病案管理規(guī)章制度匯編 (一)

病案管理規(guī)章制度匯編

目錄

第一部分病案管理

一、管理組織

二、病案室工作制度

三、病案收集制度

四、病案整理制度

五、病案歸檔上架制度

六、病案庫(kù)房防護(hù)管理制度

七、病案保護(hù)及信息安全制度

八、病案保管制度

九、病案室應(yīng)急預(yù)案及處置流程

十、病案服務(wù)管理制度、規(guī)范及程序

十一、病歷復(fù)印制度

十二、病歷復(fù)印須知

十三、病歷復(fù)印流程圖

十四、病歷復(fù)印登記制度

十五、病案借閱歸還管理制度

十六、病案借閱流程圖

十七、保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施

十八、病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)制度

十九、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度

二十、病窠管理工作流程圖

醫(yī)院病案管理領(lǐng)導(dǎo)小組

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院的病案管理，充分發(fā)揮委員會(huì)的職能，根據(jù)醫(yī)院人

員變化情況，經(jīng)院研究決定，對(duì)醫(yī)院病案委員會(huì)及辦公室成員進(jìn)行調(diào)整，現(xiàn)將調(diào)

整后的委員會(huì)組成和職責(zé)下發(fā)給你們，望積極配合開(kāi)展工作。

一、病案管理委員會(huì)成員及職責(zé)

（一）病案管理委員會(huì)組成

主任：院長(zhǎng)

副主任：業(yè)務(wù)院長(zhǎng)

顧問(wèn)：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子

委員：各相關(guān)科室主任

（二）病案管理委員會(huì)職責(zé)

1.全面負(fù)貢醫(yī)院門診和住院病案資料的管埋工作，密切配合臨床、教學(xué)

和科研工作。

2.聽(tīng)取病案管理工作的匯報(bào)；研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院病案管理方面

存在的問(wèn)題。

3.制定適應(yīng)本醫(yī)院的病案系統(tǒng)和有關(guān)病案管理的規(guī)章制度；

4.督促指導(dǎo)病案管理工作，提出病案管理工作的改進(jìn)意見(jiàn)；

5.擬定有關(guān)醫(yī)療及醫(yī)療統(tǒng)計(jì)的各種表格，審批這些表格的初印和復(fù)印；

6.組織各種形式的病案質(zhì)量檢查，促進(jìn)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的不斷提高。

二、病案質(zhì)量控制辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)處。

（一）辦公室組成

主任：醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)

成員：各相關(guān)助理

（二）辦公室主要職責(zé)

1.每月組織各科質(zhì)量組長(zhǎng)檢查全院的運(yùn)行病歷質(zhì)量；

2.每年舉行一次全院病歷質(zhì)量評(píng)比，并交全院質(zhì)控病歷進(jìn)行分析總結(jié)；

3.負(fù)責(zé)日常病案質(zhì)量控制工作，并收集科室對(duì)病案管理工作的意見(jiàn)建議,

定期向病案委員會(huì)匯報(bào)。

4.設(shè)會(huì)議記錄和病案檢查記錄本，凡會(huì)議有關(guān)活動(dòng)及病案檢查情況均做

詳細(xì)記錄；

5.負(fù)責(zé)日常病案質(zhì)量控制工作；

6.負(fù)責(zé)病案復(fù)印等相關(guān)問(wèn)題的審批工作。

7、完成病案委員會(huì)交辦的其他工作

病案室工作制度

1.嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療糾紛

預(yù)防和處理?xiàng)l例》、等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范管理病歷（案）。

2.為每一位就診患者書(shū)寫(xiě)符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)

定保存病歷資料，保證可獲得性。

3.加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。病案庫(kù)有防盜、防塵、防濕、防

蛀、防高溫措施。

4.病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程。科室定期進(jìn)行安全檢查，對(duì)存

在問(wèn)題和缺陷及時(shí)改進(jìn)。職能部門定期對(duì)病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時(shí)

