等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院課件

等級醫(yī)院評審財務(wù)與物價管理部分浙江省衛(wèi)生財會管理中心—羅紅芬等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院

目錄1234等級醫(yī)院評審背景

本期評審特點

評審指標解讀如何做好檢查前的準備工作

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其他事項等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院

第一部份------等級醫(yī)院評審背景等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院醫(yī)院等級評審法律政策依據(jù)

1989年11月衛(wèi)生部發(fā)布關(guān)于實施醫(yī)療機構(gòu)分級管理的通知及《綜合醫(yī)院分級管理標準》（試行草案）（評審起步階段）國務(wù)院1994年頒布《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》規(guī)定：國家實行醫(yī)療機構(gòu)等級評審制度（法律依據(jù)）2005衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院管理評價指南（試行）》2008年《醫(yī)院管理評價指南》2009年頒布《綜合醫(yī)院評價標準（修訂稿）》《綜合醫(yī)院評價標準實施細則（征求意見稿）》123等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院醫(yī)院等級評審歷程1、第一評審周期（1989-1998年）2、暫停評審周期（1998-2005年）1998年《關(guān)于醫(yī)院評審工作通知》暫停、對第一階段工作評估，提出下一步評審思路和建議3、重啟評審階段（2005年至今）等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院評審等級三級十等1、三特2、三甲三乙三丙3、二甲二乙二丙4、一甲一乙一丙浙江省目前設(shè)三級四等：三甲三乙二甲二乙一級等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院前期的評審標準基本標準分等級標準評分標準臨床科室技術(shù)要求設(shè)備標準采用千分制，900分三甲，899-750三乙，749以下三丙等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院存在問題缺乏可操作性容易造假導(dǎo)致醫(yī)院求規(guī)模，重硬件評審后缺乏長效機制等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院第二部份------本期評審特點等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院本次評審標準特點1、標準設(shè)計更加科學(xué)。以促進醫(yī)院精細化管理為出發(fā)點注重醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)突出以人為本理念：（病人訴求、職工的培訓(xùn)、提升，管理人員的職業(yè)化）重持續(xù)質(zhì)量改進重服務(wù)品質(zhì)的提升2、評審方法更合理：傳統(tǒng)與先進管理手段?？陀^、真實、注重實效等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院指標設(shè)計一類指標：否決指標：6項有一項不合格延緩一年二類指標：準入指標85項加技術(shù)指標

90分以上達標三類指標：各級醫(yī)院的同質(zhì)化指標

90分以上達標等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院

一類指標（6項）依法執(zhí)業(yè)醫(yī)療安全規(guī)范執(zhí)業(yè)行風(fēng)建設(shè)重大事件指令性任務(wù)等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院二類準入指標一、綜合能力1、規(guī)模與資源1-13項2、功能與任務(wù)14-23項3、能力與效率24-33項：28-32財務(wù)指標4、科研與教育34-39項5、行政管理40-55項：48項財務(wù)管理6、改革與創(chuàng)新56-59項

等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院二類準入指標（85項）二、質(zhì)量安全1、綜合質(zhì)量60-67項2、護理質(zhì)量68-69項3、院感質(zhì)量70-71項4、放射質(zhì)量72-73項5、臨檢質(zhì)量74-75項6、藥事質(zhì)量76-77項7、病理質(zhì)量78-79項8、麻醉質(zhì)量80-81項9、輸血質(zhì)量82-83項10、設(shè)備管理84-85項等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院二類準入指標三、技術(shù)水平1、三甲18個專科必須要16個達標2、三乙14個?？票仨氁?2個達標3、二甲9個?？票仨氁?個達標4、二乙5個?？票仨氁?個達標等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院財務(wù)與價格管理的二類指標28出院者平均醫(yī)藥費29每門診人次平均收費水平30藥品收入占業(yè)務(wù)收入比31百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗32管理費用占業(yè)務(wù)支出比等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院財務(wù)與價格管理的二類指標-物價（48）1、收費明碼標價。2、住院病人實行一日清單制和提供查詢系統(tǒng)。3、評審期內(nèi)不存在物價部門通報批評或群眾舉報有違規(guī)行為，經(jīng)主管部門核實三次以上情況。4、評審期內(nèi)沒有發(fā)生嚴重違反財經(jīng)紀律造成重大影響和損失事項。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院財務(wù)三類指標(共7大項)262法律法規(guī)及制度\重大經(jīng)濟活動決策263會計管理體系及經(jīng)濟核算264成本核算及資產(chǎn)管理265醫(yī)療服務(wù)及藥品價格政策執(zhí)行266內(nèi)審體系的建立完善267預(yù)算管理268內(nèi)部收入分配機制1234567等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院評分方法-----三類指標采用PDCA評分法每項0-3分：7大項32小項內(nèi)容,每大類分值3分，共21分。每小項評分也按分值0-3分計算，最后按小項得分總和除以小項數(shù)量計算大項得分。

