城市三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審管理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范實(shí)施方案V3

皿理規(guī)范

城市三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審管理

標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范實(shí)施方案

文件編號(hào)202XQK011/BT-ZTA-QK011

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目錄

城市三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審管理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范實(shí)施方案.........................................1

第一章醫(yī)院公益..................................................................4

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求.....4

二、科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制..........................................4

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)......................5

四、應(yīng)急管理................................................................6

五、臨床醫(yī)學(xué)教育與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育..............................................7

六、科研及其成果............................................................8

第二章醫(yī)院服務(wù)..................................................................9

一、預(yù)約診療服務(wù)............................................................9

二、門(mén)診流程管理............................................................9

三、急診綠色通道管理.......................................................10

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理...........................................10

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理...................................................11

六、維護(hù)患兒的合法權(quán)益.....................................................12

七、加強(qiáng)投訴管理...........................................................12

八、就診環(huán)境管理...........................................................13

第三章患兒安全.................................................................14

一、確立查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患兒身份.........................................14

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟.......................14

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患兒、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤.............15

四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求........................15

五、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全.......................................16

六、建立臨床“危急值”報(bào)告制度.............................................16

七、防范與減少患兒跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息等意外事件發(fā)生...........16

八、防范與減少患兒壓瘡發(fā)生.................................................17

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件...........................................17

十、鼓勵(lì)患兒監(jiān)護(hù)人或近親參與醫(yī)療安全.......................................17

第四章醫(yī)療質(zhì)量管理.............................................................19

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織.......................................................19

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn).................................................20

三、醫(yī)療技術(shù)管理...........................................................20

四、臨床路徑、單病種管理與持續(xù)改進(jìn).........................................21

五、新生兒科診療管理與持續(xù)改進(jìn).............................................23

六、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn).....................................23

七、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn).................................................25

八、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn).................................................26

九、麻醉治療管理與持續(xù)改進(jìn).................................................27

十、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn).................................................28

十一、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn).............................................29

十二、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)...................................................30

十三、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)...............................................31

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn).........................................31

十五、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)...........................................33

十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)...................................................34

十七、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)...........................................35

十八、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)...............................................35

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)...............................................37

二十、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)...........................................38

二十一、臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn).........................................39

二十二、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn).........................................40

二十三、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）....................................41

二十四、小兒門(mén)診輸液質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)....................................42

二十五、霧化治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn).........................................43

二十六、兒童保健管理與持續(xù)改進(jìn).............................................44

二十七、其他特殊診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)....................................45

二十八、病歷（案）質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)......................................46

第五章護(hù)理管理.................................................................48

一、確立護(hù)理管理組織體系...................................................48

二、護(hù)理人力資源管理.......................................................48

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn).................................................49

四、護(hù)理安全管理...........................................................50

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè).............................................51

第六章醫(yī)院管理.................................................................53

一、依法執(zhí)業(yè)...............................................................53

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制............................53

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃.................54

四、人力資源管理...........................................................55

五、信息與圖書(shū)管理.........................................................55

六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理.........................................................56

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理...........................................................58

八、后勤保障管理...........................................................58

九、醫(yī)學(xué)裝備管理...........................................................59

十、院務(wù)公開(kāi)管理...........................................................61

十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià).........................................................61

第七章日常統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo).........................................................62

-、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)...................................................62

二、住院患兒醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo).............................................64

三、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo).....................................................67

四、重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)...................................................75

五、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（試行）...............................................76

六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（試行）.......................................76

第一章醫(yī)院公益

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)

構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。

（二）臨床科室一、二級(jí)診療科目/專(zhuān)業(yè)設(shè)置齊全、人

員梯隊(duì)與診療技術(shù)項(xiàng)目符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

（三）兒科重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)診療技術(shù)水平在本省或全國(guó)兒科專(zhuān)