消除隱患，保障安全。

5.采用國(guó)家相關(guān)部門發(fā)布的疾病分類ICD10與手術(shù)操作分類ICD9-C

M-3,對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及

示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

6.嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法

借閱、使用和患者隱私的泄露。

病案收集制度

1.每日出院病人病歷由各科負(fù)責(zé)的醫(yī)務(wù)人員整理后，按出院登記保證病歷完

整，并填寫(xiě)交接單。

2.病案室病歷收集人員，每天到各科下收出院病歷，并做好簽收記錄，避免

病歷丟失。

3.出院病案的收集要依據(jù)病房出院病人報(bào)表的登記情況進(jìn)行收集。應(yīng)在病人

出院3日之內(nèi)將所有出院病案全部收回。

4.醫(yī)師不得以任何理由未能及時(shí)完成病案記錄，導(dǎo)致病案不能全部收回。特

殊情況下未能按時(shí)收回的病案應(yīng)向醫(yī)務(wù)處報(bào)批并有記錄。

5.主管醫(yī)師注意收取滯后的檢驗(yàn)報(bào)告單，如病理報(bào)告等在報(bào)告出具48小時(shí)

內(nèi)存入在病歷中并記錄病程，保證病歷資料的完整性。

6.病案室與職能部門對(duì)患者出院后病歷未能及時(shí)回歸病案科的科室進(jìn)行追

蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率。

病案整理制度

1.出院當(dāng)日主管醫(yī)師必須逐頁(yè)檢查完善出院病歷，包括病人姓名、病案號(hào)，

病案書(shū)寫(xiě)是否完整，各種必要的檢驗(yàn)回報(bào)是否齊全，各項(xiàng)記錄是否完整等，保證

終末病案資料的準(zhǔn)確與完整。

2.科室相關(guān)人員及時(shí)對(duì)病歷進(jìn)行正確排序并做好出院登記。

3.科室病歷質(zhì)控人員3日內(nèi)完成病歷質(zhì)控工作，并做好簽字工作。

4.病案室相關(guān)人員每日定期到科室收集病歷。

5.病案室整理人員按相關(guān)規(guī)定對(duì)出院病歷的內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)。對(duì)不完整的病歷

應(yīng)及時(shí)通知相應(yīng)的責(zé)任科室、責(zé)任人進(jìn)行限時(shí)進(jìn)行整改，對(duì)未及時(shí)進(jìn)行整改或整

改不力者報(bào)送醫(yī)務(wù)處進(jìn)行相應(yīng)處理。

6.病案室及時(shí)完成病歷的歸檔入庫(kù)工作。

病案歸檔上架制度

1.歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還、復(fù)印等病案。

2.病案歸檔工作要認(rèn)真細(xì)致，保證病案號(hào)碼準(zhǔn)確性，對(duì)破損的病案進(jìn)行修補(bǔ),

核對(duì)正確后上架入庫(kù)。

3.上架入庫(kù)時(shí)要認(rèn)真細(xì)致，思想集中，看準(zhǔn)號(hào)碼，堅(jiān)持核對(duì)制。病歷上架時(shí)

要認(rèn)真核對(duì)架上前后病歷的病案號(hào)，防止病歷錯(cuò)位歸檔（病案號(hào)印跡較淡，發(fā)生

辨認(rèn)錯(cuò)誤：視常倒碼、順碼、變碼引起視常誤羊：病歷較薄，出現(xiàn)夾帶）C

4.保持病案排放整齊，防止病案破損，提高工作效率。

5.嚴(yán)格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，每月催還外借病歷。歸還的病歷要勤于上

架，以便于病歷的查找和供應(yīng)。

病案庫(kù)房防護(hù)管理制度

為維護(hù)病案的完整與安全，最大限度地延長(zhǎng)病案的“壽命”，須嚴(yán)格管理病

案庫(kù)房。

1.防火

(1)病案庫(kù)房建筑防火，建筑構(gòu)件符合耐火要求。

(2)病案庫(kù)房?jī)?nèi)外防火，病案庫(kù)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁存放易燃易爆物品：嚴(yán)禁吸煙、明火;

電源、線路經(jīng)常檢查維修，離開(kāi)庫(kù)房切斷電源；庫(kù)房?jī)?nèi)外配備消防器材，處于良

好狀態(tài)；庫(kù)房?jī)?nèi)安裝火警報(bào)警裝置，及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情。

