T-GDNAS 051-2024 急性Stanford A 型主動脈夾層患者圍手術(shù)期護(hù)理

CCSC05急性StanfordA型主動脈夾層患者圍手術(shù)期護(hù)理PerioperativenursingofpatientswithacuteStanfordtypeAaorticdissection2024-07-24發(fā)布廣東省護(hù)理學(xué)會發(fā)布IT/GDNAS051－2024前言 12規(guī)范性使用文件 13術(shù)語和定義 13.1主動脈夾層 13.2急性StanfordA型主動脈夾層 14縮略語 15基本要求 26監(jiān)測評估 27術(shù)前護(hù)理 27.1病情監(jiān)測 27.2鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理 27.3排便護(hù)理及環(huán)境管理 27.4手術(shù)前準(zhǔn)備 27.5安全轉(zhuǎn)運(yùn) 28術(shù)中護(hù)理 28.1手術(shù)前評估 38.2物品準(zhǔn)備 38.3護(hù)理配合 38.4深低溫停循環(huán)溫度管理 39術(shù)后護(hù)理 39.1病情監(jiān)測 39.2并發(fā)癥觀察與預(yù)防 39.3出院指導(dǎo) 4附錄A（資料性）ASTAAD的危險(xiǎn)識別評分 5附錄B（資料性）ASTAAD心臟并發(fā)癥及其他臟器灌注不良表現(xiàn) 6參考文獻(xiàn) 7T/GDNAS051－2024本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由廣東省護(hù)理學(xué)會提出并歸口。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：廣東省護(hù)理學(xué)會心外科護(hù)理專業(yè)委員會、廣東省人民醫(yī)院、廣州市衛(wèi)生健康發(fā)展和服務(wù)管理中心（廣州市保健中心）、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：程云清、申鐵梅、林麗霞、楊圓圓、凌云、陳曉霞、宋亞敏、宋海娟、梁愛瓊、邵艷紅、林少燕、張尹紅、蔡惜玲、張麗隨、劉艷紅、王迎、李文慧、肇義娜、林環(huán)、李淑妮、徐曉鳳、章笑天、吳展華。1T/GDNAS051－2024急性StanfordA型主動脈夾層患者圍手術(shù)期護(hù)理本文件規(guī)定了急性StanfordA型主動脈夾層患者圍手術(shù)期護(hù)理的基本要求，監(jiān)測評估，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理及出院指導(dǎo)。本文件適用于開展急性StanfordA型主動脈夾層圍手術(shù)期護(hù)理工作的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。T/GDNAS33—2023先天性心臟病圍手術(shù)期肺高壓危象的預(yù)防和護(hù)理T/CNAS23—2023成人機(jī)械通氣患者俯臥位護(hù)理T/CNAS29—2023術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1主動脈夾層aorticdissection指血管內(nèi)膜破裂，血液從內(nèi)膜破口進(jìn)入到中膜，迫使內(nèi)膜與中膜之間由于壓力而分離形成內(nèi)膜活瓣，內(nèi)膜活瓣沿著主動脈管腔順行或逆行迅速發(fā)展，把真性管腔與假性管腔分開的疾病。1970年Daily根據(jù)夾層累及范圍提出了Stanford分型。StanfordA型：原發(fā)破口位于升主動脈或者主動脈弓，夾層累及升主動脈，甚或主動脈弓、降主動脈者；StanfordB型：原發(fā)破口位于左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)，夾層僅累及胸降主動脈及其遠(yuǎn)端者。3.2急性StanfordA型主動脈夾層acuteStanfordtypeAaorticdissection發(fā)病時(shí)間≤14天的StanfordA型主動脈夾層。4縮略語下列縮略語適用于本文件。ASTAAD：急性StanfordA型主動脈夾層（AcuteStanfordtypeAaorticdissection）。2T/GDNAS051－2024CTA：全主動脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（Computedtomographyangiography）。5基本要求5.1應(yīng)對ASTAAD高?；颊哌M(jìn)行監(jiān)測評估，采取針對性的護(hù)理措施。