業(yè)領(lǐng)域?qū)W科優(yōu)勢(shì)明顯；診療工作量與質(zhì)量處于本省或全國(guó)前

列；重癥病人占總病人的比例處于本省或全國(guó)前列。

（四）醫(yī)院有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）兒科

專(zhuān)業(yè)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置

能力，可提供急危重癥診療服務(wù)（24小時(shí)/每天-7天/每周

-365天/每年），并能接受外轄區(qū)轉(zhuǎn)入患兒服務(wù)。

（五）醫(yī)技科室服務(wù)能滿(mǎn)足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、

人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)；重

點(diǎn)科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）前

列。

二、科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制

（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益

放在第一位。

（二）按照規(guī)范開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制

度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。

（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控

制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。

（四）以縮短平均住院日為切入點(diǎn)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)

與流程，縮短患兒診療等候時(shí)間。

（五）按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本

藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師

處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用。

（六）控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令

性任務(wù)

（一）將對(duì)口支援縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生

服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施

方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。

（二）承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性

任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

（三）根據(jù)《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)

急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、

預(yù)防等任務(wù)。

（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接

的工作流程。

（五）開(kāi)展健康教育、健康咨詢(xún)等多種形式的公益性社

會(huì)活動(dòng)。

（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)

診制度及相關(guān)服務(wù)流程。

（七）根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，完成醫(yī)院

基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等

相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

四、應(yīng)急管理

（一）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府與衛(wèi)生

行政部門(mén)制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的

緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)

任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。

（三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)

院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案。

（四）開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)

急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。

（六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

五、臨床醫(yī)學(xué)教育與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后

教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育要求，并能發(fā)揮作用。

（二）承擔(dān)本科以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)任務(wù)。

（三）承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培

訓(xùn)任務(wù)。

（四）開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。

（五）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平,

推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。

六、科研及其成果

（一）有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并

提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

（二）承擔(dān)各級(jí)各類(lèi)科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開(kāi)展

臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。

（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并

取得成效。

（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范

（GCP）要求開(kāi)展臨床試驗(yàn)。

第二章醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)

（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療服務(wù)，對(duì)門(mén)診和出院復(fù)

診患兒實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提

高患兒預(yù)約就診比例。

（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

二、門(mén)診流程管理

（一）優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)，完善門(mén)診管理制度，落實(shí)便

民措施，減少就醫(yī)等待，改善患兒就醫(yī)體驗(yàn)。有急危重癥患

兒優(yōu)先處置的制度與程序。

（二）公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)

務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)提前告知患兒監(jiān)護(hù)人或近親。提供咨

詢(xún)服務(wù)，幫助患兒有效就診。

（三）有改善門(mén)診服務(wù)、方便患兒就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分

配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。

（四）根據(jù)門(mén)診就診患兒流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門(mén)診

和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

（五）對(duì)疑難患兒有開(kāi)展多學(xué)科綜合門(mén)診的制度與流程。

三、急診綠色通道管理

（一）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、勝

任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診

科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建

立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患兒，

有效分流非急危重癥患兒。

（四）實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通

道”，建立兒童急性創(chuàng)傷及重要臟器急性功能不全等重點(diǎn)病

種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患兒可先搶救

后付費(fèi)，保障患兒獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（五）開(kāi)展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)I,實(shí)行合格上

崗制度。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

（一）完善患兒入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和

標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患兒。

（二）為患兒提供辦理入院、出院手續(xù)便捷服務(wù)和幫助。

根據(jù)各醫(yī)院實(shí)際情況，為急診入院患兒制定合理、便捷的收

入院制度。危重患兒應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。

（三）急診入院實(shí)行患兒由急診科診療過(guò)渡入院或直接

進(jìn)入科室搶救與辦理入院同步方式。

（四）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患兒的交接，及時(shí)傳遞患兒病歷

與相關(guān)信息，為患兒提供連貫醫(yī)療服務(wù)。

（五）加強(qiáng)出院患兒健康教育和隨訪(fǎng)預(yù)約管理，提高患

兒監(jiān)護(hù)人健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知

曉度。

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

（一）有各類(lèi)基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施,

嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，減少患兒醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患兒就醫(yī)。