如263項中：1--2分2--3分3--3分4--2分263項實得分：（2+3+3+2）/4=2.5等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院

抽樣方法三類指標共284項內(nèi)容：72項必查，余下212項內(nèi)容抽樣檢查：抽65個包，其中財務(wù)2個包。每項3分必查項目50%，抽樣項目占40%，模擬案例5%，模擬二級查房5%。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院等級確認專家評分值為基礎(chǔ)差額具名實名投票落選按低一等級確認，轉(zhuǎn)相應(yīng)權(quán)限的評審委員會認定等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院

第三部分----等級醫(yī)院財務(wù)管理評審指標解讀等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院三類指標262制度及決策機制和程序-1檢查內(nèi)容：*(1)建立健全適合本醫(yī)院并具有可操作性的財務(wù)管理及內(nèi)部控制制度,并根據(jù)政策變動及時修訂檢查方法：1、查醫(yī)院資金審批制度、財務(wù)收支管理制度、財產(chǎn)物資管理制度、醫(yī)院收款票據(jù)管理制度、財務(wù)會計報告制度、會計信息管理制度、基本建設(shè)財務(wù)管理制度、會計管理制度。（8）2、重點抽查三項制度，對制度的可操作性、內(nèi)控要求、執(zhí)行情況、政策變動后的修改情況進行檢查。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院三類指標262制度及決策機制和程序-1評分標準：

0分：無制度，或有制度，但可操作性差；

1分：制度完整，但未全部執(zhí)行；

2分：制度健全并具可操作性，基本執(zhí)行，但未根據(jù)情況持續(xù)改進；

3分：制度健全，嚴格執(zhí)行，并持續(xù)改進。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院三類指標262制度及決策機制和程序-2檢查內(nèi)容：(2)醫(yī)院一切財務(wù)收支活動必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴禁醫(yī)院、部門、科室設(shè)立賬外賬和“小金庫”檢查方法：查看書面材料與現(xiàn)場抽查盤點相結(jié)合