2.防水、防潮(屋頂、門窗、外墻、地面)

3.防塵：庫(kù)房安裝密閉門窗，經(jīng)常清掃，保持衛(wèi)生清潔。

4.防蟲(chóng)

(1)改善庫(kù)房建筑條件，確保庫(kù)房地面、墻壁、屋頂無(wú)孔、洞、縫。

(2)控制庫(kù)房溫、濕度，不適于害蟲(chóng)生長(zhǎng)(濕度〈60%)。

(3)保持入庫(kù)前檢查，對(duì)可能感染害蟲(chóng)的病案進(jìn)行徹底消毒。

（4）保持庫(kù)房?jī)?nèi)外清潔衛(wèi)生，防治害蟲(chóng)生長(zhǎng)繁殖。

⑸庫(kù)房?jī)?nèi)放置防蟲(chóng)劑。

⑹害蟲(chóng)的殺滅熏蒸及符合要求（環(huán)氧乙烷）。

5.防光：窗戶上加遮陽(yáng)設(shè)施，庫(kù)房?jī)?nèi)采用白熾燈，不宜使用日光燈。

病案保護(hù)及信息安全制度

一、病案安全保護(hù)：

防火：病案室不準(zhǔn)明火、吸煙，下班前切斷電源，并配置相應(yīng)的消防器材，

消防安全符合規(guī)范。

防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案與地面直接接觸。

防塵：定期進(jìn)行衛(wèi)生打掃，擦拭密集架等。

防蟲(chóng)：定期用殺蟲(chóng)劑進(jìn)行殺蟲(chóng)處理。

防光：配備遮陽(yáng)設(shè)施。

防有害氣體：保持空氣流通，無(wú)異味，空氣清新。

二、信息安全保障：

1.病案資料除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人

員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷（包括患者及家屬）。

2.涉及醫(yī)療糾紛或案件，在未做出鑒定處理之前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)處妥善保管，任

何個(gè)人未醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)抄或復(fù)印。

3.住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印等需帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)有病區(qū)指定專門人員負(fù)

責(zé)攜帶和保管。

4.醫(yī)務(wù)人員借閱病案必須辦理借閱手續(xù)，對(duì)借閱的病案應(yīng)妥善保管，不得涂

改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。對(duì)丟失或損毀病案者按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

5.住院病案一般不準(zhǔn)外借。如公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印

病歷資料時(shí)，在出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效證件后予以協(xié)助。

6.病案室應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料復(fù)印時(shí)參照病案管理規(guī)定，

出具相應(yīng)證明。(1)患者本人或代理人(2)死亡患者近親屬(3)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(4)

公安司法機(jī)關(guān)

7.復(fù)印病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，復(fù)印件需經(jīng)病案室蓋章生效。

8.病案管理保存期限為30年，留觀病例保存年限15年，遵守病案資料保密

制度。

三、指定專人負(fù)責(zé)安全管理。

四、科室定期進(jìn)行安全檢查，對(duì)存在問(wèn)題和缺陷及時(shí)改進(jìn)。

五、職能部門定期對(duì)病案室的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時(shí)消除隱患，保障

安全。

病歷保管制度

1.門、急診病歷由患者自行保管c住院病歷自患者最后一次出院時(shí)間計(jì)算,

保管年限不得少于30年。病案原件的銷毀應(yīng)經(jīng)院長(zhǎng)和或病案管理小組批準(zhǔn)決定。

2.住院病歷在住院期間由病區(qū)護(hù)理部保管；除醫(yī)務(wù)人員外，無(wú)關(guān)人員禁止翻

閱病歷，但患者可就有關(guān)問(wèn)題向主管醫(yī)師、護(hù)士咨詢。

3.病人各種檢查、化驗(yàn)結(jié)論應(yīng)在出報(bào)告后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。

4.住院病歷應(yīng)在病人出院當(dāng)天整理完畢，科級(jí)質(zhì)控應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成審核