（二）公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付

項(xiàng)目。

（三）保障各類(lèi)基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)

化參保人員的知情同意。

六、維護(hù)患兒的合法權(quán)益

（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患兒監(jiān)護(hù)人或近親充分了解

其權(quán)利。

（二）應(yīng)向患兒監(jiān)護(hù)人或近親說(shuō)明病情及治療方式、特

殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。

（三）對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主

管醫(yī)師能夠使用患兒監(jiān)護(hù)人或近親易懂的方式、語(yǔ)言與患兒

監(jiān)護(hù)人或近親溝通，并履行書(shū)面同意手續(xù)。

（四）開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵

守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患

兒監(jiān)護(hù)人或近親書(shū)面同意。

（五）保護(hù)患兒的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

七、加強(qiáng)投訴管理

（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首

訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患兒監(jiān)護(hù)

人和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。

（二）公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方

式，同時(shí)公布上級(jí)部門(mén)投訴電話(huà)。建立健全投訴檔案，規(guī)范

投訴處理程序。

（三）根據(jù)患兒監(jiān)護(hù)人和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療

服務(wù)。對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛規(guī)范及處理的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)。

八、就診環(huán)境管理

（一）為患兒提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢(xún)服務(wù)。

（二）急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等均有

明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。

（四）有保護(hù)患兒的隱私設(shè)施和管理措施。

（五）執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于起

全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

（六）有創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的具體措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患

關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。

第三章患兒安全

一、確立查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患兒身份

（一）對(duì)就診患兒施行唯一標(biāo)識(shí)管理。

（二）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同

時(shí)使用姓名、性別、年齡等2項(xiàng)核對(duì)患兒身份，確保對(duì)正確

的患兒實(shí)施正確的操作。

（三）實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必

須親自向患兒監(jiān)護(hù)人或近親告知。

（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、新

生兒室之間流程）的患兒識(shí)別措施，建立健全轉(zhuǎn)科交接登記

制度。

（五）使用“腕帶”作為識(shí)別患兒身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是

ICU、新生兒室、手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí)不清、

搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙、無(wú)監(jiān)護(hù)人或近親陪伴

的患兒等。

（六）職能部門(mén)要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、

步驟

（一）在住院患兒的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書(shū)面方式下

達(dá)醫(yī)囑。

（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨

時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙

人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。

（三）接獲非書(shū)面的患兒“危急值”或其他重要的檢查

（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患兒識(shí)

別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話(huà)，復(fù)述確認(rèn)

無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患兒、手術(shù)部位

及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后

方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

（二）有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。

（三）有手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。

四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要

求

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生

設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相

關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

五、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）的藥品有

嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性

藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊管理藥

品的使用與管理規(guī)章制度。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程

序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

六、建立臨床“危急值”報(bào)告制度

（-）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目。

（二）有臨床“危急值”報(bào)告制度與可執(zhí)行的工作流程。

七、防范與減少患兒跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒

息等意外事件發(fā)生

（一）對(duì)高?；純河械鴤嫶?、燙傷和嘔吐物吸入窒

息風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，要主動(dòng)告知跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒

息危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息等意外事

件報(bào)告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。

八、防范與減少患兒壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理

規(guī)范。

（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有主動(dòng)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱

患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程。

（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。

（三）將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理

體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。對(duì)