5.2應(yīng)對患者和/或家屬進(jìn)行健康教育，鼓勵(lì)其主動參與患者安全管理。6監(jiān)測評估6.1應(yīng)及時(shí)評估ASTAAD的高危病史、癥狀及體征（見附錄A），及時(shí)識別高?；颊摺?.2應(yīng)對ASTAAD患者立即進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測。7術(shù)前護(hù)理7.1病情監(jiān)測7.1.1應(yīng)控制患者的心率和血壓，心率宜控制至60～80次/min，收縮壓宜控制至100～120mmHg。7.1.2應(yīng)嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、四肢肌力、認(rèn)知能力、精神狀態(tài)和疼痛情況，發(fā)現(xiàn)異常情況立即報(bào)告醫(yī)生。7.1.3應(yīng)及時(shí)識別ASTAAD心臟并發(fā)癥及其他臟器灌注不良表現(xiàn)（見附錄B）。7.1.4應(yīng)給予患者及家屬心理支持。7.2鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜護(hù)理7.2.1應(yīng)制定個(gè)性化鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目標(biāo)，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。7.2.2呼吸機(jī)輔助通氣的危重患者可在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑使用肌松藥。7.2.3應(yīng)動態(tài)評估患者病情、意識狀態(tài)、疼痛反應(yīng)。7.3排便護(hù)理及環(huán)境管理7.3.1應(yīng)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，確?；颊叽蟊阃〞?，囑患者勿用力大便。7.3.2應(yīng)保持病房環(huán)境安靜，條件允許時(shí)為患者安排單間病房，囑患者絕對臥床休息，動作宜緩慢。7.4手術(shù)前準(zhǔn)備7.4.1應(yīng)做好術(shù)前備皮，備皮范圍從頸部到腳踝之間。7.4.2應(yīng)遵醫(yī)囑完成血栓彈力圖檢查。7.5安全轉(zhuǎn)運(yùn)7.5.1應(yīng)評估患者生命體征是否穩(wěn)定，是否存在躁動、譫妄癥狀。7.5.2應(yīng)備好急救箱、監(jiān)護(hù)設(shè)備、供氧設(shè)備，提前告知接收科室患者病情，做好用物準(zhǔn)備。7.5.3應(yīng)密切監(jiān)測生命體征、動態(tài)觀察病情變化、確保管路安全、保證儀器正常運(yùn)行，開通綠色搶救通道，力爭在最短時(shí)間內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)。8術(shù)中護(hù)理3T/GDNAS051－20248.1手術(shù)前評估8.1.1應(yīng)評估患者意識狀態(tài)、生命體征、有無低氧癥狀。8.1.2應(yīng)評估患者配合程度、四肢活動情況、受壓部位皮膚狀況。8.2物品準(zhǔn)備8.2.1應(yīng)備齊心臟手術(shù)常規(guī)儀器設(shè)備，外加近紅外光譜腦血氧儀。8.2.2應(yīng)準(zhǔn)備成人心臟手術(shù)器械包、主動脈置換手術(shù)附加包。8.2.3宜準(zhǔn)備聚丙烯縫線、四分支人工血管、術(shù)中支架系統(tǒng)、冰袋及止血用品。8.3護(hù)理配合8.3.1宜使用滾動式過床器協(xié)助患者過床。8.3.2應(yīng)保證血管活性藥物靜脈通路通暢，監(jiān)測上、下肢有創(chuàng)動脈壓和心率變化。8.3.3宜在受壓部位放置減壓墊，術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防措施參照T/CNAS29—2023執(zhí)行。8.3.4宜使用血液回收裝置，備好血制品及止血藥品。8.4深低溫停循環(huán)溫度管理8.4.1應(yīng)在建立體外循環(huán)后，啟動變溫水箱開始降溫（降溫速率為0.5℃/min），宜在心臟表面覆蓋無菌冰屑。8.4.2應(yīng)使用近紅外光譜腦血氧儀實(shí)時(shí)監(jiān)測患者腦組織的氧合狀況，并根據(jù)其變化實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)體溫、血液灌注流量、血液酸堿度（pH）、血液氧分壓和二氧化碳分壓等。8.4.3停循環(huán)期間，應(yīng)在患者頭部放置冰袋，耳部用棉墊隔開。