提病例委托書

提病例委托書甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條協(xié)議目的與范圍a.本協(xié)議旨在明確甲方委托乙方進行特定病例的診療服務(wù)，確保雙方權(quán)益。b.甲方同意將特定病例的診療服務(wù)委托給乙方，乙方接受委托并承擔相應(yīng)責任。c.本協(xié)議適用于甲方委托乙方進行的病例診療服務(wù)，包括但不限于診斷、治療、康復(fù)等。第二條病例信息與保密a.甲方將提供病例相關(guān)信息，包括但不限于病歷記錄、檢查報告等。b.乙方在診療過程中，對甲方提供的病例信息負有保密義務(wù)，不得向任何第三方泄露。c.保密期限自本協(xié)議簽訂之日起至甲方病例信息不再具有保密性為止。d.乙方違反保密義務(wù)，應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。第三條診療服務(wù)內(nèi)容與標準a.乙方應(yīng)根據(jù)甲方提供的病例信息，進行全面的診斷、治療和康復(fù)服務(wù)。b.乙方應(yīng)遵守國家相關(guān)法律法規(guī)和診療規(guī)范，確保診療服務(wù)的質(zhì)量和安全。c.乙方應(yīng)定期向甲方報告診療進展情況，包括但不限于治療方案、治療效果等。d.乙方應(yīng)確保診療服務(wù)的連續(xù)性和完整性，為甲方提供全面的診療服務(wù)。第四條費用與支付a.乙方在診療過程中產(chǎn)生的費用，包括但不限于藥品費、檢查費、治療費等，由甲方承擔。b.甲方應(yīng)在乙方提供診療服務(wù)后，按照約定的支付方式進行費用結(jié)算。c.雙方應(yīng)按照約定的支付期限，及時完成費用支付。d.如因乙方原因?qū)е沦M用增加，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)責任。第五條爭議解決a.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。c.訴訟費用由敗訴方承擔。第六條協(xié)議的變更與解除a.本協(xié)議的變更或解除，需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式確認。b.如因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行，雙方均可解除本協(xié)議，并互不承擔責任。c.任何一方違反本協(xié)議約定，導(dǎo)致協(xié)議無法履行，另一方有權(quán)解除本協(xié)議。第七條其他a.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。b.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。c.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效