重大不安全事件要有根本原因分析。

十、鼓勵(lì)患兒監(jiān)護(hù)人或近親參與醫(yī)療安全

（一）針對(duì)患兒疾病診療，為患兒監(jiān)護(hù)人或近親提供相

關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案作出正確理解與選

擇。

（二）主動(dòng)邀請(qǐng)患兒、親屬或監(jiān)護(hù)人參與醫(yī)療安全活動(dòng),

如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。

（三）主動(dòng)邀請(qǐng)患兒監(jiān)護(hù)人或近親參與防止非醫(yī)療因素

對(duì)患兒造成傷害的活動(dòng)（防燙傷、防電擊、防砸傷、防電梯

故障、防嬰兒被盜等）。

第四章醫(yī)療質(zhì)量管理

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（一）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、

倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案

管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和放射

診療質(zhì)量管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題,

記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。

（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為

醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管

理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作,

科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)

療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。

（三）醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門(mén)組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)

量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查、

考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)

反饋，落實(shí)整改。

（四）醫(yī)院指定專(zhuān)職部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技

質(zhì)量管理活動(dòng)實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。

（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療

指南。

（三）堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化

“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。

（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)

告。

（五）醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏

報(bào)。醫(yī)院管理層能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)

量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。

（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)

療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能

力。

（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制

訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

三、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù),

符合法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診

療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》

（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009）18號(hào)文件）規(guī)定，分級(jí)分類(lèi)管理、監(jiān)督

評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。

（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)

案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、

經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)

療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或終止該技術(shù)。

（四）開(kāi)展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原貝I,

按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患

兒與監(jiān)護(hù)人的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)，保護(hù)患兒

安全。

（五）不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

（六）對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)

生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效

的評(píng)價(jià)。

四、臨床路徑、單病種管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)院將開(kāi)展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入

規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開(kāi)展工作所必要的組

織體系與明確的職責(zé)分工，建立部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制。

（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見(jiàn)多發(fā)病為重點(diǎn)，

參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循

證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件。

（三）醫(yī)院對(duì)相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實(shí)施教育培訓(xùn)。

（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床

路徑應(yīng)用與變異情況。

（五）建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路

徑患兒進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手

術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。

（六）定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和患兒滿(mǎn)意

度調(diào)查，總結(jié)分析影響實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改

進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

（七）用相關(guān)的制度與程序，保障按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生部的

單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)（詳見(jiàn)第七章

第三節(jié)）。

五、新生兒科診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》

的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室?？剖也季帧⒃O(shè)備設(shè)施、

專(zhuān)業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《新生兒病室建設(shè)與管理

指南（試行）》的基本要求。

（二）由有資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)

估結(jié)果為患兒提供規(guī)范服務(wù)。

（三）設(shè)備、藥品配置處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能

夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握新生兒心肺復(fù)蘇

的基本技能。

（四）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成

的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗

位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來(lái)保障患兒的安全，定期

評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

（五）醫(yī)院感染監(jiān)控管理對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目有預(yù)防與監(jiān)控方案、

有質(zhì)量控制指標(biāo)，并能得到切實(shí)執(zhí)行。

六、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)

（一）新生兒重癥監(jiān)護(hù)室病床數(shù)量符合醫(yī)院功能任務(wù)和

實(shí)際收治患兒需要。

（二）新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的設(shè)置符合醫(yī)院感染管理規(guī)范

要求。

（三）根據(jù)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室規(guī)模配備醫(yī)護(hù)人員，確保

正常醫(yī)療護(hù)理工作的進(jìn)行。

（四）醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)兒科及重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)的專(zhuān)業(yè)理論和

技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。

（五）各類(lèi)急救設(shè)備、藥品及物品齊全備用，位置明確。

設(shè)專(zhuān)人檢查、維修與保養(yǎng)，確保功能狀態(tài)。（六）有多學(xué)科

聯(lián)合查房和會(huì)診的工作制度和流程。

（七）按照新生兒診療規(guī)范及指南進(jìn)行各項(xiàng)診斷、治療

及新生兒疾病篩查。

（A）新生兒入住、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評(píng)

分”，定期評(píng)價(jià)收住新生兒的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能

以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。

（九）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成

的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗

位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管

理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制，并有記錄。

七、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（-）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與

病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患兒提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、

疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行

為；用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)

疑難危重患兒、惡性腫瘤患兒，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患

兒制定最佳的住院診療計(jì)劃/方案。

（三）由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、

藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入

病歷。

（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會(huì)診，對(duì)重癥與疑

難患兒實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。

（五）運(yùn)用國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)

合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)

范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作中遵照?qǐng)?zhí)行。

（六）為出院患兒提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)。

（七）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安

全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、

手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素，對(duì)住院時(shí)間超過(guò)

30天的患兒，進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。

八、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制

度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實(shí)行患兒病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)

范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患兒病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)

整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。

（三）患兒手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的

和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方

法等。

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管

理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。

（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合

規(guī)范。

（六）手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地

記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)

后診斷。

（七）做好患兒手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，并記錄

在相應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)中。

（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安

全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因

素，有對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測(cè)、

原因分析、反饋、改進(jìn)的質(zhì)量控制體系。

九、麻醉治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有

定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實(shí)行患兒麻醉前病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃/

方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。

（三）患兒麻醉前應(yīng)向患兒監(jiān)護(hù)人或近親的知情同意，

包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。

（四）實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷/麻醉單

中。

（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程

監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患兒的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施

到位。

（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患兒的鎮(zhèn)痛治療管理

規(guī)范與程序，并有效執(zhí)行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開(kāi)展自體

輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。

（A）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安

全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、

各類(lèi)麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來(lái)確?；純郝樽戆?/p>

全，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

十、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專(zhuān)業(yè)人員設(shè)置及

醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》

的基本要求。

（二）患兒入住、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評(píng)分”，

定期評(píng)價(jià)收住患兒的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)

改進(jìn)措施的有效性。

（三）有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，對(duì)醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行

資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指

南（試行）》的要求，對(duì)重癥疑難患兒實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房

制度，患兒診療活動(dòng)由具備中級(jí)及以上技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)師主持

與負(fù)責(zé)。

（四）設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指

南（試行）》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟

練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇三個(gè)階段的

ABCD四步法技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。

（五）對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、

留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染、手術(shù)切口感染有預(yù)防監(jiān)控方案、

質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。

（六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成

的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職

責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障患兒的安全，定期評(píng)價(jià)

質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

（七）有職能科室的重點(diǎn)監(jiān)管制度，有臨床醫(yī)技科室的

優(yōu)先支持制度。

十一、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章

和規(guī)范。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立

疾病預(yù)防控制專(zhuān)職部門(mén)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)，建立健全規(guī)

章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染

病的傳播和醫(yī)源性感染。

（二）感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政

部門(mén)規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療

傳染病患兒，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病

患兒。成立重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專(zhuān)家組。

（三）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)

務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療

廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。

（四）開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作，有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或

人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

（五）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)、技能以及

有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任

區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。

十二、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中

醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等要求。

（二）按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開(kāi)展辨證施護(hù)和

中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。

（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室,

應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥

室管理規(guī)范》等要求。

（四）科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的

質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、

臨床路徑、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用

質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。

十三、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）進(jìn)行康復(fù)治療必要性的評(píng)價(jià)，并給予規(guī)范的指導(dǎo)。

（二）向患兒與監(jiān)護(hù)人充分說(shuō)明康復(fù)計(jì)劃，并聽(tīng)取患兒

與監(jiān)護(hù)人家屬愿望與意見(jiàn)。

（三）記錄功能康復(fù)的過(guò)程與訓(xùn)練的效果。

（四）正確評(píng)估康復(fù)治療效果。

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門(mén)設(shè)置以及人員配備

符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)

院藥事管理組織。

（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，確保藥品

質(zhì)量，隨時(shí)可供臨床使用。

（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑和制劑配制符

合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。

（四）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）

開(kāi)具、抄錄、審核以及用藥交代等行為。

（五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)

原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

（六）醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》

和《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有

相應(yīng)的監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。

（七）有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)

