醫(yī)學(xué)小兒肺炎專業(yè)知識(shí)講座專題

小兒肺炎專業(yè)知識(shí)講座目的和要求了解肺炎分類熟悉小兒肺炎的病因、病理、生理、并發(fā)癥,幾種不同病原菌肺炎特點(diǎn)。掌握小兒肺炎的臨床表現(xiàn)、體征、重癥肺炎的診斷、鑒別診斷及治療。前言

呼吸系統(tǒng)疾病占兒科疾病的首位，約占兒科門(mén)診病人的

60％以上，其中以呼吸道急性感染最為常見(jiàn)，全球每年約有350萬(wàn)5歲以下兒童死于肺炎。我國(guó)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)5歲以下兒童每年死于肺炎的約有35萬(wàn)人，占全世界肺炎死亡兒童的10％。

肺炎

(pneumonia)

肺炎是由不同病原體或其他因素引起的肺部炎癥。其共同的臨床特點(diǎn)為：發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部聞及固定的中細(xì)濕啰音。本病是兒童的常見(jiàn)病，同時(shí)也是兒童死亡病因的第一位。

分類

(1)

目前常用的有六種分類方法。1、病理分類：大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎2、病因分類：病毒性肺炎：從常見(jiàn)的有呼吸道合胞病毒細(xì)菌性肺炎：常見(jiàn)的有肺炎鏈球菌支原體肺炎：肺炎支原體引起，約占20％衣原體肺炎：沙眼衣原體，約占嬰幼兒肺炎20％真菌性肺炎：原蟲(chóng)性肺炎：非感染病因引起的肺炎:吸入、墜積、過(guò)敏。

3、病程分類：急性肺炎：病程在1個(gè)月以內(nèi)，遷延性肺炎：病程1個(gè)月－3個(gè)月為，慢性肺炎：病程超過(guò)3個(gè)月者為

4、病情分類：按病情分為輕癥和重癥。輕癥：以呼吸道癥狀為主，無(wú)全身中毒癥狀。重癥：除呼吸系統(tǒng)癥狀較重外，還累及其他系統(tǒng)并且全身中毒癥狀重。

分類(2)

5、臨床表現(xiàn)典型與否分類：

a、典型性肺炎：

包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌等細(xì)菌性肺炎

b、非典型肺炎：

包括支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、病毒性等（新型冠狀病毒屬于特殊類型）禽流感肺炎、甲型H1N1肺炎。新生兒肺炎。

6、發(fā)生肺炎的地區(qū)性分類：

a、社區(qū)獲得性肺炎

b、院內(nèi)獲得性肺炎

分類(3)

支氣管肺炎

(bronchopneumonia)

支氣管肺炎是累及支氣管壁和肺泡的炎癥,是小兒時(shí)期最常見(jiàn)的肺炎。2歲以內(nèi)兒童多發(fā)。一年四季均可發(fā)病。

病因發(fā)達(dá)國(guó)家中以病毒感染為主發(fā)展中國(guó)家則以細(xì)菌為主。肺炎鏈球菌為主。肺炎鏈球菌人支原體病毒

病理

主要是肺組織的充血、水腫、炎性浸潤(rùn)、肺泡內(nèi)充滿分泌物，呈點(diǎn)片狀的炎癥病灶。細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)炎癥為主。病毒性肺炎以間質(zhì)炎癥為主。當(dāng)支氣管、毛細(xì)支氣管炎癥時(shí)，可引起阻塞、肺不張、肺氣腫。

病理生理（見(jiàn)下圖表）

肺炎病理、生理示意圖病原體（細(xì)菌、病毒）上呼吸道炎癥

支氣管炎肺炎毒素支氣管粘膜水腫、管腔狹窄肺泡壁充血、水腫、滲出通氣障礙換氣障礙毒血癥

缺氧、CO2潴留、PaO2降低、PaCO2升高酸中毒心肌營(yíng)養(yǎng)不良肺動(dòng)脈高壓（周圍性）腸道出血微循環(huán)障礙（代謝性、肺循環(huán)阻力升高呼吸衰竭粘膜糜爛、休克呼吸性（中樞性）上皮脫落DIC或混合型）低鈉血癥中毒性腸麻痹顱內(nèi)壓升高（間質(zhì)性腦水腫）右心負(fù)荷升高腦水腫（細(xì)胞性腦水腫）心力衰竭中毒性腦病

