外購(gòu)藥理賠申請(qǐng)書添

外購(gòu)藥理賠申請(qǐng)書添甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________一、a.本合同旨在明確甲方與乙方之間關(guān)于外購(gòu)藥理賠事宜的雙方權(quán)利和義務(wù)。b.雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，達(dá)成如下協(xié)議。c.本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。二、理賠范圍a.乙方因疾病需要外購(gòu)藥品，且符合國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的，可向甲方申請(qǐng)理賠。①國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的藥品；②國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄外的藥品；③乙方所在地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他藥品。c.乙方需提供相關(guān)證明材料，包括但不限于：①醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明；②藥品購(gòu)；③醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷憑證。三、理賠流程a.乙方在購(gòu)買藥品后，將相關(guān)證明材料提交給甲方。b.甲方在收到乙方提交的證明材料后，進(jìn)行審核。c.審核通過后，甲方將按照國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，將理賠款項(xiàng)支付給乙方。d.甲方在支付理賠款項(xiàng)后，將相關(guān)憑證寄送給乙方。四、保密條款a.雙方對(duì)本合同內(nèi)容以及履行過程中所知悉的對(duì)方商業(yè)秘密負(fù)有保密義務(wù)。b.未經(jīng)對(duì)方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本合同內(nèi)容或?qū)Ψ缴虡I(yè)秘密。c.本保密條款在本合同有效期內(nèi)及合同終止后三年內(nèi)均有效。五、違約責(zé)任a.甲方在收到乙方提交的證明材料后，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)審核完畢，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。b.乙方提供的證明材料存在虛假、偽造等情況，甲方有權(quán)拒絕理賠，并追究乙方相應(yīng)責(zé)任。c.任何一方違反本合同約定，給對(duì)方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決a.雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他a.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。b.本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。甲方代表簽字：______乙方代表簽字：______簽訂