8.4.4恢復(fù)循環(huán)后，復(fù)溫期間，應(yīng)啟動變溫水箱開始復(fù)溫（復(fù)溫速率＜0.5℃/min），啟動充氣式保溫毯，設(shè)置溫度應(yīng)與患者直腸溫度差≤10℃,手術(shù)間室溫調(diào)至23～25℃。8.4.5應(yīng)在患者直腸溫度達(dá)35℃時(shí)，取下冰袋，觀察耳部及額部皮膚情況。9術(shù)后護(hù)理9.1病情監(jiān)測9.1.1應(yīng)持續(xù)監(jiān)測心電圖變化、經(jīng)皮血氧飽和度、有創(chuàng)動脈血壓，收縮壓控制至100～120mmHg。9.1.2宜遵醫(yī)囑術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每2～4小時(shí)、次日開始視病情每4小時(shí)檢測血?dú)夥治觥?.1.3應(yīng)檢查患者神志，瞳孔大小及對光反射，術(shù)后清醒時(shí)長和四肢活動情況。9.1.4應(yīng)在術(shù)后早期連續(xù)測量膀胱溫度、直腸溫度等體核溫度或體表溫度。9.1.5應(yīng)評估ASTAAD合并冠心病或冠狀動脈損傷患者臨床癥狀、心電圖變化、檢驗(yàn)指標(biāo)等。9.2并發(fā)癥觀察與預(yù)防9.2.1吻合口出血及胸部傷口的護(hù)理9.2.1.1宜對患者的出血和輸血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。9.2.1.2應(yīng)嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，突發(fā)大量出血(＞300ml/h)或出血＞200ml/h且持續(xù)時(shí)間>3h時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生。9.2.1.3應(yīng)每班評估手術(shù)部位傷口敷料，滲血滲液時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4T/GDNAS051－20249.2.1.4應(yīng)避免做牽拉傷口的動作，指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)雙臂交叉于胸前緊抱胸部傷口。9.2.1.5應(yīng)指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑使用胸帶加壓固定。9.2.2肺部并發(fā)癥的護(hù)理9.2.2.1應(yīng)評估患者咳痰的頻率，痰液的性質(zhì)、顏色、量及血氧飽和度，必要時(shí)遵醫(yī)囑予俯臥位通氣，使用方法參照T/CNAS23—2023執(zhí)行。9.2.2.2應(yīng)遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥物。9.2.2.3應(yīng)盡早進(jìn)行肺功能康復(fù)，協(xié)助患者有效咳嗽、排痰和深呼吸，盡早下床活動以及抬高床頭(>9.2.3神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理9.2.3.1應(yīng)做好患者意識、瞳孔、肢體活動等神經(jīng)系統(tǒng)評估。9.2.3.2應(yīng)根據(jù)具體情況采取鎮(zhèn)靜、脫水、應(yīng)用激素、降低顱內(nèi)壓等措施。9.2.3.3宜使用Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）、CAM-ICU量表評估譫妄風(fēng)險(xiǎn)。9.2.3.4宜按醫(yī)囑使用抗精神病藥物，如有必要應(yīng)在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用。9.2.4腎功能不全的護(hù)理9.2.4.1應(yīng)記錄尿量，觀察皮膚水腫、尿素氮和血清肌酐指標(biāo)的變化。9.2.4.2應(yīng)在腎功能不全時(shí)限制入量，控制鈉、鉀的攝入，減少血制品使用。9.2.4.3應(yīng)避免使用腎毒性藥物。9.2.4.4應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性腎功能不全，盡早血透治療，定時(shí)監(jiān)測腎功能指標(biāo)、全血常規(guī)。9.2.5腸道并發(fā)癥的護(hù)理9.2.5.1應(yīng)每班聽診腸鳴音，觀察患者飲食、肛門排氣、排便情況，是否有腹痛，必要時(shí)測量腹圍。9.2.5.2應(yīng)在出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定、嘔血或黑便時(shí)，予胃腸減壓、禁食、遵醫(yī)囑用藥。9.2.6乳糜胸的護(hù)理9.2.6.1應(yīng)根據(jù)患者胸液的顏色呈現(xiàn)淡紅、淡黃或乳白色時(shí)，留取胸液送檢行乳糜試驗(yàn)。