中毒性心肌炎

臨床表現(xiàn)（1）

1、主要癥狀：發(fā)熱：多為不規(guī)則發(fā)熱，新生兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良兒可不發(fā)熱或者體溫不升?？人裕狠^頻繁，在早期表現(xiàn)為刺激性干咳，恢復(fù)期咳嗽有痰。新生兒、1－2月小嬰兒（可無(wú)咳嗽），而表現(xiàn)為口吐白沫。

氣促：多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)。

全身癥狀：精神不振，食欲減退，煩躁不安，輕度腹瀉、嘔吐。2、體征：

a、呼吸增快：

40-80次/分，可見(jiàn)鼻翼煽動(dòng)、三凹征

b、發(fā)紺：口周鼻唇溝和指趾端發(fā)紺

c、肺部羅音：早期呼吸音增粗或降低，以后可聞及固定的中、細(xì)濕羅音，病灶融合可出現(xiàn)實(shí)變體征。

臨床表現(xiàn)（2）3、重癥肺炎表現(xiàn):

除出現(xiàn)呼吸道癥狀外，還累及循環(huán)、神經(jīng)、消化系統(tǒng)而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)（3）(1)、循環(huán)系統(tǒng)

1）心肌炎：面色蒼白、多汗、心動(dòng)過(guò)速、心音低鈍，奔馬律，心電圖提示：ST段下移和T波低平或倒置。當(dāng)出現(xiàn)心率加快、呼吸加快、呼吸困難、煩躁不安、肝大，此時(shí)應(yīng)與心力衰竭相鑒別。

臨床表現(xiàn)—重癥肺炎2）心力衰竭a.呼吸突然加快，大于60次/分；b.心率增快：嬰兒大于180次/分，幼兒大于160次/分；（應(yīng)除外發(fā)熱、哭吵、缺氧所致的心率加快，體溫每升高1度，心率可增快15次/分。）c.突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼灰，指（趾）甲血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)大于3秒。d.心音低鈍，呈奔馬律，頸靜脈怒張。e.肝臟迅速增大，短時(shí)間內(nèi)增大1.5cm以上，或肝大3cm以上。f.尿少或無(wú)尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫。具備前5項(xiàng)即可診斷為肺炎合并心衰。

臨床表現(xiàn)—重癥肺炎

(2)、神經(jīng)系統(tǒng)：

中毒性腦病:a.煩躁、嗜睡、凝視。b.球結(jié)膜水腫,前囟隆起。c.昏睡、昏迷、驚厥。d.瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失。e.呼吸不規(guī)則，呼吸心跳離解(有心跳無(wú)呼吸)。f.腦膜刺激征陽(yáng)性,腦脊液檢查壓力增高,余正常。a,b提示腦水腫，伴其他1項(xiàng)以上者確診腦水腫。

臨床表現(xiàn)—重癥肺炎(3)、消化系統(tǒng)：

食欲不振，惡心，嘔吐，腹瀉，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)中毒性腸麻痹、消化道出血(4)、DIC：

可表現(xiàn)為血壓下降，四肢冰涼，脈速而弱，皮膚、粘膜及胃腸道出血。

臨床表現(xiàn)—重癥肺炎(5)、抗利尿激素異常分泌（SIADH）a.血鈉≤130mmol/L,滲透壓小于275mmol/L。b.腎排鈉增加大于20mmol/L。c.臨床上無(wú)血容量不足,皮膚彈性正常。d.尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度。e.腎功能正常。f.腎上腺皮質(zhì)功能正常。g.ADH增高。

臨床表現(xiàn)—重癥肺炎并發(fā)癥

肺炎在治療過(guò)程中出現(xiàn)呼吸困難癥狀突然加重，體溫持續(xù)不退或退而復(fù)升，全身中毒情況加重，應(yīng)想到并發(fā)癥（如：肺大皰、膿氣胸、膿胸）的可能。常見(jiàn)于金黃色葡萄球菌,革蘭氏陰性桿菌感染.

