2024年5月修訂十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

（一）目的

保證診療工作剛好性、連續(xù)性、有效性、平安性，提高醫(yī)療質(zhì)量。

（二）適用范圍

全院各臨床科室、執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

（三）定義

首診負(fù)責(zé)制度：是指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)

束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的

首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。

（四）基本要求

1、明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。

2、保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。

3、首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。

4、非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建

議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

（五）內(nèi)容

1、原則

（1）首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治就診者。

（2）首診醫(yī)師在處理患者，特殊是急、危重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、

確定患者收住科室等醫(yī)疔行為的確定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推

諉或拒絕。

（3）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)與接班醫(yī)師交接，把患者的病情及需留意的事項(xiàng)

交待清晰，并細(xì)致做好交接班記錄。

2、門診：

（1）接診：首診醫(yī)師對(duì)門診患者進(jìn)行病情評(píng)估，完成門診病歷。

（2）診斷明確的患者：依據(jù)診療常規(guī)及進(jìn)治療。

（3）診斷尚不明確的患者：請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診

斷明確后賜予進(jìn)一步治療或剛好轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

（4）診斷為非本科疾病患者：與患者溝通，轉(zhuǎn)診至對(duì)應(yīng)科室就診。

（5）涉及多學(xué)科疾病的患者：申請(qǐng)全院多學(xué)科會(huì)診，具體參見《全院多學(xué)

科會(huì)診制度》。

（6）轉(zhuǎn)診患者：依據(jù)《轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診制度》轉(zhuǎn)診。

（7）危重患者：首診醫(yī)師必需先搶救患者，病情允許后陪伴轉(zhuǎn)送至急診搶

救室或上級(jí)醫(yī)院。

（8）交接：對(duì)危重、體弱、殘疾的病人，若須要進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院

治療、首診醫(yī)生應(yīng)與有關(guān)科室聯(lián)系并親自或支配其他醫(yī)務(wù)人員做好病人的護(hù)送及

交接手續(xù)。

3、留院視察

（1）接診：對(duì)新留觀患者，首診醫(yī)師完成留觀評(píng)估并完成留觀病歷文書書

寫，制定診療支配。

（2）診斷明確的患者：主動(dòng)辦理出觀手續(xù)轉(zhuǎn)相應(yīng)科室或上級(jí)醫(yī)院治療。

（3）診斷尚未明瑜的患者：在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)剛好請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)

科室醫(yī)師會(huì)診。

（4）急、危、重患者：首診醫(yī)師應(yīng)馬上實(shí)行主動(dòng)措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。

（5）非所屬專業(yè)疾病或多科疾病：應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或多學(xué)科會(huì)診，具

體參見《全院多學(xué)科會(huì)診制度》。

（6）轉(zhuǎn)院患者：依據(jù)《轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診制度》支配轉(zhuǎn)院。

（六）監(jiān)管

1、科室應(yīng)設(shè)立醫(yī)療核心制度落實(shí)狀況檢查記錄本，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)

師首診負(fù)責(zé)制度，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率達(dá)100機(jī)

2、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)師落實(shí)首診負(fù)責(zé)制狀況進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，每月一

次，并現(xiàn)場(chǎng)詢問醫(yī)師2人知曉狀況。

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二、三級(jí)查房制度

（一）目的

為確保各級(jí)臨床醫(yī)師履行職責(zé)，有效提升低年資醫(yī)師閱歷和技術(shù)實(shí)力的不

足，保證醫(yī)療質(zhì)量，體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師在科研教學(xué)等方面的指導(dǎo)作用，提升診療水平。

（二）適用范圍

全院各臨床科室、執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

（三）定義

指患者留觀期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與

調(diào)整診療方案、視察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。

（四）基本要求

1、實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別為醫(yī)

師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2、遵循下級(jí)醫(yī)師聽從上級(jí)醫(yī)師，全部醫(yī)師聽從科主任的工作原則。

3、各級(jí)醫(yī)師應(yīng)依據(jù)醫(yī)院授予的醫(yī)療權(quán)限實(shí)施醫(yī)療決策。

4、明確查房周期：工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次,

三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3

次。術(shù)者必需親自由術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。

5、明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，敬重患者、留意儀表、愛護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、