和簽字工作，與病案管理（人員）部門移交時(shí)做好記錄。

5.醫(yī)院每月對(duì)終末病案進(jìn)行一次系統(tǒng)質(zhì)控并做好記錄。

6.住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)等離開(kāi)病區(qū)時(shí)，應(yīng)由本院工作人員攜帶和保管。

7.任何機(jī)構(gòu)、個(gè)人要求復(fù)印、復(fù)制、查閱運(yùn)行時(shí)病歷必須由醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，管

理人員按規(guī)定完成復(fù)印等。

8.本院工作人員查閱病案，不得將病案帶出病案室。

9.存放病案庫(kù)房保持適當(dāng)?shù)臏囟?、濕度，要有防火、防曬、防腐、防害和?/p>

污染等安全措施。

病案室應(yīng)急預(yù)案及處置流程

為保障病案科在自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，各項(xiàng)救

援工作迅速、高效、有序地進(jìn)行，最大限度地減少人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失和對(duì)社會(huì)

的不良影響，切實(shí)提高病案科工作人員預(yù)防和處置突發(fā)事件的能力，根據(jù)醫(yī)院的

有關(guān)規(guī)定，結(jié)合科室工作實(shí)際，特制定本預(yù)案。

一、應(yīng)急預(yù)案適用的范圍

病案室辦公區(qū)域中遭遇、發(fā)生的各類突發(fā)事件。

二、應(yīng)急救援工作的原則

L統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、自救與團(tuán)結(jié)救助相結(jié)合；

2.明確職責(zé)、落實(shí)責(zé)任、依靠科學(xué)、反應(yīng)及時(shí)、措施果斷；

3.救助中，要堅(jiān)持先主后次、先急后緩、先重后輕的原則。重點(diǎn)保護(hù)病歷。

4.病案室所有工作人員都有責(zé)任和義務(wù)參加或配合應(yīng)急救援工作，并服從統(tǒng)

一指揮。

三、組織機(jī)構(gòu)

成立醫(yī)院應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組

組長(zhǎng)：張鳳珍，副組長(zhǎng)：張寶忠，組員：張忠慧、申素芳、邱麗艷、谷江項(xiàng)、

金英、袁江平

四、應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：

（一）修訂醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案；

（二）研究制定醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理工作措施和程序:

（三）負(fù)責(zé)指揮醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理工作，協(xié)調(diào)有關(guān)

部門的關(guān)系，確保應(yīng)急處理工作快速有效開(kāi)展，控制危害擴(kuò)大，最大限度地減少

損失；

（四）負(fù)責(zé)醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理專業(yè)隊(duì)伍的建設(shè)和培

訓(xùn)；

（五）定期或不定期督查病案室的日常預(yù)防及預(yù)警工作，提高科室成員的應(yīng)

急處置能力。

五、報(bào)告程序

工作時(shí)間內(nèi)，自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，發(fā)現(xiàn)人員

要在第一時(shí)間直接通知相關(guān)報(bào)警部門并報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)積極組織自救。節(jié)假

日、下班后期間，自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，值班人員

要在笫一時(shí)間向科室領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)報(bào)警部門報(bào)告，同時(shí)組織保安人員自救。

六、突發(fā)事件應(yīng)急措施

1.火災(zāi)

（1）辦公場(chǎng)所發(fā)生火災(zāi)時(shí)，應(yīng)積極自救，撲滅火災(zāi)，同時(shí)立即撥打“119”報(bào)

警。報(bào)警時(shí)要說(shuō)明單位、地點(diǎn)、物質(zhì)燃燒種類、是否有人員被圍困、火勢(shì)情況,

請(qǐng)求滅火，報(bào)告人姓名，并記錄報(bào)警時(shí)間。

(2)報(bào)警后要安排人員到指定地點(diǎn)迎接消防車，引導(dǎo)消防車輛人員到達(dá)指定

位置。

(3)消防人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，現(xiàn)場(chǎng)指揮員要向消防負(fù)責(zé)同志報(bào)告情況，移交指

揮權(quán)，協(xié)同公安消防做好滅火工作。

(4)要按照現(xiàn)場(chǎng)指揮的要求邊救火邊負(fù)責(zé)內(nèi)外警戒，維護(hù)公共秩序，嚴(yán)禁無(wú)