1、外周血檢查白細(xì)胞檢查：

細(xì)菌性肺炎的白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多增高，核左移、中毒顆粒。病毒感染時(shí)白細(xì)胞正?；蚱?，并見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞。C反應(yīng)蛋白（CRP）

細(xì)菌感染時(shí)，濃度升高大于10，有診斷意義。輔助檢查（1）

輔助檢查（2）

2、病原學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)和涂片：氣管吸取物、肺泡灌洗液、胸水、膿液、血液等，同時(shí)做敏感試驗(yàn)。

病毒學(xué)檢查：

a病毒分離和血清學(xué)試驗(yàn)：

只能做回顧性診斷，不能早期診斷。

b快速診斷：各種特異性抗體、抗原的檢測(cè)可早期快速地得到相應(yīng)的致病的抗原及抗體，對(duì)早期診斷價(jià)值大。

其他病原菌檢查：

a、肺炎支原體：冷凝集試驗(yàn)≥1：64有診斷價(jià)值；

MP分離培養(yǎng)；MP-IgG、IgM的檢測(cè)對(duì)診斷有診斷價(jià)值。

b、衣原體：CT、CP的抗體檢測(cè)。

3、X線檢查：早期肺紋理增粗，繼而出現(xiàn)小片狀陰影，以雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈區(qū)為多，可融合成大片,可伴肺不張和肺氣腫,可見(jiàn)膿氣胸,肺大皰。

輔助檢查（3）正常胸片支氣管肺炎大葉性肺炎正常胸片間質(zhì)性肺炎正常胸片膿氣胸正常胸片肺膿腫正常胸片肺膿腫示意圖膿胸示意圖膿氣胸示意圖肺大皰示意圖

分三步：1、判斷是否肺炎：臨床典型的表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難，肺部聽(tīng)診有較固定的中細(xì)濕啰音或X線有肺炎改變即可作出診斷。但新生兒、小嬰兒肺炎僅表現(xiàn)為氣促、發(fā)紺、鼻扇、三凹征、口吐泡沫嗆奶，可無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽，肺部濕啰音不明顯。2、判斷病情輕重：除呼吸系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)受累，或有無(wú)并發(fā)癥。3、病原學(xué)檢查：作病原學(xué)的檢查，以便指導(dǎo)治療。診斷

鑒別診斷（1）

1、急性支氣管炎：可聞及痰鳴音和或不固定的干鳴音、粗中濕啰音，當(dāng)難與肺炎相鑒別時(shí)，按肺炎治療。

2、支氣管異物：可根據(jù)異物吸入史、突發(fā)性嗆咳，見(jiàn)吸入性凹陷，胸片見(jiàn)有肺氣腫或肺不張作出鑒別

鑒別診斷（2）

3、支氣管哮喘：過(guò)敏體質(zhì)，陣發(fā)性咳喘、雙肺滿布哮鳴音，咳嗽變異性哮喘，(表現(xiàn)為持續(xù)性的咳嗽,無(wú)明顯喘息發(fā)作，舒張實(shí)驗(yàn)有效。)4、肺結(jié)核：肺部啰音常不明顯，可根據(jù)結(jié)合接觸史、結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核中毒癥狀，血清結(jié)核抗體（大于100），X線胸片加以鑒別，病灶為上肺。

治療（1）

原則：

積極控制感染，改善通氣功能，對(duì)癥治療，防治并發(fā)癥等綜合性治療措施。

1、一般治療及護(hù)理：

空氣流通，呼吸道暢通，變換體位拍背，飲食以清淡應(yīng)少量多餐，靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，糾正水鹽電解質(zhì)紊亂。防止交叉感染。

2、抗感染治療（1）抗生素治療：

a、使用原則：

在用藥前作培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)；選用在肺組織中濃度較高的藥物；重者患兒宜靜脈聯(lián)合用藥。早期用藥,聯(lián)合用藥,足量,足療程。b、用藥時(shí)間：

