病歷管理制度

病歷管理制度

病歷管理制度「篇一」

（一）凡出院（死亡）72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資

料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、

公安和司法機(jī)關(guān)，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料。

（三）要求復(fù)印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。

（四）復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請(qǐng)者在場(chǎng)，復(fù)印

或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。

（五）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)

患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不

得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后

方可在病案室查閱。

（六）病案只限于本院臨床、教學(xué)、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。

如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過(guò)期歸還者按違規(guī)處罰。

（七）為科研或教學(xué)大批量借閱病案時(shí)，須事先與病案室約定時(shí)間，由病案室

按時(shí)提供，每次借閱不得超過(guò)三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個(gè)月后歸

檔。

（八）病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后，可以按照省物價(jià)部門規(guī)定向

申請(qǐng)者收取工本費(fèi)，并出據(jù)發(fā)票。

病歷管理制度「篇二」

一、患者住院期間，由本院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立住院病

歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病

歷。科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，審查病歷文書，根據(jù)法律、法規(guī)、部門規(guī)章規(guī)定

簽名以示負(fù)責(zé)。

二、嚴(yán)格履行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，出科病歷必須經(jīng)過(guò)科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴(yán)格

審核、簽名。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病

歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)一周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

三、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復(fù)印時(shí)，

應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送病案室專人復(fù)印。

四、公安、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時(shí)，持規(guī)

定的相關(guān)證件到醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后，去病案室調(diào)閱及復(fù)印病歷。

五、本院醫(yī)師因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字，經(jīng)病

案室批準(zhǔn)后查閱，查閱后立即歸還。

六、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病案室可提供申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制

的病歷資料，包括：住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單

（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資

料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)

理記錄、出院記錄。

七、凡由我院提供給單位或個(gè)人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無(wú)效。

病歷管理制度「篇三」

一、醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理

條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)

禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

二、醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急

診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院

患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。

三、對(duì)病歷應(yīng)有適宜的編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及

永久性的編號(hào)。

四、醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書寫病歷，并加強(qiáng)

病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安

全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。

五、病人出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁(yè)后，由病案管理人員在

出院（死亡）后24至72小時(shí)內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性，不

得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序

整理裝訂病歷，并按號(hào)排列后上架存檔。

六、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他

任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸

還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、

5、病案室對(duì)所有病歷進(jìn)行編號(hào)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及

永久性的編號(hào)Q

6、門診病歷由病人自我保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保存不于少15年。

住院病歷保存不于少30年，涉及患者個(gè)人保密的資料應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保

密。

7、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。

二、病歷書寫

醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子

病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷，各科室須加強(qiáng)

病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安

全管理持續(xù)改善供給支持。

1、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記

錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查

記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、

病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢

查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告

單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料

2、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、

術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記

錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出

院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治

療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影

像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。

三、病歷歸檔管理

1、患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)整理病歷，由科室質(zhì)控檢查后，3日內(nèi)送交

病案室歸檔保管，如延長(zhǎng)歸檔時(shí)間，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰。

2、病案室管理人員回收歸檔病歷時(shí)，應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核對(duì)后當(dāng)面簽收。

3、注意檢查首頁(yè)病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)

要做好疾病編碼與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂

病歷，并按號(hào)排列后上架存檔。

4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸入病

歷中。

5、對(duì)已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單，病區(qū)應(yīng)及時(shí)交給病

案室，由病案室人員負(fù)責(zé)將檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登

記記錄。

四、病歷查閱管理

1、除為患者供給診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管

理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何

機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。

2、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)

院醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸

還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)

構(gòu)。

3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公

務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，能夠摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或

復(fù)印病歷。

4、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后，方

可借閱相關(guān)病歷。對(duì)死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后借

閱；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

5、病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無(wú)相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人查詢患者的病歷

資料。

6、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。病案室應(yīng)在及時(shí)

供給所需病歷。如無(wú)特殊情景，查閱部門應(yīng)在三周內(nèi)歸還。

8、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進(jìn)修、出國(guó)等離院時(shí)，必須辦妥病歷歸還

手續(xù)，有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)病案室認(rèn)可印章后，再辦理相關(guān)離院手續(xù)。