關(guān)人員進(jìn)入，保證人員通道暢通。

(5)火災(zāi)撲滅后，要組織人員負(fù)責(zé)保護(hù)好火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，配合消防人員調(diào)查火災(zāi)

發(fā)生的原因。并組織維修人員迅速檢修、恢復(fù)各系統(tǒng)設(shè)備的正常運(yùn)行；保潔人員

負(fù)責(zé)清洗打掃現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生。

2.突發(fā)漏水

(1)工作人員發(fā)現(xiàn)漏水事件后，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)，并通知后勤相關(guān)部門

維修人員要第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。

(2)后勤維修人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，視漏水情況，妥善采取緊急應(yīng)對(duì)措施。若水

勢(shì)過(guò)大漏水嚴(yán)重，應(yīng)切斷電源，防止漏水漏電傷人。在條件充許的情況下，盡量

將漏水點(diǎn)控制住(如關(guān)閉水閥、用水桶接住漏水點(diǎn)等)。

(3)要組織工作人員轉(zhuǎn)移漏水現(xiàn)場(chǎng)重要資料、貴重物品，并指定人員看管，

防止丟失。

3.盜竊案件

(1)在工作中遇到或發(fā)現(xiàn)有盜竊案件時(shí)，為保護(hù)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)安全，發(fā)現(xiàn)人要

立即向科室領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院保衛(wèi)處報(bào)告，同時(shí)封鎖辦公樓的各個(gè)出口，若發(fā)現(xiàn)犯罪嫌

疑人逃跑，一時(shí)又追捕不上時(shí)要記清人數(shù)、衣著、相貌、身體特征，逃離方向。

如犯罪嫌疑人駕車逃跑時(shí)應(yīng)記下車牌號(hào)碼，重大案件要立即撥打“110”電話報(bào)

警。

(2)要保護(hù)好案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，任何人不得擅自觸摸和移動(dòng)任何東西，包括罪犯

經(jīng)過(guò)的通道，爬越的窗戶、打開(kāi)的箱柜、抽屜等留下的一切手痕、腳印、煙頭等，

待公安部門人員勘察現(xiàn)場(chǎng)或勘察完畢后，方可恢復(fù)原狀。

(3)要記錄好被盜物品的名稱、價(jià)值等情況。

(4)對(duì)犯罪分子遺留下的各種物品、作案工具等妥善保存，交公安部門處

理

4.停電

（1）工作中出現(xiàn)停電現(xiàn)象及時(shí)打電話通知后勤處維修

（2）拔掉復(fù)印機(jī)、電腦等電器電源插頭，防止供電恢復(fù)時(shí)損壞機(jī)器。

5.辦公設(shè)備及病案管理軟件安全管理

指定專人對(duì)各項(xiàng)病案管理軟件進(jìn)行維護(hù)管理，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決（包括與開(kāi)

發(fā)商聯(lián)系），定期對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行備份，微機(jī)、打印機(jī)出現(xiàn)故障自己不能解決的撥

打信息中心的電話及時(shí)維修。

病案服務(wù)管理制度、規(guī)范及程序

為了更好的為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機(jī)

關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，制定病案服務(wù)管理制度，明確相關(guān)服務(wù)規(guī)

范與服務(wù)程序。

一、服務(wù)對(duì)象

病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機(jī)關(guān)、

檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。

二、病案服務(wù)管理制度

1.依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

相關(guān)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查。

2.病案服務(wù)登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以

及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單位介

紹信等資料。

3.嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)