用藥至體溫正常后的5-7天，癥狀體征、基本消失后3天，支原體至少用藥2-3周，葡萄球菌用至體溫正常后2-3周，總療程6周。

治療（2）

c、應(yīng)按不同病原體而選擇用藥：肺炎鏈球菌

首選青霉素或者阿莫西林，過(guò)敏者選用紅霉素；

金葡菌

首選苯唑青霉素或氯唑青霉素，耐藥者選用萬(wàn)古或聯(lián)用利福平；

流感嗜血桿菌：

首選阿莫西林加克拉維酸鉀（或舒巴坦）；

大腸桿菌和肺炎桿菌：

首選頭孢曲松或頭孢噻肟；

支原體和衣原體

首選大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、羅紅及阿奇霉素?？ㄋ?/p>

首選，阿莫西林加克拉維酸

治療（2）

（2）、抗病毒治療

利巴韋林（病毒唑）：

10～15mg/kg/日。

a-干擾素：

50-100萬(wàn)u/日肌注或霧化吸入，療程5-7天.

治療（3）

3、對(duì)癥治療：（1）、氧療：鼻前庭給氧，濃度約40%；面罩吸氧為50－60%。

（2）、氣道管理：

保持呼吸道通暢，祛痰劑、霧化吸入、支氣管解痙劑的應(yīng)用呼衰時(shí)氣管插管，機(jī)械通氣。

治療（4）

（3）、腹脹的治療：（1）如為低鉀所致者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀（2）如系中毒性腸麻痹：禁食減壓近年來(lái)主張用酚妥拉明，次，

加入糖水20－30ml中滴入。（4）、其它：降溫、鎮(zhèn)靜。

治療（5）

4、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：

用藥指針：全身中毒癥狀明顯；嚴(yán)重的喘憋或呼吸衰竭；出現(xiàn)中毒性腦病或腦水腫；合并感染性休克；胸膜有滲出。

地塞米松/日,療程3-5天。

治療（6）

5.并存癥及并發(fā)癥的治療：

(1)、心力衰竭的治療原則

―――鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿及血管活性藥物。

1).一般治療：

a臥床休息：半臥位，吸氧適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；

b飲食：宜清淡易消化。水腫和呼吸困難者應(yīng)限制鈉的攝入，控制在0.5－1.0g以內(nèi)。

治療（7）

2）洋地黃類藥物的應(yīng)用：能增強(qiáng)心肌的收縮力，減慢心率，增加心搏出量，改善體、肺循環(huán)?；挤窝装樾乃ザ酁榧毙猿溲孕乃?，故選用快速洋地黃化的藥物。毛花苷丙（西地蘭）其洋地黃化總量為：小于2歲：0.03－0.04mg/kg，大于2歲0.02－0.03mg/kg，首次給總量的1/2，余下量分2次，每隔4－6小時(shí)給藥1次，多在8－12小時(shí)內(nèi)達(dá)到洋地黃化。洋地黃應(yīng)注意其副作用。

3）利尿劑的應(yīng)用：利尿劑為心衰治療的一項(xiàng)重要措施。常用速尿（呋噻米）1mg/kg.次。

治療（8）

4）其他藥物的應(yīng)用（血管活性藥物）：

a多巴胺：

伴有血壓降低時(shí)可用，以5－10μg/kg/

min的滴速，可直接興奮心臟β受體，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量，血壓升高。

b酚妥拉明:

為α受體阻滯劑，擴(kuò)張血管藥，減輕心臟后負(fù)荷，劑量為0.5－1mg/kg/次，以糖水稀釋后靜滴。最大量小于10mg/次.

治療（9）

(2).中毒性腦病、腦水腫、顱內(nèi)高壓治療：

原則――――脫水、改善通氣、擴(kuò)血管、止痙、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù).1).脫水療法:甘露醇0.25-0.5—1.0g/kg/次,q6h2).改善通氣

3).擴(kuò)血管藥物:a.酚妥拉明次,q2-6hb.654-2,1-2mg/kg/次,q2-4h4).止痙:地西泮(安定次,q1-2h5).糖皮質(zhì)激素:地塞米松,0.25mg/kg/次,q6h,2-3天減量停藥.6).促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)藥物:ATP、胞二磷膽堿、維生素B1、B6

治療（10）

(3).SIADH（抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征

）的治療

原則