醫(yī)院培訓(xùn)課件：《護(hù)理不良事件管理和警示教育》

護(hù)理不良事件管理

和警示教育

一、護(hù)理不良事件的定義二、發(fā)生不良事件的危險因素三、不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)四、不良事件性質(zhì)劃分五、護(hù)理不良事件報告制度和流程六、不良事件報告原則七、報告與管理八、獎懲機(jī)制九、警示教育一、何謂護(hù)理不良事件（定義）護(hù)理安全（不良）事件是指在臨床護(hù)理活動中，任何可能影響患者的診療護(hù)理結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)、可能引發(fā)護(hù)理糾紛或護(hù)理事故，以及影響護(hù)理工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。二、發(fā)生不良事件的危險因素護(hù)理人員的配置護(hù)理人員的學(xué)歷患者的年齡、住院時間、病情危重程度醫(yī)院的等級和規(guī)模三、不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)（香港醫(yī)藥管理局）Ⅰ級Ⅱ級輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察和輕微處理。事件已經(jīng)發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅲ級Ⅳ級中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察和簡單處理。重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理。Ⅴ級永久性功能喪失。Ⅵ級死亡。四、不良事件性質(zhì)劃分1.護(hù)理隱患由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤或危險因素，但未形成事實。2.護(hù)理意外護(hù)理人員執(zhí)行了相關(guān)規(guī)章制度規(guī)程、評估、宣教、措施到位，主要由于病人或疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。3.護(hù)理缺陷在護(hù)理工作中因不執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度、不遵守護(hù)理操作規(guī)程、責(zé)任心不強(qiáng)、粗心大意或技術(shù)水平低等原因而在患者身上發(fā)生誤差,并對患者的診斷和治療造成了不同程度影響。按造成影響的程度不同而分為缺點、一般差錯、嚴(yán)重差錯和事故。

3.護(hù)理缺陷（1）護(hù)理缺點在臨床護(hù)理工作中，雖然有誤差，被發(fā)現(xiàn)后得到及時糾正，且誤差未發(fā)生在患者身上，或已發(fā)生在患者身上，未造成直接或間接不良影響。3.護(hù)理缺陷（2）護(hù)理差錯一般差錯：在護(hù)理工作中因不執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度、不遵守護(hù)理操作規(guī)程、責(zé)任心不強(qiáng)、粗心大意或技術(shù)水平低等原因而在患者身上發(fā)生誤差，發(fā)現(xiàn)后得到及時糾正，未給患者造成任何不良影響或影響較小。3.護(hù)理缺陷（2）護(hù)理差錯嚴(yán)重差錯：在護(hù)理工作中因不執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度、不遵守護(hù)理操作規(guī)程、責(zé)任心不強(qiáng)、粗心大意或技術(shù)水平低等原因而在患者身上發(fā)生誤差，并給患者造成不良影響且影響較大，但未造成嚴(yán)重不良后果。