9.2.6.2應(yīng)遵醫(yī)囑指導(dǎo)乳糜試驗(yàn)陽性患者進(jìn)行低脂或戒脂飲食，必要時(shí)禁食。9.3出院指導(dǎo)9.3.1應(yīng)向患者及家屬說明控制血壓、心率的重要性和控制范圍，教會患者/家屬測量血壓、心率。9.3.2應(yīng)向患者及家屬說明藥物的作用和副作用，服用抗凝藥物或抗血小板藥物，警惕出血或者血栓風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)隨診。9.3.3應(yīng)向患者及家屬說明出院后第1、3、6、12個(gè)月及之后每年進(jìn)行影像學(xué)隨訪（如CTA、核磁共振成像等）的重要性。5T/GDNAS051－2024（資料性附錄）ASTAAD的危險(xiǎn)識別評分表A.1ASTAAD的危險(xiǎn)識別評分），6T/GDNAS051－2024（資料性附錄）ASTAAD心臟并發(fā)癥及其他臟器灌注不良表現(xiàn)表B.1ASTAAD心臟并發(fā)癥及其他臟器灌注不良表現(xiàn)1.夾層累及無名動脈或左頸總動脈可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)征，如胸痛、胸悶和呼吸困難，心電圖ST段抬高和T波3.夾層假腔滲漏或夾層破入心包可引起心包積液或心包4.夾層累及下肢動脈時(shí)可出現(xiàn)急性下肢缺血癥狀，如疼7T/GDNAS051－2024參考文獻(xiàn)[1]中國醫(yī)師協(xié)會心臟重癥專業(yè)委員會,中國醫(yī)藥教育協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,中國研究型醫(yī)院學(xué)會神經(jīng)再生與修復(fù)專業(yè)委員會心臟重癥腦保護(hù)學(xué)組,等.心臟重癥圍手術(shù)期腦損傷中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2023,48(5):489-500.[2]北京營養(yǎng)師協(xié)會,海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會老年病學(xué)專業(yè)委員會,李響,等.中國高齡患者心臟圍術(shù)期營養(yǎng)評估專家共識[J].中華老年心腦血管病雜志,2023,25(4):361-367.[3]IsselbacherEM,PreventzaO,BlackJH,etal.2022ACC/AHAGuidelinefortheDiagnosisandManagementofAorticDisease:AReportoftheAmericanHeartAssociation/AmericanCollegeofCardiologyJointCommitteeonClinicalPracticeGuidelines[J].Circulation,2022,146(24):e334-e482.[4]羅桂榮,羅前穎,何銀連,等.A型主動脈夾層術(shù)后病人早期運(yùn)動鍛煉的研究進(jìn)展[J].循證護(hù)理,2022,8(20):2749-2752.[5]中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科分會大血管外科專業(yè)委員會.急性主動脈綜合征診斷與治療規(guī)范中國專家共識(2021版)[J].中華胸心血管外科雜志,2021,37(5):13.[6]陳凌,楊滿清,林麗霞.心血管疾病臨床護(hù)理[M].廣東科技出版社，2021.[7]周荃,黃素芳.主動脈夾層病人便秘影響因素及護(hù)理措施研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2020,34(10):5.[8]趙鄭,李哲,王華玲.血栓彈力圖檢查對外科手術(shù)患者凝血監(jiān)測及出血量預(yù)測的價(jià)值[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2020,38(5):987-990.[9]楊青.術(shù)后早期康復(fù)方案在心臟外科手術(shù)老年患者中的應(yīng)用研究[D].上海交通大學(xué),2020.[10]郭艷慧.心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期口服營養(yǎng)補(bǔ)充與臨床結(jié)局的關(guān)系[D].河北醫(yī)科大學(xué),2019.[11]中國心臟重癥連續(xù)性腎臟替代治療專家共識工作組.心臟外科圍手術(shù)期連續(xù)性腎臟替代治療專家共識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2019,99(5