五、病歷復(fù)制管理醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)受理下列人員和機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)，并按規(guī)定供

給病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)，受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人供給有關(guān)證明材料，并

對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核。

1、患者本人或者其委托代理人；

2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

3、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明；

4、申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)供給患者及其代理人的有效身份證明，以及

代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書;

5、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明、死亡患者法定

繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

6、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明、死亡患

者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明

材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

7、醫(yī)院能夠?yàn)樯暾?qǐng)人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、

住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病

危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意

書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

8、公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部

門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等

需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員供給以下證明材料后，

醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠根據(jù)需要供給患者部分或全部病歷：

（1）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)

取病歷的法定證明；

（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）C

（4）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要

求的，還應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；

患者死亡的，應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的

法定證明材.料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

9、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷

時(shí)，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部

分進(jìn)行復(fù)印。

10、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由指定醫(yī)教科通知病案室，并在申請(qǐng)人在

場(chǎng)的情景下復(fù)制：復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)教科確認(rèn)無(wú)誤后，加蓋醫(yī)院公章證

明印記°

11、醫(yī)院復(fù)制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

六、病歷的封存與啟封

1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)教科、患者或者其代理人在

場(chǎng)的,情景下，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封。

2、醫(yī)院申請(qǐng)封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但

患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)院能夠在公證機(jī)構(gòu)公證的情景

下，對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。

3、醫(yī)教科負(fù)責(zé)封存病歷的保管。

4、封存后病歷的原件能夠繼續(xù)記錄和使用。

按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，能夠?qū)σ?/p>

完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。

5開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情景下實(shí)施。

七、病歷質(zhì)量管理

1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行。

2、病歷質(zhì)量必須貼合我院《住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》、《運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分

表》中有關(guān)的質(zhì)量要求Q

3、各科主任對(duì)病歷質(zhì)量負(fù)全面職責(zé)。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對(duì)病歷質(zhì)量全面負(fù)

責(zé)。

八、法律職責(zé)出現(xiàn)下列情景者，當(dāng)事人承擔(dān)全部法律職責(zé)；

1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者保密權(quán)者；

2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者；

3、搶奪病歷者；

4、遺失病歷者。

病歷管理制度「篇五」

一、監(jiān)控組織

（一）設(shè)立醫(yī)院病案管理委員會(huì)，分管院長(zhǎng)任主任，并下設(shè)辦公室。

主要職責(zé)；

1.負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；

2.對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控：

3.對(duì)重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理；

4.病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見;

（二）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，科主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，高

年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，高年資護(hù)士任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室

醫(yī)療質(zhì)量控制小組名單報(bào)質(zhì)控科備案。

主要職責(zé)：

1.確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)

2.對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控

3.對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見

二、病歷書寫規(guī)范

（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國(guó)家中

醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）的有關(guān)要求。

（-）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)計(jì)委《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國(guó)衛(wèi)辦

醫(yī)發(fā)[20xx]8號(hào)）文件的相關(guān)要求。

三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局

《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

四、病歷質(zhì)量控制范圍：

包括：運(yùn)行病歷、終末病歷6

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（-）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制

1.新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)

準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)課程Q

2.各科室由主管醫(yī)師對(duì)新入科的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)

范和本科室病歷書寫要求。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制；主要由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)。

病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)

防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。科室應(yīng)加強(qiáng)病歷形成過(guò)程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)

及時(shí)完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量控制

小組人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。

1.嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20XX版）及衛(wèi)生部、

國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）要求書寫病歷。

（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷。在

病歷首頁(yè)簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量：認(rèn)真審核每份出院病歷

質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2.患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫出院（死亡）

記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，

補(bǔ)充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分，確保病

歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)

容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送

交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3.科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并糾

正Q

4.科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理.，經(jīng)常督促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的工

作。

5.醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對(duì)檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定

進(jìn)行處罰。

〈三）終末質(zhì)量控制

1.醫(yī)院病案室每月從各監(jiān)床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫(yī)

院病案管理委員會(huì)專家對(duì)出院病歷終末質(zhì)量進(jìn)行考核工作?？己私Y(jié)果由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行

統(tǒng)計(jì)匯總。

2.各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對(duì)自查中存在問(wèn)

題，科室定期召開討論會(huì)，針對(duì)存在問(wèn)題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。