1、主要查看相關(guān)管理制度、小金庫治理領(lǐng)導(dǎo)小組成立文件、開展工作情況。2、對容易產(chǎn)生小金庫的經(jīng)濟活動作重點檢查：（1）資產(chǎn)處置、出租；（2）會議、培訓(xùn)勞務(wù)、咨詢套取收入；（3）經(jīng)營收入未入賬；（4）虛列支出；（5）上下級之間的資金轉(zhuǎn)移。實地查保險箱；詢問總務(wù)、院辦等所涉相關(guān)業(yè)務(wù)部門了解房屋出租、會議培訓(xùn)等情況，并檢查合同、往來、收入等賬務(wù)。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院三類指標262制度及決策機制和程序-2評分標準：0分：有小金庫；1分：醫(yī)院一切財務(wù)收支活動納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理；但無相關(guān)管理制度；2分：醫(yī)院一切財務(wù)收支活動納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，有相關(guān)管理制度，但無定期檢查記錄。3分：醫(yī)院一切財務(wù)收支活動必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，有相關(guān)管理制度，有定期檢查記錄。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院三類指標262制度及決策機制和程序-3檢查內(nèi)容：(3)財會崗位設(shè)置及分工符合內(nèi)部會計控制要求，并有明確的崗位職責(zé)檢查方法：主要查看崗位分工的內(nèi)控及職責(zé)并實地查看職責(zé)的執(zhí)行情況。抽查財務(wù)、門診收費、住院收費、物價等各類崗位人員（抽查三人，均應(yīng)知曉）實地詢問對崗位職責(zé)的知曉程度及執(zhí)行情況。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院三類指標262制度及決策機制和程序-3評分標準：0分：無崗位職責(zé)或未做到不相容崗位相互分離；1分：有崗位職責(zé)；但崗位職責(zé)不完整或不夠明確；2分：崗位分工明確并符合內(nèi)控，但財務(wù)人員對本崗位職責(zé)不明確；3分：崗位分工明確并符合內(nèi)控，崗位職責(zé)明確和完整，落實到位。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院三類指標262制度及決策機制和程序-4檢查內(nèi)容*(4)有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，對重大經(jīng)濟事項（基建、設(shè)備、投資、合作等）的立項、評估、決策、報批等環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，有立項論證報告查有關(guān)批文、醫(yī)院會議記錄、財務(wù)資料檢杳方法：查醫(yī)院重大經(jīng)濟活動決策機制及程序的文件；根據(jù)重大經(jīng)濟事項的金額標準范圍，與財務(wù)核對，并對基建、設(shè)備、投資、合作等項目分別抽取二項進行檢查；基建項目：立項前的集體決策（會議紀要）-可行性報告-各類評估報告-發(fā)改委批復(fù)-招投標資料等進行檢查。設(shè)備項目：（甲乙類設(shè)備配置批文）-集體決策并列入預(yù)算–可行性報告-政府采購資料對外投資：集體決策-列入預(yù)算–可行性報告—主管部門財政部門批復(fù)持續(xù)改進方面注重提出的建議是否得到落實：文件、方案、整潔改落實情況等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院三類指標262制度及決策機制和程序-4評分標準：0分：無經(jīng)濟活動決策機制和程序，且重大經(jīng)濟決策程序不規(guī)范；1分：有經(jīng)濟活動決策機制和程序，但程序沒有金額及項目范圍，不具備可操作性。2分：有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，重大項目大部份經(jīng)集體決策，決策程序環(huán)節(jié)資料不完整；3分：有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序重大項目都經(jīng)集體決策，程序完整。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院263會計管理體系及核算-1檢查內(nèi)容

(1)建立嚴密的原始憑證傳遞程序、帳務(wù)處理程序檢查方法查看書面材料與實地考察相結(jié)合。實地檢查原始憑證傳遞程序、帳務(wù)處理程序的執(zhí)行情況，并與流程進行對照。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院263會計管理體系及核算-1評分標準：0分：無程序、流程；1分：有程序、流程，但不夠明確、可操作性差；2分：有具體、明確的程序、流程，但實際執(zhí)行有偏差；3分：有程序、流程，程序嚴密，并按實執(zhí)行。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院263會計管理體系及核算-2檢查內(nèi)容(2)財務(wù)部門要有票據(jù)保管、領(lǐng)用、核銷、歸檔記錄、資金盤查、核對記錄，與門診住院、藥品、物資等部門要有詳細的月度相關(guān)賬目核對記錄檢查方法現(xiàn)場抽查相關(guān)資料主要查看票據(jù)進、領(lǐng)、存、銷等書面核對記錄。查看藥品、物資、固定資產(chǎn)等的月度相關(guān)賬目等核對紀錄。查看資金盤查、核對記錄。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院263會計管理體系及核算-2評分標準：0分：無核對記錄