構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。

4.患者調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定

（1）為了保證患者就診時(shí)對(duì)所需病案的可及性，保證患者在出院后3個(gè)工

作R之內(nèi)病案回歸病案室，特殊病案未到者及時(shí)倨收，保證滿足患者復(fù)印病案的

要求。

（2）在工作時(shí)間內(nèi)，所有需要調(diào)取病案著持有效身份證明按病案服務(wù)制度

隨叫隨到調(diào)。

（3）在工作時(shí)間8小時(shí)之外因危急重需要書(shū)寫(xiě)病歷而借閱病歷者應(yīng)提前與

病案室工作人員聯(lián)系。

三、病案服務(wù)規(guī)范與程序

1、復(fù)?。簣?zhí)行航天七三一醫(yī)院病歷復(fù)印相關(guān)規(guī)定。

2、病案借閱歸還：執(zhí)行航天七三一醫(yī)院病歷借閱相關(guān)規(guī)定。

病歷復(fù)印制度

一、醫(yī)院受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

二、我院病案室受理病歷復(fù)印申請(qǐng)。受理復(fù)印申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供

有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核：

（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，

以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書(shū)；

（三）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者

法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料（如結(jié)

婚證、戶口簿或村/居委會(huì)證明等）；

（四）中清人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死

亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法

定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū)。

四、醫(yī)院可以為申請(qǐng)人復(fù)印的病歷資料包括：住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、

住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病

危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同

意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料以及其他病歷

資料。

五、公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部

門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核

等需要，提出審核、查閱或者復(fù)印病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料

后，醫(yī)院可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷：

（一）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的

調(diào)取病歷的法定證明；

（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)

責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商力保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)印病歷資料要求的,

還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者

死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法

定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

六、病案室受理復(fù)印病歷資料申請(qǐng)后，審核日請(qǐng)人證明材料是否齊全，證明

材料不齊，通知申請(qǐng)人補(bǔ)齊材料后再次申請(qǐng)；申請(qǐng)人證明材料攜帶齊全，病案室負(fù)

責(zé)核實(shí)病歷的去向，由指定專人在第一時(shí)間通知病歷保管病區(qū)將病歷送到病案室

復(fù)印，復(fù)印人員在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印；復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和病歷復(fù)

印人員確認(rèn)無(wú)誤后，加蓋我院復(fù)印專用章。

七、住院期間急需病歷資料的，申請(qǐng)人應(yīng)向主管醫(yī)師提出復(fù)印需求，申請(qǐng)人

攜帶相關(guān)證明材料，由醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷資料到醫(yī)務(wù)處辦理審批手續(xù)后，按

照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)

定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)印。

八、申請(qǐng)人偽造證件、委托書(shū)或關(guān)系證明等造成的后果由申請(qǐng)人承擔(dān)法律責(zé)

任。

病歷復(fù)印須知

一、申請(qǐng)復(fù)印病歷需帶證件：

1.申請(qǐng)人為患者本人：應(yīng)提供本人有效身份證明（如身份證、軍官證等）；

2.申請(qǐng)人為患者代理人：應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、授權(quán)委

托書(shū)以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

3.申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人：應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼

承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料（如結(jié)婚證、

戶口簿或村/居委會(huì)證明等）；

4.申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的代理人：提供以上第3點(diǎn)所列材料、授權(quán)

委托書(shū)及代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料；

5.申請(qǐng)人為公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒

定的部門，參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第二十條執(zhí)行。

二、受理部門：醫(yī)務(wù)處；受理時(shí)間：周一至周五正常上班時(shí)間。

三、住院期間急需病歷資料的，申請(qǐng)人應(yīng)向主管醫(yī)師提出復(fù)印需求，申請(qǐng)人

攜帶相關(guān)證明材料，由醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷資料到醫(yī)務(wù)處辦理審批手續(xù)后，按

照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)

定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)印。

四、為避免因郵寄造成的資料丟失、個(gè)人隱私泄露等，醫(yī)院不提供郵寄服務(wù)，

請(qǐng)您諒解。

五、收費(fèi)問(wèn)題：見(jiàn)醫(yī)院收費(fèi)公示。

六、申請(qǐng)人偽造證件、委托書(shū)或關(guān)系證明等造成的后果由申請(qǐng)人承擔(dān)法律責(zé)

任。

病歷復(fù)印流程圖

病歷復(fù)印登記制度

為嚴(yán)格化、規(guī)范化、制度化管理醫(yī)院病歷復(fù)印流程，充分保障病人隱私及醫(yī)