規(guī)范流程。明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。

（五）內(nèi)容

1、三級(jí)醫(yī)師任職條件

臨床科室聘任的三級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)合理完善。其中一級(jí)醫(yī)師是指：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師

資格、經(jīng)注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書的住院醫(yī)師。二級(jí)醫(yī)師是指取得主治醫(yī)師任職資格的

醫(yī)師（包括住院總醫(yī)師），且被醫(yī)院評(píng)聘者。三級(jí)醫(yī)師提指取得副主任醫(yī)師及以

上職稱的醫(yī)師，且被醫(yī)院評(píng)聘者。

具有下級(jí)醫(yī)師任職資格的醫(yī)師，不能擔(dān)當(dāng)上級(jí)醫(yī)師的工作職責(zé)；具有上級(jí)醫(yī)

師任職資格的醫(yī)師，依據(jù)科室工作支配，可有履行下級(jí)醫(yī)師的工作職責(zé)。

2、醫(yī)師查房頻次

經(jīng)治住院醫(yī)師每個(gè)工作日晨間及下午至少各查房1次，非工作日晨間每天至

少查房1次；主治醫(yī)師每日至少查房1次，（副）主任醫(yī)師/科主任/診療組長每

周不少于3次。新入院病人原則在24小時(shí)內(nèi)最遲不超過48小時(shí)，有上一級(jí)醫(yī)師

查房看法，急診病人應(yīng)當(dāng)在8小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房看法，急危重癥病人應(yīng)通知

上級(jí)醫(yī)師馬上到場(chǎng)進(jìn)行診查，并做好相關(guān)記錄。

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手術(shù)科室：術(shù)者必需親自由術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。

3、下級(jí)醫(yī)師必需執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示。如下級(jí)醫(yī)師按規(guī)定向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)、

請(qǐng)示或執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，其責(zé)任由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。

如下級(jí)醫(yī)師不按規(guī)定向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)、請(qǐng)示或不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，其責(zé)

任由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。

4、上級(jí)醫(yī)師必需對(duì)下級(jí)醫(yī)師的工作進(jìn)行指導(dǎo)、檢查，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的工作做

出指示，主動(dòng)主動(dòng)履行對(duì)下級(jí)醫(yī)師的監(jiān)管、指導(dǎo)職責(zé)。

5、三級(jí)醫(yī)師查房制度必需反映在查房、手術(shù)、搶救、醫(yī)療文書、值班、醫(yī)

療質(zhì)量管理等方面。

6、二、三級(jí)醫(yī)師可依據(jù)患者的病情向科室負(fù)責(zé)人提出組織科室內(nèi)的病例探

討；科室負(fù)責(zé)人可依據(jù)患者的病情向醫(yī)務(wù)科提出組織院內(nèi)的病例探討。

7、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，主管病人的相關(guān)下級(jí)醫(yī)師均應(yīng)伴同到場(chǎng)，做好相關(guān)查

房記錄。

8、各級(jí)醫(yī)師外派學(xué)習(xí)或休假時(shí)，科主任應(yīng)支配其他醫(yī)師查房。

（六）職責(zé)

1、科主任、診療組長查房

重點(diǎn)解決疑難病例；審查新入院、重危病員的診斷、治療支配；確定重大手

術(shù)及特殊檢查治療；推查醫(yī)囑、病歷的剛好性及質(zhì)量（特殊是審簽字）、護(hù)理狀

況；聽取病員對(duì)診療護(hù)理的看法；兼顧教學(xué)查房；做好必要的醫(yī)患溝通。

2、主治醫(yī)師和履行主治醫(yī)師職責(zé)的副主任醫(yī)師查房

（1）要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、圍手術(shù)期、重危、

診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映狀況；傾

聽病員的陳述；檢查病歷并訂正其中錯(cuò)誤的記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果;