1分：有核對記錄，但有一項及以上缺項；2分：有核對記錄，無缺項；但不及時；3分：有核對記錄，記錄完整、及時。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院263會計管理體系及核算-3檢查內(nèi)容(3)定期與信息系統(tǒng)財務(wù)原始數(shù)據(jù)核對并記錄等檢查方法現(xiàn)場抽查相關(guān)資料檢查，查看每月門診收入、住院收入、病人預(yù)繳款的核對記錄（核對不符，應(yīng)有原因說明）等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院263會計管理體系及核算-3評分標準：0分：無核對記錄1分：有核對記錄，但有一項及以上缺項；2分：有核對記錄，無缺項；但不及時；3分：有核對記錄，記錄完整、及時。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院263會計管理體系及核算-4檢查內(nèi)容*(4)定期進行財務(wù)分析。每季進行專題分析，每半年進行全面分析,并對存在問題提出書面報告，采取有效措施進行改進和完善檢查方法現(xiàn)場抽查相關(guān)資料檢查要點：查看分析報告，并對提出的改進建議是否有落實措施進行確認。以文件或會議紀要等資料證明。（每年二到三項）查看制度、文件等書面材料。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院263會計管理體系及核算-4評分標準：0分：無分析1分：有分析，但內(nèi)容不完整；2分：分析內(nèi)容完整，但對存在問題的分析和提出的改進措施無實際意義；3分：分析內(nèi)容完整，對提出的問題有改進措施并得到落實。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院264加強資產(chǎn)管理，實行成本核算-1檢查內(nèi)容*(1)有比較健全的成本核算工作制度、實施方案和工作流程檢查方法查成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組成立文件。查醫(yī)院成本核算實施方案。查成本核算工作制度及流程。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院264加強資產(chǎn)管理，實行成本核算-1評分標準：0分：無制度、方案、流程；1分：有制度、方案、流程，但有缺陷或沒有可操作性；2分：有完整、可操作的制度、方案、流程，但未根據(jù)實際情況變化作出調(diào)整；3分：有完整、可操作的制度、方案、流程，并根據(jù)實際情況變化作出調(diào)整。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院264加強資產(chǎn)管理，實行成本核算-2檢查內(nèi)容(2)設(shè)置專職成本核算員負責(zé)成本核算工作，要有明確的崗位職責(zé)檢查方法查看文件、崗位職責(zé)等書面材料詢問1-2名崗位人員的職責(zé)，如工作內(nèi)容、任務(wù)要求、完成時間等。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院264加強資產(chǎn)管理，實行成本核算-2評分標準：0分：無崗位職責(zé)或未設(shè)置專職成本核算員（二級醫(yī)院未設(shè)置兼職成本核算員）；1分：有崗位職責(zé)；但崗位職責(zé)不全2分：崗位分工明確，但在崗人員不明確職責(zé)；3分：崗位分工明確，崗位人員明確職責(zé)。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院264加強資產(chǎn)管理，實行成本核算-3檢查內(nèi)容(3)每月報出成本核算月報表檢查方法現(xiàn)場抽查相關(guān)資料報表的及時完整性。抽查3個以上科室成本數(shù)字的合理性。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院264加強資產(chǎn)管理，實行成本核算-3評分標準：0分：無報表1分：有報表，但不及時、不齊全；2分：有報表，及時、齊全；但數(shù)字合理性不夠；3分：有報表，及時、等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院264加強資產(chǎn)管理，實行成本核算-4檢查內(nèi)容(4)醫(yī)院舉債要按照相關(guān)規(guī)定進行報批，嚴格控制醫(yī)院債務(wù)水平檢查方法查有關(guān)批文、醫(yī)院會議記錄、財務(wù)資料查報表，確定是否有舉債。有舉債，查醫(yī)院集體決策，規(guī)定的批復(fù)文件。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院264加強資產(chǎn)管理，實行成本核算-4評分標準：0分：有舉債而無報批；1分：按規(guī)定報批，但集體討論記錄不夠詳細；2分：按規(guī)定報批，但沒有及時對舉債情況進行分析控制；3分：經(jīng)集體討論，按規(guī)定報批，并及時進行分析控制。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院264加強資產(chǎn)管理，實行成本核算-5檢查內(nèi)容*(5)定期或?qū)ｍ椷M行成本效益分析，為醫(yī)院加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效率、降低成本提供可靠的依據(jù)檢查方法查看分析報告（一年兩次以上）等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院264加強資產(chǎn)管理，實行成本核算-5評分標準：0分：無分析1分：有分析，但分析針對性不強；2分：有分析，但對存在的問題無改進措施；3分：有分析，并提出問題，對提出的問題有改進措施并取得到效果。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院264加強資產(chǎn)管理，實行成本核算-6檢查內(nèi)容（6）國有資產(chǎn)處置應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定檢查方法查看院內(nèi)上報處置申請或批復(fù)文件等書面材料，是否有自行處理的情況。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院264加強資產(chǎn)管理，實行成本核算-6評分標準：0分：違規(guī)自行處置；1分：按規(guī)定處置，但內(nèi)部流程不規(guī)范；2分：按規(guī)定處置，內(nèi)部流程規(guī)范，但資料不齊全；3分：完全按規(guī)定處置。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院265嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價格有關(guān)政策-1檢查內(nèi)容