3.護(hù)理缺陷（3）護(hù)理事故1.護(hù)理人員工作失職

2.護(hù)理人員嚴(yán)重違反操作規(guī)程

3.手術(shù)室器械護(hù)士、巡回護(hù)士清點失誤

4.搶救藥品及物品準(zhǔn)備有誤

5.發(fā)放未消毒或過期的手術(shù)包等物品

6.局部注射造成組織壞死

五、護(hù)理安全（不良）事件報告制度一、實行護(hù)理部、大科、病區(qū)三級安全管理架構(gòu)，各級管理人員認(rèn)真履行安全職責(zé)，做好護(hù)理安全監(jiān)控工作。二、護(hù)士在護(hù)理活動中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。三、各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。四、發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實上報，并積極采取補(bǔ)救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。五、護(hù)理安全（不良）事件報告原則：發(fā)生不良事件的科室和個人，實行非懲罰性、保密性、主動報告的原則。五、護(hù)理安全（不良）事件報告制度六、護(hù)理安全（不良）事件報告方式：發(fā)生護(hù)理不良事件后，可以采用多種形式如實上報（口頭、網(wǎng)絡(luò)、書面）。可以實名報告也可以匿名報告。對主動上報的科室和個人的有關(guān)信息，醫(yī)院將嚴(yán)格保密。七、護(hù)理安全（不良）事件報告的時間和程序：一般差錯當(dāng)事人當(dāng)天向病區(qū)護(hù)士長報告，由病區(qū)護(hù)士長當(dāng)日報科護(hù)士長，科護(hù)士長二個工作日內(nèi)向護(hù)理部報告；嚴(yán)重差錯及事故應(yīng)立即口頭報告值班醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士長或科主任，大科護(hù)士長及時上報護(hù)理部，護(hù)理部及時向主管副院長報告。事后在24～48小時內(nèi)填寫《不良事件報告表》上交，科室復(fù)印一份存檔。八、各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息缺陷記錄本，及時做好護(hù)理不良事件與隱患信息的相關(guān)記錄。九、病區(qū)護(hù)士長一周內(nèi)組織討論，對發(fā)生不良事件的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)做好分析，確定根本原因，制定改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實情況；護(hù)士長將討論結(jié)果和改進(jìn)措施呈交大科護(hù)士長；每月對本病區(qū)護(hù)理不良事件進(jìn)行小結(jié)一次。十、科護(hù)士長參與科室護(hù)理不良事件的討論，提出建設(shè)性意見，并在一周內(nèi)報送護(hù)理部；每月對本轄區(qū)護(hù)理不良事件進(jìn)行小結(jié)一次。五、護(hù)理安全（不良）事件報告制度十一、護(hù)理部組織護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會成員對護(hù)理不良事件進(jìn)行分析、討論、提出防范和改進(jìn)措施，并把定性和處理意見反饋給科室；每月對全院護(hù)理不良事件進(jìn)行小結(jié)一次，并在護(hù)士長例會上反饋通報。十二、激勵措施：對主動、及時上報不良事件的人員給予獎勵，每例20元；如不按規(guī)定主動報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，必須按醫(yī)院相關(guān)制度與情節(jié)輕重給予處罰。對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予表揚與獎勵。十三、護(hù)理部根據(jù)不良事件調(diào)查報告修改管理流程及管理制度中的薄弱環(huán)節(jié)，并連同不良事件以不具名形式，向護(hù)理單元公布，防止同類事件的再次發(fā)生。十四、發(fā)生護(hù)理不良事件達(dá)到護(hù)理差錯、事故的、參照廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳《差錯事故報告與處理制度》執(zhí)行。五、護(hù)理不良事件報告處理流程六、不良事件報告原則主動性非處罰性保密性強(qiáng)制性六、不良事件報告原則1主動性醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與的權(quán)利，提供信息是報告人（部門）的自愿行為2非處罰性報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對報告人員和部門處罰的依據(jù)六、不良事件報告原則3保密性醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量改進(jìn)。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息4強(qiáng)制性發(fā)生警戒事件、重大不良事件、醫(yī)療差錯事件屬強(qiáng)制報告范疇七、報告與管理報告時限：一般差錯當(dāng)事人當(dāng)天向病區(qū)護(hù)士長報告，由病區(qū)護(hù)士長當(dāng)日報科護(hù)士長，科護(hù)士長二個工作日內(nèi)向護(hù)理部報告。嚴(yán)重差錯及事故應(yīng)立即口頭報告值班醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士長或科主任，大科護(hù)士長及時上報護(hù)理部，護(hù)理部及時向主管副院長報告。事后在24～48小時內(nèi)填寫《不良事件報告表》上交，科室復(fù)印一份存檔。七、報告與管理報告途徑：目前我院上報護(hù)理安全（不良）事件的途徑有：1.院內(nèi)網(wǎng)；2.電子郵件：護(hù)理部qzeyhlb@163.com；3.口頭電話報告：電4.書面報告：欽州市第二人民醫(yī)院護(hù)理部（文峰南路219號）郵政編號：535000。

七、報告與管理書面報告：填寫護(hù)理安全（不良）事件報告表護(hù)理安全（不良）事件報告表(3月修訂).doc八、獎懲機(jī)制為了鼓勵護(hù)理人員主動報告護(hù)理安全（不良）事件，達(dá)到衛(wèi)生部提出的患者安全目標(biāo)，特制訂本機(jī)制。（一）對主動、及時上報不良事件的人員給予獎勵，每例20元。（二）對主動報告護(hù)理安全（不良）事件的個人獎勵護(hù)理安全質(zhì)量分5分/例，獎勵科室護(hù)理質(zhì)量安全附加分5分/例。（三）對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予表揚與獎勵。（四）如不按規(guī)定主動報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，必須按醫(yī)院相關(guān)制度與情節(jié)輕重給予處罰。

九、警示教育1.護(hù)理人員工作失職交接班不認(rèn)真觀察病情不嚴(yán)密不按時巡視病房未能及時發(fā)現(xiàn)病情變化而喪失搶救時機(jī)