測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)

記錄在病歷之中。

（A）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨

詢(xún)服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。

（九）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與

安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與

質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)

院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果。

十五、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）臨床檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療

機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，

能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。

（二）有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序,

遵照實(shí)施并記錄。

（三）由具備臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控

制活動(dòng)，解讀檢驗(yàn)結(jié)果。

（四）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

（五）有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合

法。

（六）提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。

（七）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與

安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與

質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)

控、參加室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量

控制。

十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)

與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要。

（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合

《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量

符合相關(guān)規(guī)定。

（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵

照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。

（四）及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格的審核制

度。

（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床

診斷提供支持服務(wù)。支持下級(jí)醫(yī)院解決病理診斷問(wèn)題。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與

安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與

質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展

質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。

十七、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)學(xué)影像（包括普通放射、CT、MRI、超聲、核

素成像等）部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理

規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像

服務(wù)。

（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖

像質(zhì)量評(píng)價(jià)。

（三）提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有

疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪(fǎng)與反饋制度。

（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、受檢者防護(hù)制度

和措施，遵照實(shí)施并記錄。

（五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與

安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與

質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展

質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。

十八、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）落實(shí)《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試

行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。

（二）設(shè)立輸血科或血庫(kù)，具備為臨床提供24小時(shí)服

務(wù)的能力，滿(mǎn)足臨床需要，無(wú)非法自采自供血液行為。

（三）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，根據(jù)臨床用血需求制定合

理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供

血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開(kāi)展對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血

知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開(kāi)展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床

安全、合理、科學(xué)用血。

（四）開(kāi)展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感

染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

（五）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手

續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)和相容性檢測(cè)制度，做好血液入庫(kù)、貯

存和發(fā)放管理。

（六）輸血前向患兒及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn),

并簽署“輸血治療同意書(shū)二

（七）有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，并組

織實(shí)施。

（A）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與

安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與

質(zhì)量安全指標(biāo)，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級(jí)或國(guó)家級(jí)臨床輸血

相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)

院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床

工作相匹配。

（二）開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。

（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重

點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院

感染風(fēng)險(xiǎn)。

（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范

與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

（六）應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗

菌藥物。

（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒

供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中

心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)

院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合

國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位的管理符

合要求。

（八）科主任與醫(yī)院感染管理組織能有效監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染

危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、

醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與

其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。

二十、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合衛(wèi)生部

《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要

求，滿(mǎn)足臨床工作需要，提供24小時(shí)診療服務(wù)。

（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法

取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。

（三）掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證，規(guī)范技術(shù)操作，開(kāi)

展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。

（四）有介入診療器材登記制度，器材來(lái)源可追溯。介

入診療器材使用符合規(guī)范。

（五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與

安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)，

操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，

按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。

二十一、臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）營(yíng)養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)備、

設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營(yíng)養(yǎng)工作，執(zhí)行

《食品安全法》、《臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》等

相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范指南。

（二）有“住院患兒各類(lèi)膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”,

為住院患兒提供適合其治療需要的膳食。

（三）設(shè)有奶庫(kù)，全面負(fù)責(zé)嬰兒用奶的質(zhì)量監(jiān)督，根據(jù)

需要統(tǒng)一配制嬰兒用奶。

（四）對(duì)住院患兒實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，接受特殊、疑難、危

重及大手術(shù)患兒的營(yíng)養(yǎng)會(huì)診，提供各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)失衡

患兒的營(yíng)養(yǎng)支持方案，按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求進(jìn)