(1)建立健全醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理制度。制定醫(yī)藥價格管理部門職責(zé)，建立專、兼職醫(yī)藥價格管理人員崗位責(zé)任制檢查方法查看制度、文件等及崗位職責(zé)等書面材料檢查要點：有職能管理部門、專職管理人員、相應(yīng)崗位職責(zé)和管理制度，職責(zé)能涵蓋政策執(zhí)行、工作落實、收費監(jiān)督考評、信訪等要點。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院265嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價格有關(guān)政策-1評分標準

0分：無資料；1分：有院內(nèi)培訓(xùn)記錄，但無院外培訓(xùn)依據(jù)；2分：有院內(nèi)和省、市、縣（市、區(qū)）組織的培訓(xùn)記錄，但培訓(xùn)次數(shù)未達標；3分：既有院內(nèi)培訓(xùn)記錄，也有參加省、市、縣（市、區(qū)）組織的培訓(xùn)記錄，培訓(xùn)次數(shù)達標。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院265嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價格有關(guān)政策-2檢查內(nèi)容（2）專、兼職醫(yī)藥價格管理人員參加醫(yī)藥價格政策培訓(xùn)0分：無資料；檢查方法查看培訓(xùn)記錄（內(nèi)部培訓(xùn)）、會議通知或培訓(xùn)證書（外部培訓(xùn)）等依據(jù)，院內(nèi)培訓(xùn)每年不少于兩次,，院外培訓(xùn)三年不少于兩次。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院265嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價格有關(guān)政策-2評分標準：0分：無資料；1分：有院內(nèi)培訓(xùn)記錄，但無院外培訓(xùn)依據(jù)；2分：有院內(nèi)和省、市、縣（市、區(qū)）組織的培訓(xùn)記錄，但培訓(xùn)次數(shù)未達標；3分：既有院內(nèi)培訓(xùn)記錄，也有參加省、市、縣（市、區(qū)）組織的培訓(xùn)記錄，培訓(xùn)次數(shù)達標。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院265嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價格有關(guān)政策-3檢查內(nèi)容

(3)建立合理的價格管理工作流程;準確維護醫(yī)藥價格數(shù)據(jù)庫信息檢查方法查看工作流程、價格調(diào)整依據(jù)和數(shù)據(jù)庫1、隨機抽查價格數(shù)據(jù)庫，查看醫(yī)藥價格信息維護的依據(jù)，如調(diào)整文件、材料購入發(fā)票等；2、查制度建設(shè)中的醫(yī)藥項目價格管理工作流程,如價格調(diào)整流程、信訪流程等（或體現(xiàn)在制度中），并查看流程的合理性。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院265嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價格有關(guān)政策-3評分標準：0分：無價格工作流程和價格維護依據(jù)；1分：價格工作流程和價格維護依據(jù)二者缺一；2分：有價格管理工作流程和價格信息庫維護，但流程不合理或維護方法欠妥當；3分：價格工作流程完整，,價格維護依據(jù)充分。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院265嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價格有關(guān)政策-4檢查內(nèi)容

