深靜脈穿刺置管術(shù)課件

高臺縣中醫(yī)醫(yī)院

中心靜脈置管術(shù)

深靜脈穿刺置管術(shù)什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）深靜脈穿刺置管術(shù)適應(yīng)證

a.外周靜脈穿刺困難

b.長期輸液治療

c.大量、快速擴容通道

d.胃腸外營養(yǎng)治療

e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液透析、血漿置換術(shù)深靜脈穿刺置管術(shù)●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安的病人深靜脈穿刺置管術(shù)準備工作談話簽字患者的血小板計數(shù)、凝血功能、感染指標選擇合適的穿刺點體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥深靜脈穿刺置管術(shù)所需材料中心靜脈穿刺包治療包（消毒、鋪巾）無菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料深靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈穿刺置管術(shù)

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈穿刺置管術(shù)穿刺法定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點約在環(huán)狀軟骨水平，頸動脈外側(cè)針干與皮膚呈45°角，直指同側(cè)乳頭深靜脈穿刺置管術(shù)體位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°

深靜脈穿刺置管術(shù)穿刺步驟（seldinger法）

消毒、鋪巾局麻定位

a.2%利多卡因2mlb.試穿，探明位置、方位和深度深靜脈穿刺置管術(shù)穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負壓

b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高

c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適，不能用力外拔

d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進，擴管有度

e.沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管深靜脈穿刺置管術(shù)封管回抽血順暢，先以NS5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線，敷貼深靜脈穿刺置管術(shù)注意事項

a.進針深度:

一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人體位和局部解剖標志

c.進針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿

d.有回血，但導(dǎo)絲推進有困難，頂于對側(cè)壁

e.導(dǎo)絲的刻度、彎頭深靜脈穿刺置管術(shù)置管深度

a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果深靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥----誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹慎深靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥----氣胸大多因進針部位較低或進針過深，0.5~5%表現(xiàn)：

a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合

b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療深靜脈穿刺置管術(shù)氣胸的處理

a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣

b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體外循環(huán)深靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥----導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(半定量或定量)拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽性兩者為相同微生物可能的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:菌血癥+插管部位膿性分泌物導(dǎo)管接頭培養(yǎng)陽性導(dǎo)管血培養(yǎng)分離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽性差異時間大于2小時深靜脈穿刺置管術(shù)預(yù)防手部清潔插管時最嚴格的隔離措施洗必泰皮膚消毒選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课幻咳赵u估留置導(dǎo)管的必要性深靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)

1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。特點深靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路深靜脈穿刺置管術(shù)穿刺方法鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)△穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm深靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈穿刺置管術(shù)操作步驟先用2%利多卡因作穿刺點局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進針時可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨

深靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù)

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。深靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈穿刺置管術(shù)操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動脈內(nèi)側(cè)旁開0.5-1cm進針，與皮膚夾角30-45°，針尖指向臍深靜脈穿刺置管術(shù)術(shù)后護理妥善固定以防脫出每日封管1-2次，可用肝素鹽水

（NS100ml+肝素1-2ml）預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染深靜脈穿刺置管術(shù)PICC

經(jīng)外周靜脈途經(jīng)置管至中心靜脈的導(dǎo)管。深靜脈穿刺置管術(shù)禁忌癥

1、病人肘部靜脈條件太差。

2、肘部穿刺部位有感染或損傷。

3、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂。

4、肺癌上腔靜脈阻塞的病人。深靜脈穿刺置管術(shù)穿刺的部位

肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。深靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈穿刺置管術(shù)PICC病人的護理

1、換藥：穿刺后第一個24小時更換一次敷料。每周一至兩次常規(guī)更換敷料。

2、肝素帽保持無菌。

3、封管：生理鹽水5—10ml正壓沖洗，防止血液倒流，繼以肝素鹽水封管。長期置管間斷輸液者每周沖管2次以上。

深靜脈穿刺置管術(shù)（二）、穿刺后并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。1、靜脈炎：同一般靜脈炎的處理，嚴重者拔管。2、穿刺部位局部感染原因：與病人皮膚上細菌及操作者無菌觀念不強有關(guān)。發(fā)生時間：一周內(nèi)觀察指標：發(fā)紅、滲出、穿刺部位對壓力敏感（觸痛）處理方法：◆口服抗生素，做培養(yǎng)?！糇o士應(yīng)加強換藥?！粝痉秶?×8cm。◆與醫(yī)生商量，是否要拔管然后重新穿刺。深靜脈穿刺置管術(shù)3、導(dǎo)管斷裂：原因：穿刺部位多見于肘部關(guān)節(jié)處。由于換藥不當(dāng)所致。處理方法：在靜脈遠處用手指壓迫血管，最好不要用止血帶，以免阻斷動脈血流，然后靜脈切開取出（外科取出）。深靜脈穿刺置管術(shù)4、血栓形成表現(xiàn)：靜脈對壓力敏感。胸部皮膚顏色改變，細靜脈充盈，頸靜脈怒張。測量手臂周徑增大。處理：用抗凝藥物，將導(dǎo)管拔出。深靜脈穿刺置管術(shù)5、導(dǎo)管堵塞