行記錄。

（五）開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳

食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)信息，參加住

院患兒座談會(huì)，聽(tīng)取并征求患兒及其家屬意見(jiàn)。

（六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成

的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職

責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)患兒全程營(yíng)養(yǎng)診療

服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

二十二、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合

國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《血液凈

化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿(mǎn)足醫(yī)院功能任務(wù)要

求。

（二）有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保

障安全。

（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記

錄與應(yīng)急管理預(yù)案。

（四）血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、

透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。

（六）執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。

（七）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成

的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職

責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患兒的安全,

重點(diǎn)是定期對(duì)血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析

充分性評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

二十三、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）

（一）依法取得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備

配置許可證》，布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》

和相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

（二）人員配置符合醫(yī)院功能任務(wù)，滿(mǎn)足臨床工作需要。

放射治療醫(yī)師及技術(shù)人員按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。

（三）有醫(yī)學(xué)物理人員參與制定治療計(jì)劃，保證放射治

療定位精確與計(jì)量準(zhǔn)確。

（四）實(shí)施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進(jìn)行

病例討論，開(kāi)展效果評(píng)價(jià)。

（五）有放射治療裝置操作和維護(hù)維修制度、質(zhì)量保證

和檢測(cè)制度和放射防護(hù)制度，并得到執(zhí)行。

（六）有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施，有能夠執(zhí)

行的流程。

（七）有專(zhuān)人定期對(duì)放療設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)、維修并負(fù)責(zé)設(shè)

備質(zhì)量控制，檢測(cè)應(yīng)有記錄。

（A）科主任、護(hù)士長(zhǎng)、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制

人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心

制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)

制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制，并有記錄。

二十四、小兒門(mén)診輸液質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）建立符合要求的輸液室，室內(nèi)布局流程合理，設(shè)

置輸液接待區(qū)、輸液等候區(qū)、輸液穿刺區(qū)、輸液大廳、隔離

輸液室、醫(yī)護(hù)辦公室、治療室、處置室及輔助用房。區(qū)域劃

分、使用面積及設(shè)備設(shè)施滿(mǎn)足醫(yī)院病人及醫(yī)院感染控制需要。

（二）有輸液室醫(yī)生、護(hù)士及衛(wèi)生員工作職責(zé)、各班次

的崗位職責(zé)及輸液室的各項(xiàng)管理制度等，并嚴(yán)格執(zhí)行。

（三）有完整合理的輸液流程及相關(guān)安全防范措施。

（四）配備搶救單元及相關(guān)設(shè)施，保持功能完好。

（五）設(shè)置呼叫系統(tǒng)，有冷暖設(shè)施。

（六）對(duì)工作人員定期進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)。

（七）有條件的醫(yī)院可以建立靜脈輸液配制中心，并嚴(yán)

格按照相關(guān)規(guī)范管理。

（A）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成

的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗

位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)輸液室質(zhì)量管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)

量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

二十五、霧化治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）霧化診療環(huán)境布局合理，要求通風(fēng)，相對(duì)安靜、

對(duì)流的診室或通風(fēng)的走廊，安全用電及用氧。

（二）根據(jù)診療工作需要情況及霧化給藥的要求選擇合

理的霧化裝置及相應(yīng)的診斷治療設(shè)備（如：射頻霧化機(jī)，峰

流速儀/簡(jiǎn)易肺功能儀等），有相關(guān)耗材。

（三）配備呼吸專(zhuān)業(yè)醫(yī)生及經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和資質(zhì)認(rèn)證的注

冊(cè)護(hù)士，有崗位職責(zé)。

（四）有工作制度、工作流程，簡(jiǎn)捷的就診、領(lǐng)藥流程

及診療規(guī)范。

（五）定期對(duì)患兒監(jiān)護(hù)人進(jìn)行健康教育及滿(mǎn)意度調(diào)查，

配備健康教育資料，協(xié)助哮喘患兒建立自我管理的方案，以

便保證長(zhǎng)期治療和應(yīng)急的處理。

（六）具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理

團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全

指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制，

并有記錄。

二十六、兒童保健管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)院按照《全國(guó)兒童保健工作規(guī)范（試行）》要