(4)完善醫(yī)療服務(wù)項目的病歷記錄和費用核查，出院患者醫(yī)藥費用復(fù)核落實到位。檢查方法查看醫(yī)藥費用核對崗位設(shè)置，核對記錄，并詢問核對人員1-2名檢查要點：各科費用核對人員能全面表達相應(yīng)科室核對內(nèi)容。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院265嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價格有關(guān)政策-4評分標準：0分：無崗位設(shè)置；1分：有崗位設(shè)置，無核對記錄或記錄較少；2分：有崗位設(shè)置，核對記錄基本完整；3分：有核對崗位設(shè)置和記錄，核對人員能全面表達核對內(nèi)容；等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院265嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價格有關(guān)政策-5檢查內(nèi)容*(5)每月有醫(yī)院內(nèi)部價格監(jiān)督自查，及時糾正不規(guī)范收費行為并持續(xù)改進。檢查方法1、自查制度有無計劃和規(guī)范（工作流程）2．與實際對照查看崗位設(shè)置、自查紀錄、自查總結(jié)報告、反饋記錄3.糾正不規(guī)范行為并持續(xù)改進記錄。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院265嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價格有關(guān)政策-5評分標準：0分：無計劃和規(guī)范；1分：有計劃和規(guī)范，并已開展實施，但不完善；2分：有計劃和規(guī)范，全面實施，但無總結(jié)反饋；3分：有計劃和規(guī)范，能全面實施，總結(jié)反饋，并持續(xù)改進。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院266建立與完善醫(yī)院內(nèi)部審計體系-1檢查內(nèi)容

(1)建立健全內(nèi)部審計制度,建立內(nèi)部審計人員崗位責(zé)任制。檢查方法查看文件、制度、職責(zé)等書面資料查看醫(yī)院內(nèi)審制度和崗位職責(zé)的完整性，并能及時修改完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)制度。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院266建立與完善醫(yī)院內(nèi)部審計體系-1評分標準：0分：無資料；1分：有簡單的制度及人員崗位設(shè)置；2分：有較健全的制度及崗位設(shè)置，但內(nèi)審人員不熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)制度；3分：全部達到標準等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院266建立與完善醫(yī)院內(nèi)部審計體系-2檢查內(nèi)容

(2)配備專職的內(nèi)部審計人員（二級醫(yī)院可兼職），內(nèi)部審計人員應(yīng)當具備從事內(nèi)部審計工作所需要的專業(yè)知識和業(yè)務(wù)能力，并定期接受內(nèi)部審計繼續(xù)教育培訓(xùn)。檢查方法查看上崗證、培訓(xùn)記錄等書面材料查看醫(yī)院內(nèi)審機構(gòu)設(shè)置和人員配備的合理性，并具有相關(guān)資格證書及后續(xù)培訓(xùn)紀錄，能及時學(xué)習(xí)并落實內(nèi)審工作的規(guī)章文件或有創(chuàng)新舉措。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院266建立與完善醫(yī)院內(nèi)部審計體系-2評分標準：0分：無機構(gòu)及人員；1分：有機構(gòu)及兼職人員設(shè)置，但無上崗證和培訓(xùn)紀錄；2分：有專職人員，有上崗證，但未按規(guī)定完成后續(xù)教育；3分：全部達到標準。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院266建立與完善醫(yī)院內(nèi)部審計體系-3檢查內(nèi)容（3)審計部門應(yīng)對醫(yī)院各種重大經(jīng)濟事項（如基建工程、大型設(shè)備購置、投資與籌資等）進行審計與監(jiān)督。檢查方法查看工作計劃、工作底稿及審計報告等書面材料查看開展審計監(jiān)督和整改記錄以及審計取得的成效。（每年至少審計三項）等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院266建立與完善醫(yī)院內(nèi)部審計體系-3評分標準：0分：無資料；1分：開展審計工作，但無監(jiān)督整改；2分：開展審計工作，監(jiān)督整改效果不明顯；3分：全部達到標準等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院266建立與完善醫(yī)院內(nèi)部審計體系-4檢查內(nèi)容

