等級(jí)評(píng)審基礎(chǔ)知識(shí)

等級(jí)評(píng)審基礎(chǔ)知識(shí)

一、醫(yī)院評(píng)審的概念:醫(yī)院評(píng)審是指醫(yī)院按照江西省醫(yī)院評(píng)

審辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展自

我評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生部門(mén)對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的

任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過(guò)程。包括周期性

評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查。

二、目的和意義：

醫(yī)院層面:提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實(shí)力；病

人層面:保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人

權(quán)益；

醫(yī)務(wù)人員層面:搭建技術(shù)平臺(tái)、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員

素質(zhì)。

三、評(píng)審要求:全員參與、全程落實(shí)、全面提升。

四、評(píng)審方法：包括書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)

評(píng)價(jià)（包括追蹤檢查法、人員訪談、明察暗訪、文檔審查、數(shù)

據(jù)分析）社會(huì)評(píng)價(jià)共四個(gè)方面。以現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)為主。

（一）現(xiàn)場(chǎng)檢查全面關(guān)注:人（人員：資質(zhì)、執(zhí)業(yè)、培訓(xùn)證、

上崗證、崗位能力）機(jī)（設(shè)備:論證、準(zhǔn)入、分類、建檔、編碼、

檢測(cè)、維修）料（物資:供應(yīng)商的資質(zhì)、經(jīng)營(yíng)范圍、產(chǎn)品的合格

證書(shū)、有效期、入庫(kù)、出庫(kù)的手續(xù)、流程管理）法

（法規(guī):管理的制度、崗位職責(zé)“可操作性、更新、知曉”、工作

記錄）環(huán)（環(huán)境:設(shè)施布局、危險(xiǎn)物的標(biāo)示、物品擺放是否合理、

環(huán)境是否清潔、安全；測(cè)（檢測(cè)）等五個(gè)方面。

（二）醫(yī)院評(píng)審的追蹤評(píng)價(jià)方法包括個(gè)體追蹤和系統(tǒng)追蹤：

其重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”強(qiáng)調(diào)患者安

全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。：1)“個(gè)案追蹤”體現(xiàn)“以病人為

中心”的理念；2)“系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想。

五、評(píng)審原則和方針:堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、

公平公正、透明公開(kāi)的原則和以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、

重在內(nèi)涵的方針。

六、評(píng)審主題:質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理和績(jī)效。

七、評(píng)審理念：以“病人為中心”的理念。

八《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版》:共闔3

節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)，第一至六章共67節(jié)342條

636款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)，并作為對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)

院實(shí)地評(píng)審。第七章日從統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)共6節(jié)36條，包括醫(yī)院運(yùn)

行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)多類指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的日常

運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與評(píng)審后的追蹤。

(-)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則各章節(jié)主要內(nèi)容

章節(jié)項(xiàng)目主要內(nèi)容

--醫(yī)院的醫(yī)院的設(shè)置；內(nèi)部管理機(jī)制；指令性任務(wù)；

公益性應(yīng)急管理；臨床教學(xué)；醫(yī)學(xué)科研

預(yù)約診療；門(mén)診流程管理；急診綠色通

醫(yī)院

~~[道；住院、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院流程；基本醫(yī)療保障；

服務(wù)

患者權(quán)益；投訴管理；就診環(huán)境

查對(duì)與身份識(shí)別；特殊情況下有效溝通；手

患者術(shù)核查；手衛(wèi)生；安全用藥；危急值報(bào)告；

安全防跌床墜床；防止壓瘡；妥善處理不

良事件；患者參與安全管理

—2—

管理組織；質(zhì)量安全改進(jìn)；診療技術(shù)；臨

醫(yī)療質(zhì)床路徑；住院診療；手術(shù)；麻醉；急診；重

量和醫(yī)癥醫(yī)學(xué)；感染性疾病；中醫(yī)；康復(fù)；疼痛；

四

療安全精神；藥事；檢驗(yàn)；病理；影像；輸血；

管理感染管理；介入；血液凈化；營(yíng)養(yǎng)；

醫(yī)用氧艙；放療；其他特殊診療；病歷。

護(hù)理組織體系；人力資源；護(hù)理質(zhì)量；護(hù)理安

五

管理全；特殊護(hù)理

醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)；醫(yī)療設(shè)備；功能任務(wù)；人力資

六

管理源；財(cái)務(wù)；后勤；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

日常統(tǒng)

住院病人；單病種；重癥醫(yī)學(xué)；合理應(yīng)用

.七計(jì)學(xué)評(píng)

抗菌藥物；醫(yī)院感染控制

價(jià)

（二）細(xì)則的項(xiàng)目分類:基本標(biāo)準(zhǔn)、核心條款和可選項(xiàng)目。

其中核心條款共48條，核心條款是指為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與

患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)

條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益

的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。

（三）評(píng)審表述方式：1、評(píng)審采用ABCDE五大表述方

式:A——優(yōu)秀；B——良好；C——合格；D——不合格；E——不

適用。評(píng)審結(jié)果判定原則：要達(dá)到“B—良好”檔者，必須符合

“C—合格”檔的要求、要達(dá)到“A—優(yōu)秀”檔者，必須符合

“B—良好”檔的要求。

2、評(píng)審條款的性質(zhì)結(jié)果：評(píng)分說(shuō)明的制定遵循PDCA循環(huán)

原理，Pg|Jplan（計(jì)劃）D即do（實(shí)施）C即check（監(jiān)管檢查）

A艮Paction（改進(jìn)、成效）

13一

A級(jí)B級(jí)C級(jí)I）級(jí)E級(jí)

結(jié)果

優(yōu)秀良好合格不合格

有持續(xù)4有機(jī)制且僅有制度或

有監(jiān)測(cè)

進(jìn)，成效能有效執(zhí)規(guī)章，未執(zhí)不適用條

程度有結(jié)果

良好行行款

描述

僅P或

PDCAPDCPD

（四）評(píng)審達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn):

項(xiàng)目第一章到第八早核心條款

類別基本標(biāo)準(zhǔn)（共48條）

C級(jí)