3.病案管理委員會(huì)每季度定期召開會(huì)議，就檢查歸檔病歷存在問(wèn)題進(jìn)行反饋

并提出改進(jìn)意見。

（四）護(hù)理文書書寫管理辦法

1.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥

管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）有關(guān)要求。

2.護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫。

3.護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理文書檢查組，由其每季度對(duì)全院護(hù)理文書進(jìn)

行檢查、督促、總結(jié)、反饋。

4.科室每份出院病歷由值班護(hù)上認(rèn)真檢查，交護(hù)士長(zhǎng)或肢控護(hù)士審核合格后

方可送交病案室Q

5.新職工入院后，由護(hù)理部對(duì)新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書知識(shí)的培訓(xùn)。護(hù)理部

定期組織全院的護(hù)理文書知識(shí)講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫水平。

五、醫(yī)療、護(hù)理病歷獎(jiǎng)懲辦法

（一）出現(xiàn)乙級(jí)病歷一份，扣科室當(dāng)月績(jī)效考核2分；

（二）出現(xiàn)丙級(jí)病歷一份，扣科室當(dāng)月績(jī)效考核5分；

（三）出院三日歸檔率份未歸檔扣科室當(dāng)月績(jī)效5分；

超過(guò)4份末歸檔，每超過(guò)1份，扣科室獎(jiǎng)金50元。

（三）因化驗(yàn)、檢查報(bào)告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣相關(guān)責(zé)任科室

獎(jiǎng)金200?！?/p>

（六）醫(yī)院將定期對(duì)全院運(yùn)行及出院病歷進(jìn)行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上

述規(guī)定處理Q

（七）凡丟失1份病歷者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，同時(shí)根據(jù)有關(guān)規(guī)定追

究當(dāng)事人的責(zé)任。

（八）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院

者，一次罰款500元。

（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當(dāng)事人50元。

病歷管理制度「篇六」

一、日常管理

（一）負(fù)責(zé)集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，應(yīng)于病人出院24小時(shí)內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病

案室。

（三）負(fù)責(zé)出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工

作，在與病房交接病歷時(shí)，逐一登記住院號(hào)、姓名、出院日期、上交日期，并在每

次交接登記處由交接雙方簽字，

（四）計(jì)算機(jī)組與病案管理員進(jìn)行病案交接手續(xù)，認(rèn)真進(jìn)行病案錄入及核對(duì)工

作，按月造表及打印臺(tái)帳。

二、病案保管與供應(yīng)

1、負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個(gè)別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。

2、負(fù)責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。

3、配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理、分析Q

4、把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān)，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的不斷提高。

5、切實(shí)做好病案儲(chǔ)藏室的安全和對(duì)病案資料的適當(dāng)保密工作。

6、住院病案一律由病案室長(zhǎng)期統(tǒng)一保管，負(fù)責(zé)各種資料收集、整理、分類、

統(tǒng)計(jì)、登記、順號(hào)上架，不得丟失和破損，要堅(jiān)持清潔，妥善保管.并準(zhǔn)確及時(shí)的

供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來(lái)查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、

抄錄病歷等。

7、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的原始資料應(yīng)以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是

最真實(shí)、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計(jì)工作與病案管理工作應(yīng)密切配合。

8、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病窠中一切秘密，不得隨意泄露。

9、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng)、完整，從中提出存

在問(wèn)題，不斷提出改善辦法。

10、患者門診須要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱6

11、提高科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)

科批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)

期，但不得超過(guò)一個(gè)月。

12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任

批準(zhǔn)，但不得借出病案室。

13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無(wú)關(guān)的病歷。特殊原因需耍，須經(jīng)醫(yī)政處或

醫(yī)患辦簽字。

14、復(fù)印時(shí)，病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點(diǎn)，按規(guī)定

復(fù)印相關(guān)資料?，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。

15、任何科室及個(gè)人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。

16、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動(dòng)，應(yīng)由有關(guān)

工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。

病歷管理制度「篇七」

一、醫(yī)院應(yīng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng):

1、患者本人或其代理人;

2、死者近親屬或其代理人；

3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；

4、公安、司法機(jī)關(guān)；

二、受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)按如下要求提供有關(guān)證明

材料：

1、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

2、申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)