(4)醫(yī)院所屬二級法人單位及獨立核算的非法人單位應(yīng)定期接受審計部門的內(nèi)部審計.檢查方法查看工作計劃、工作底稿及審計報告等書面材料查看醫(yī)院內(nèi)審計劃等審計資料，對整改建議或后續(xù)審計的改善管理和提高效益進行跟蹤評價。（至少每年一次）等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院266建立與完善醫(yī)院內(nèi)部審計體系-4評分標準：0分：無資料；1分：有計劃無審計；2分：有計劃有審計，無整改措施或效果不明顯；3分：全部達到標準等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院266建立與完善醫(yī)院內(nèi)部審計體系-5檢查內(nèi)容*(5)制定審計工作計劃并實施，對各項審計報告中存在的問題進行整改并落實相關(guān)措施檢查方法查看工作計劃及各項目的審計報告、整改情況報告等檢查要點：查看醫(yī)院內(nèi)審資料（計劃、制度和規(guī)范），對審計實施的具體步驟和方法（內(nèi)審準備、內(nèi)審方案）進行跟蹤，對審計工作進行評價（審計報告、結(jié)論與決定、續(xù)審和復(fù)審、審計檔案）。（持續(xù)改進至少每年二項）等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院266建立與完善醫(yī)院內(nèi)部審計體系-5評分標準：0分：無計劃、制度和規(guī)范；1分：有計劃、制度和規(guī)范，但未完全開展實施；2分：有計劃、制度和規(guī)范，按具體步驟和方法全部開展實施，但無改進措施；3分：有計劃、制度和規(guī)范，全面開展實施，并有持續(xù)改進措施等審計評價等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院267加強預(yù)算管理和監(jiān)督-1檢查內(nèi)容*(1)建立較完善的醫(yī)院預(yù)算管理制度檢查方法查看醫(yī)院預(yù)算管理制度。查看醫(yī)院預(yù)算草案討論會議紀要。查看預(yù)算職代會通過情況。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院267加強預(yù)算管理和監(jiān)督-1評分標準：0分：無制度；1分：有制度，但未全部執(zhí)行；2分：有制度，有執(zhí)行，但未根據(jù)實際情況變化作出調(diào)整；3分：有制度，有執(zhí)行，并根據(jù)實際情況變化作出調(diào)整。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院267加強預(yù)算管理和監(jiān)督-2檢查內(nèi)容

(2)預(yù)算的編制應(yīng)符合本單位的業(yè)務(wù)規(guī)劃和工作目標檢查方法查看預(yù)算及編制說明、醫(yī)院預(yù)算編制原始資料，醫(yī)院年度工作計劃等書面材料。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院267加強預(yù)算管理和監(jiān)督-2評分標準：0分：預(yù)算編制無依據(jù)；1分：預(yù)算編制大部份項目依據(jù)不足；2分：預(yù)算編制大部份項目依據(jù)充足；個別項目依據(jù)不足；3分：預(yù)算編制符合本單位的業(yè)務(wù)規(guī)劃和工作目標等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院267加強預(yù)算管理和監(jiān)督-3檢查內(nèi)容

(3)建立規(guī)范、嚴格的預(yù)算編制、審批和調(diào)整程序檢查方法1、查看醫(yī)院預(yù)算管理制度中規(guī)定的編制、審批和調(diào)整程序的規(guī)范性。2、查醫(yī)院預(yù)算編制的相關(guān)資料及批文。3、查看醫(yī)院預(yù)算批文、項目書。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院267加強預(yù)算管理和監(jiān)督-3評分標準：0分：無程序1分：有程序，但不規(guī)范2分：預(yù)算編制嚴格規(guī)范、預(yù)算調(diào)整未按程序?qū)徟?分：預(yù)算編制嚴格規(guī)范、預(yù)算調(diào)整按程序?qū)徟?。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院267加強預(yù)算管理和監(jiān)督-4檢查內(nèi)容