確定出/轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}；做好必要的醫(yī)患溝通。

（2）為上級(jí)醫(yī)師查房做好相關(guān)查房前打算，如完善相關(guān)病史采集、檢查資

料，提出初步診療方案及須要解決的問題等。

3、住院醫(yī)師查房

要求重點(diǎn)巡察重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡察一般

病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療看法；檢查當(dāng)天

醫(yī)囑執(zhí)行狀況；賜予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開次晨特殊檢查的醫(yī)囑；主動(dòng)征求病員對(duì)

診治的看法并進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通。

（七）監(jiān)管

1、臨床科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室三級(jí)醫(yī)師查房制度的執(zhí)行狀況；建

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立科室三級(jí)管理組織；設(shè)立醫(yī)療核心制度落實(shí)狀況檢查記錄本，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格

執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率達(dá)100%。。

2、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定和修訂三級(jí)醫(yī)師查房制度，每月至少對(duì)全院三級(jí)醫(yī)師查

房制度的執(zhí)行狀況進(jìn)行監(jiān)督和檢查1次，并現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)師2人知曉狀況及病歷書

寫質(zhì)量。

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三、會(huì)診制度

（一）目的

解決疑難、危重及特殊患者診斷、治療問題，做到盡早診斷，規(guī)范診療。

（二）適用范圍

醫(yī)院?jiǎn)T工、醫(yī)學(xué)學(xué)員、患者、來訪者。

（三）定義

會(huì)診是指出于診療須要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員幫助提出診

療看法或供應(yīng)診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。

（四）基本要求

1、按會(huì)診范圍，會(huì)診分為院內(nèi)會(huì)診和院外會(huì)診。院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)

務(wù)科組織。

2、按病情緊急程度，會(huì)診分為急會(huì)診和一敢會(huì)診。院內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診

懇求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，一般會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。

3、按醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一會(huì)診單格式的要求規(guī)范填寫，明確各類會(huì)診的具體流

程。

4、原則上，會(huì)診懇求人員應(yīng)當(dāng)陪伴完成會(huì)診，會(huì)診狀況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中記

錄。會(huì)診看法的處置狀況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。

5、前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（五）內(nèi)容

1、科內(nèi)會(huì)診：指對(duì)本科室各醫(yī)疔組內(nèi)的病例或手術(shù)前需統(tǒng)一診治方案者。

由主管醫(yī)師提出，科主任召集本科醫(yī)、護(hù)參與。此類會(huì)診不收會(huì)診費(fèi)。會(huì)診探討

看法應(yīng)記入病程記錄中。

2、院內(nèi)會(huì)診：指病情超過本科范圍，需其他科室?guī)椭_定診治方案的，主

管醫(yī)師填寫會(huì)診單，科主任簽字后送交邀請(qǐng)科室。被邀請(qǐng)科室的醫(yī)師應(yīng)在24小

時(shí)內(nèi)前去會(huì)診（急診除外）。被邀請(qǐng)醫(yī)師因故不能前往可指派相應(yīng)醫(yī)師會(huì)診。院

內(nèi)會(huì)診均需有會(huì)診專家的看法及簽字。對(duì)急診的邀請(qǐng)會(huì)診（電話）應(yīng)馬上前往（10

分鐘之內(nèi)），科室并記錄電話時(shí)間及姓名以便核查。

3、院外會(huì)診：指院內(nèi)會(huì)診不能解決的疑難病例或病員要求，需請(qǐng)外院專家

幫助診斷、處理及手術(shù)的病例。主管醫(yī)師填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診目的，科主任同

意并簽字后經(jīng)醫(yī)務(wù)科蓋章辦理睬診手續(xù)。院外邀請(qǐng)會(huì)診程序按《醫(yī)師外出會(huì)診管

理暫行規(guī)定》辦理。

4、院內(nèi)大會(huì)診：指須要醫(yī)務(wù)科、院長組織多科幫助解決的疑難病例。應(yīng)由

申請(qǐng)科室填寫會(huì)診單，科主任同意并簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科后分發(fā)被邀請(qǐng)科室，會(huì)診由醫(yī)

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務(wù)科組織。

5、會(huì)診應(yīng)駕馭指征，明確目的。會(huì)診前有關(guān)醫(yī)師要打算好病歷及相關(guān)檢查

資料，會(huì)診狀況記錄在病程記錄及探討本上。

6、會(huì)診記錄的內(nèi)容：包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診看法記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)