人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

3、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身

份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親的法定證明材料；

4、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近

親屬及其代理的有效身份證明，死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與

死亡患者近親屬代理關(guān)系的.法定證明材料。

5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證

明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印

件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材

料。合同或者法律另有規(guī)定的除外6

6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)

在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以

協(xié)助。

7、以上證明材料由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行審核。

三、現(xiàn)病歷如按規(guī)定需要復(fù)印或復(fù)制的，由該病區(qū)醫(yī)務(wù)人員通知病案室人員到

病房調(diào)取病歷。

四、病歷復(fù)印、復(fù)制統(tǒng)一由病案人員按規(guī)定予以辦理并收取工本費(fèi)，任何人未

經(jīng)許可不得擅自復(fù)印、復(fù)制，復(fù)印、復(fù)制時(shí)病案室工作人員應(yīng)在場(chǎng)監(jiān)督。復(fù)印、復(fù)

制完畢由病案人員將介紹信及復(fù)印件交醫(yī)教科，醫(yī)教科對(duì)復(fù)印對(duì)料進(jìn)行審核并蓋

章。

五、復(fù)印或復(fù)制病歷，醫(yī)務(wù)科、病案室均需登記備案。

病歷管理制度「篇八」

第一章總則

第一條為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷（含中醫(yī)電子病歷,下同）應(yīng)用管理，滿足臨床

工作需要，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和

國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)電子簽名法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律

法規(guī),制定本規(guī)范。

第二條實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu),其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保

存和管理等適用本規(guī)范。

第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、

符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)

的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門（急）診病歷和住院病歷。

第四條電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)疔機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪

問(wèn)和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處

理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。

第五條國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)指導(dǎo)全國(guó)電子病歷應(yīng)用管理

工作。

地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門（含中醫(yī)藥管理部門）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的電子病歷

應(yīng)用監(jiān)督管理工作。

第二章電子病歷的基本要求

第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用電子病歷應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

（一）具有專門的技術(shù)支持部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運(yùn)行

和維護(hù)等工作;具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作；

（二）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程；

（三）具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機(jī)制；

（四）具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力；

（五）其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的條件。

第七條《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（20xx年版》、《病歷書寫基本規(guī)范》、

《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》適用于電子病歷管理。

第八條電子病歷使用的術(shù)語(yǔ)、編碼、模板和數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)

范的要求,在保障信息安全的前提下,促進(jìn)電子病歷信息有效共享°

第九條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)考為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段,并設(shè)置

相應(yīng)權(quán)限。

操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。

第十條有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證,可靠

的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。

第十一條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)采用權(quán)威可靠時(shí)間源。

第三章電子病歷的書寫與存儲(chǔ)

第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行病歷書寫，應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)

確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則C

門（急）診病歷書寫內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)、病歷記錄、化驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影

像檢查資料等。

住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻

醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知單、

醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告、病理報(bào)告單等。

第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識(shí),以確?；颊呋?/p>

本信息及其醫(yī)療記錄的真實(shí)性、一致性、連續(xù)性、完整性。

第十四條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對(duì)操作人員進(jìn)行身份識(shí)別,并保存歷次操作印痕，

標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息,并保證歷次操作印痕、標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信

息可查詢、可追溯。

第十五條醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等

操作并予以確認(rèn)后,系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時(shí)間Q

第十六條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、審閱、修改的權(quán)限和時(shí)限.

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)由具有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格

的上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認(rèn)。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改、確認(rèn)電子病歷內(nèi)容時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份

識(shí)別、保存歷次操作痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的操作時(shí)間和操作人信息。

第十七條【歸檔狀態(tài)和修改痕跡】電子病歷應(yīng)當(dāng)設(shè)置歸檔狀態(tài)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)

按照病歷管理相關(guān)規(guī)定,在患者門（急）診就診結(jié)束或出院后,適時(shí)將電子病歷轉(zhuǎn)為歸

檔狀態(tài)。

電子病歷歸檔后原則上不得修改,特殊情況下確需修改的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門

批準(zhǔn)后進(jìn)行修改并保留修改痕跡。

第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合

并形成病案保存。

具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)知情同意書、植