(4)預(yù)算要進行細化，分解到部門、項目檢查方法查看編制預(yù)算原始資料、預(yù)算編制說明書等書面材料、項目申報書，院內(nèi)各部門的預(yù)算數(shù)、執(zhí)行數(shù)。（僅指支出預(yù)算）等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院267加強預(yù)算管理和監(jiān)督-4評分標準：0分：預(yù)算編制無分解說明；1分：分解至部門、項目的預(yù)算編制大部份項目依據(jù)不足；2分：分解至部門、項目的預(yù)算編制大部份項目依據(jù)充足；個別項目依據(jù)不足；3分：分解至部門、項目的預(yù)算編制符合本單位的業(yè)務(wù)規(guī)劃和工作目標。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院267加強預(yù)算管理和監(jiān)督-5檢查內(nèi)容*(5)定期對預(yù)算執(zhí)行進度進行分析、監(jiān)督和考核。預(yù)算執(zhí)行符合率達90%(含)以上檢查方法查看核對年度預(yù)算表、預(yù)算明細大類執(zhí)行分析等書面材料、預(yù)算執(zhí)行情況改進建議及改進措施、改進效果等。（差異率不超過10%）三級醫(yī)院至少每季進行一次分析，二級醫(yī)院至少每半年進行一次分析等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院267加強預(yù)算管理和監(jiān)督-5評分標準：0分：預(yù)算執(zhí)行差異超過10%；1分：預(yù)算執(zhí)行符合規(guī)定，但無定期分析、監(jiān)督；2分：預(yù)算執(zhí)行符合規(guī)定，定期分析、監(jiān)督，但分析的問題及建議無實際意義；3分：預(yù)算執(zhí)行符合規(guī)定，并定期分析、監(jiān)督，對存在問題有改進措施并落實。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院268建立科學(xué)合理的內(nèi)部收入分配機制-1檢查內(nèi)容*(1)有績效工資管理制度檢查方法查看醫(yī)院績效工資管理制度及各類相關(guān)文件。查看醫(yī)院績效工資方案經(jīng)職代會通過書面資料。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院268建立科學(xué)合理的內(nèi)部收入分配機制-1評分標準：0分：無制度；1分：有制度，但未執(zhí)行；2分：有制度，有執(zhí)行，但未根據(jù)實際情況變化作出調(diào)整；3分：有制度，有執(zhí)行，并根據(jù)實際情況變化作出調(diào)整。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院268建立科學(xué)合理的內(nèi)部收入分配機制-2檢查內(nèi)容

(2)綜合績效考核應(yīng)突出醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)能力、服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量等。檢查方法查看醫(yī)院績效工資方案內(nèi)容。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院268建立科學(xué)合理的內(nèi)部收入分配機制-2評分標準：0分：未按規(guī)定要素考核；1分：只對其中兩項要素考核；2分：大部份按規(guī)定要素考核；3分：按規(guī)定要素考核。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院268建立科學(xué)合理的內(nèi)部收入分配機制-3檢查內(nèi)容

(3)個人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛檢查方法查看醫(yī)院績效工資方案實施細則。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院268建立科學(xué)合理的內(nèi)部收入分配機制-3評分標準：0分：與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤；3分：未與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院2010年全省同等級醫(yī)院指標平均值等級藥品收入占業(yè)務(wù)收入比重(%)管理費用占業(yè)務(wù)支出比例(%)百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料(元)三甲47.3510.3035.70三乙51.209.5629.23二甲53.0314.3625.01二乙56.2415.7623.05等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院

第四部分-----如何做好檢查前的準備工作等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院用5W1H的管理方法來做好迎檢的準備WHY為什么要做？解決認識問題WHAT做些什么？解決工作內(nèi)容的問題WHO誰來做？解決工作職責(zé)的問題WHEN什么時候做？解決工作期限的問題WYERE在什么地方做？解決工作地點的問題HOW怎么做？等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院財務(wù)資料準備要點逐條對照真實完整有針對性目錄管理持續(xù)改進等級醫(yī)院評-綜合醫(yī)院財務(wù)資料準備要點