2.護(hù)理人員嚴(yán)重違反操作規(guī)程

不認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑及查對制度，輸錯血、打錯針、發(fā)錯藥護(hù)理不到位發(fā)生嚴(yán)重燙傷、III度褥瘡（壓瘡）對昏迷、躁動患者或小兒未采取安全措施致使患者墜床

結(jié)扎止血帶未及時解除造成組織壞死、肢體殘疾等

2.護(hù)理人員嚴(yán)重違反操作規(guī)程案例一：未嚴(yán)格執(zhí)行臨床帶教規(guī)程

某年的一天，某三甲醫(yī)院消化內(nèi)科，收治了一位消化道大出血患者李某，當(dāng)天晚上，值班醫(yī)生下醫(yī)囑讓張護(hù)士繼續(xù)給他口服凝血酶止血。當(dāng)天消化科病情較重患者多，護(hù)士工作量大，由于急著要處理幾個病情較重的新入院患者，張護(hù)士讓剛剛進(jìn)入科室實習(xí)的護(hù)士小王給李某用凝血酶?？陬^交代“將凝血酶給28床李某“推”進(jìn)去”，交代完就匆匆忙忙去處理另一個患者了。小王想當(dāng)然的認(rèn)為張護(hù)士是讓她給李某靜脈推注，其實張護(hù)士是讓她從胃管將凝血酶推進(jìn)去，結(jié)果可想而知。以該醫(yī)院消化內(nèi)科的醫(yī)療技術(shù)和實力，李某的病本來可以治愈，然而卻被錯誤的操作奪去寶貴的生命。2.護(hù)理人員嚴(yán)重違反操作規(guī)程案例二：未嚴(yán)格執(zhí)行搶救工作制度患者男性，成年，因急性胰腺炎疼痛性休克，在搶救時醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑肌注“哌替啶50”，護(hù)士為剛參加工作不久的年輕護(hù)士，誤聽為“5支”，重問一次仍聽錯（醫(yī)生有方言口音），即給患者肌注哌替啶500mg，8分鐘后患者出現(xiàn)紫紺，四肢抽搐，經(jīng)搶救無效死亡。

3.手術(shù)室器械護(hù)士、巡回護(hù)士清點失誤

手術(shù)室器械護(hù)士或巡回護(hù)士，清點紗布、器械有誤以致使紗布或器械等異物滯留在患者體內(nèi)或軟組織內(nèi)。

4.操作失誤

手術(shù)中電刀筆，負(fù)極板放置問題致患者電灼傷的護(hù)理不良事件。5.未嚴(yán)格檢查有效期發(fā)放未消毒或過期的手術(shù)包等物品，造成嚴(yán)重感染者。

6.操作不慎未按規(guī)章制度執(zhí)行，責(zé)任心不強(qiáng)致患者出現(xiàn)合并癥的護(hù)理不良事件。2.護(hù)理人員嚴(yán)重違反操作規(guī)程案例三：護(hù)理不到位發(fā)生嚴(yán)重燙傷或III度褥瘡（壓瘡）患者張某，從高樓墜下，身體多處骨折，該患者體形肥胖，局部皮膚挫傷，嚴(yán)重的復(fù)合型損傷導(dǎo)致雙下肢感覺運動消失，入院后給與Ⅰ級護(hù)理。但由于責(zé)任護(hù)士和護(hù)士長未及時進(jìn)行高危因素評估，未及時備案，在患者入院48小時即發(fā)生骶尾部、臀部皮膚壓瘡。之后家屬上告，以此為據(jù)說明醫(yī)療護(hù)理措施不到位，經(jīng)省醫(yī)學(xué)會鑒定為三級醫(yī)療事故。2.護(hù)理人員嚴(yán)重違反操作規(guī)程案例四：對昏迷、躁動患者或高?；颊呋蛐何床扇“踩胧┲率够颊邏嫶不颊咛评咸?，75歲，因高血壓、冠心病住進(jìn)某三甲醫(yī)院，因為床位緊缺，老太太被安排在走廊的加床上，沒有護(hù)欄，當(dāng)日凌晨，病床上的老太太翻身從病床滾下，左股骨骨折，立即進(jìn)行手術(shù)治療，后經(jīng)鑒定未五級傷殘，因入院時該院護(hù)士未對患者進(jìn)行跌倒/墜床高危評估，未把風(fēng)險告知患者及家屬，經(jīng)醫(yī)學(xué)會鑒定為四級醫(yī)療事故。3.手術(shù)室器械護(hù)士、巡回護(hù)士清點失誤