求開(kāi)展兒童保健工作，并制定相關(guān)的制度與程序予以支持和

保障。

（二）從事兒童保健工作的人員應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格,

并接受兒童保健專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，考核合格；在崗人員需定期

接受兒童保健專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)；至少有

一名高級(jí)職稱(chēng)的兒童保健醫(yī)生。

（三）兒童保健門(mén)診應(yīng)相對(duì)獨(dú)立分區(qū)、流向合理、符合

兒童特點(diǎn)；應(yīng)設(shè)立分診區(qū)和候診區(qū)，符合衛(wèi)生部《全國(guó)兒童

保健工作規(guī)范（試行）》要求。

（四）根據(jù)0?6歲兒童的生理和心理發(fā)育特點(diǎn)，提供

基本保健服務(wù)，包括生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、喂養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、早期

綜合發(fā)展、心理行為發(fā)育評(píng)估與指導(dǎo)、常見(jiàn)疾病防治、健康

安全保護(hù)、健康教育與健康促進(jìn)等。

（五）與基層保健機(jī)構(gòu)建立必要的轉(zhuǎn)診制度，明確轉(zhuǎn)診

患兒的診斷，給予專(zhuān)業(yè)的治療建議和指導(dǎo)，必要時(shí)轉(zhuǎn)診到基

層保健機(jī)構(gòu)接受后續(xù)的治療。慢性疾病和康復(fù)治療的對(duì)象應(yīng)

與基層保健機(jī)構(gòu)建立相互的轉(zhuǎn)診制度，定期隨訪(fǎng)和評(píng)估。

（六）能夠診斷本專(zhuān)業(yè)的疑難病種，包括精神發(fā)育遲滯、

廣泛發(fā)育障礙、行為障礙性疾?。ㄗ⒁馊毕?多動(dòng)障礙）、語(yǔ)

言障礙、睡眠障礙等，并具備相應(yīng)的認(rèn)知、行為、語(yǔ)言評(píng)估

方法，能夠?qū)⒓膊『桶l(fā)育的特點(diǎn)相結(jié)合，給予規(guī)范的治療和

指導(dǎo)。

（七）建立隨訪(fǎng)制度，對(duì)慢性病進(jìn)行定期的發(fā)育評(píng)估和

療效評(píng)價(jià)，并及時(shí)調(diào)整治療方案。

（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成

的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗

位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)兒童保健質(zhì)量管理，定期評(píng)價(jià)

質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

二十七、其他特殊診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）為患兒提供滿(mǎn)足臨床診療需求的其他特殊診療服

務(wù)項(xiàng)目符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。

（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施

其他特殊診療服務(wù)。

（三）符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。

（四）建立質(zhì)量管理與患兒安全制度，由具備專(zhuān)業(yè)資質(zhì)

的人員進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)，解讀檢查結(jié)果。

（五）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成

的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗

位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按

規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制，并有記錄。

二十八、病歷（案）質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（-）病歷（案）管理符合《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故

處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)

定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

（二）為每一位在門(mén)診、急診及搶救、留觀、住院患兒

書(shū)寫(xiě)符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求的病歷，按規(guī)定保存病

歷資料，保證可獲得性。

（三）保護(hù)病案及信息的安全，防止丟失、損毀、篡改、

非法借閱、使用和患兒隱私的泄露。

（四）有病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估

報(bào)告。

（五）采用疾病分類(lèi)ICD-10與手術(shù)操作分類(lèi)ICD-9-CM-3

對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包

括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢(xún)系統(tǒng)。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。

（七）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)

范》。

第五章護(hù)理管理

一、確立護(hù)理管理組織體系

（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)

施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門(mén)對(duì)護(hù)理工作的支持，具

體措施落實(shí)到位。

（二）執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，

逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)

施護(hù)理管理工作。

（三）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，落實(shí)責(zé)任制，明確

臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制

護(hù)理。

（四）實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確，落實(shí)

護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、護(hù)理人力資源管理

（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求

和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有

護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源

的預(yù)案。

（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、

護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。

（四）建