院信息安全，現(xiàn)結(jié)合我院實(shí)際特制定此制度。

1.嚴(yán)格遵守我院《復(fù)印病歷須知》中的各項(xiàng)規(guī)定，履行其權(quán)利與義務(wù)。

2.按照醫(yī)院復(fù)印病歷流程進(jìn)行復(fù)印，醫(yī)院病案室建立專用復(fù)印病歷登記本,

責(zé)任到人，登記做到準(zhǔn)確、無(wú)誤、無(wú)遺漏。

3.復(fù)印病歷登記內(nèi)容規(guī)范、統(tǒng)一。

4.在進(jìn)行復(fù)印病歷登記記錄時(shí)，留存復(fù)印病歷人員的全部資料、證件等復(fù)印

件。

5.對(duì)于未嚴(yán)格履行復(fù)印病歷登記制度的工作人員，視情節(jié)嚴(yán)重給予警告、通

報(bào)批評(píng)、行政處罰等處理措施。

病案借閱歸還管理制度

1.病案室嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案借閱制度，未經(jīng)病案室許可不得從病案室拿走病

案。醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)未完成的病案記錄，均需在病寞室進(jìn)行，無(wú)特殊情況病案不得

借出病案室。

2.除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他

任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病案。本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)后，方可借閱

死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益

關(guān)系的患者病案。因科研、教學(xué)等特殊需要借病歷，需要醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)。

3.新出院或死亡病人的病案需經(jīng)病案室整理裝訂后，方可借用。

4.借閱病案要辦理借閱手續(xù)，閱后借閱人在1周內(nèi)歸還病案，特殊情況如可

延長(zhǎng)至1個(gè)月。

5.借閱者應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)借用的病案，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，否

則追究當(dāng)事者責(zé)任。

6.除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他單位及個(gè)人一般不予外借。

必要時(shí)須持有單位介紹信及有關(guān)證件經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)后，可摘錄病史。

7.庫(kù)房架上病案借出時(shí)，病案室應(yīng)做好登記，歸還病案時(shí)病案室人員應(yīng)認(rèn)真

檢查病案，確保無(wú)誤后歸檔。借閱歸還應(yīng)及時(shí)登無(wú)簽名。

8.借閱病歷歸還率必須達(dá)100%。

9.對(duì)不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委員會(huì)根據(jù)情節(jié)研究處理。

病案借閱流程圖

申請(qǐng)人借閱病案申請(qǐng)

無(wú)

借

不

閱

符合

借閱

條件

保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施

、加強(qiáng)病案保護(hù)

嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)制期，定,復(fù)制病歷出示相關(guān)證明（身份證、戶口本）證

明方可辦理。

2.本院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行科研教學(xué)原則上在病案室閱讀，特殊情況需要由科室主

任簽名同意并注明借閱用途，借閱大數(shù)量（超過(guò)10本以上），須經(jīng)相關(guān)科主任簽

名并經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意方可借閱。

3.病案管理人員不得擅自開(kāi)放或擴(kuò)大病案利用接觸范圍。

4.未經(jīng)患者同意，病案不允許他人或組織閱讀。

二、加強(qiáng)病案監(jiān)督

1.加強(qiáng)病案管理，嚴(yán)格按規(guī)定收集、整理、歸檔、防止病案丟失，造成患者隱

私的泄露。同時(shí)對(duì)病案要進(jìn)行分類管理。

2.維護(hù)病案安全、真實(shí)、原始性，不允許任何組織、個(gè)人篡改病案內(nèi)容和外

形特征，也不允許任何個(gè)人隨意“鑒別”病案。

3.加強(qiáng)監(jiān)督管理，由專人負(fù)責(zé)，明確監(jiān)督職責(zé)，規(guī)范依法監(jiān)督的程序和方法，

要定期進(jìn)行檢查，對(duì)于違規(guī)行為，要采取及時(shí)糾正。

三、提高職業(yè)道德修養(yǎng)

病案管理者因工作關(guān)系對(duì)每份病案都要進(jìn)行收集、整理、檢查、裝訂對(duì)病人

的隱私了解的較多。因此，尊重患者的隱私權(quán)和保密權(quán)就成為對(duì)管理人員的職