簡(jiǎn)要載明患者病情及診療狀況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。

會(huì)診看法記錄內(nèi)容包括會(huì)診看法、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診

時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。

7、會(huì)診醫(yī)師須親自診查患者并書寫（發(fā)表）會(huì)診看法，注明會(huì)診時(shí)間（具

體到分鐘）。

（六）職責(zé)

1、會(huì)診前，首診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作：

（1）規(guī)范書寫門診病歷，標(biāo)明會(huì)診的科室及會(huì)診目的；

（2）必要的協(xié)助檢查；

（3）向患者或家屬說明清晰，告知到他科會(huì)診的程序，取得理解與協(xié)作；

（4）患者為慢診，一般狀態(tài)較好，可自行前往他科會(huì)診；

（5）患者為慢診，一般狀態(tài)差，可由導(dǎo)診員護(hù)送到他科會(huì)診；

（6）患者為急診，且可以轉(zhuǎn)送，應(yīng)陪送到急診科，與接診醫(yī)師交待清新再

返回；

（7）患者為急危重患者，不宜馬上轉(zhuǎn)運(yùn)，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)?？漆t(yī)師到場(chǎng)會(huì)診，并

實(shí)施救治，待病情穩(wěn)定后交紿相關(guān)專科醫(yī)師。

2、會(huì)診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作：

（1）具體詢問病史，細(xì)致查體，提出必要的檢查，綜合分析，明確診新，

予以治療；

（2）接診醫(yī)師為經(jīng)治醫(yī)師，患者病情較困難，應(yīng)請(qǐng)本?？瞥鲈\的主治醫(yī)師

以上醫(yī)師會(huì)診；

（3）接到他科醫(yī)師前往會(huì)診懇求時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師以上醫(yī)師，應(yīng)

先向本科其他出診醫(yī)師交待工作，然后前往；

（4）到他科診室會(huì)診，患者病情均較困難，以本科疾病為主的，應(yīng)收入院

治療，若病情危重，則先實(shí)施救治，待適于轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，護(hù)送到病房。

（七）監(jiān)管

1、臨床科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室會(huì)診制度的執(zhí)行狀況；設(shè)立《會(huì)診

登記本》，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制度，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率達(dá)100機(jī)。

2、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)臨床科室的各級(jí)會(huì)診進(jìn)行監(jiān)管，查看病歷及會(huì)診記錄，洵

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問醫(yī)務(wù)人員對(duì)會(huì)診制度和流程的知曉率。作為對(duì)科室的質(zhì)量考核指標(biāo)之一。

四、分級(jí)護(hù)理制度

（一）目的

加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，規(guī)范臨床分級(jí)護(hù)理及護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，保證護(hù)理質(zhì)量,

保障患者平安。

（二）適用范圍

全院醫(yī)護(hù)人員、患者。

（三）定義

指醫(yī)護(hù)人員依據(jù)住院患者病情和（或）自理實(shí)力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制

度。

（四）基本要求

1、依據(jù)國家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)

分級(jí)護(hù)理制度。

2、原則上，護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)

級(jí)別。

3、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者病情和（或）自理實(shí)力變更動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。

4、患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。

（五）內(nèi)容

1、分級(jí)護(hù)理原則

（1）確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理實(shí)力為依據(jù)，并依

據(jù)患者的狀況變更進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（2）具備以下狀況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：

①病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變更須要進(jìn)行搶救的患者；

②重癥監(jiān)護(hù)患者；

③各種困難或者大手術(shù)后的患者；

④嚴(yán)峻創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

⑤運(yùn)用呼吸機(jī)協(xié)助呼吸，并須要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病暗的患者；

⑥實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并須要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

⑦其他有生命危急，須要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

（3）具備以下狀況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：

①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

②手術(shù)后或者治療期間須要嚴(yán)格臥床的患者；

③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

8

④生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變更的患者。

（4）具備以下狀況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理：

①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

②生活部分自理的患者。

（5）具備以下狀況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：

①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

2、分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)

（1）護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并依據(jù)患者的護(hù)理

級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療支配，依據(jù)護(hù)理程序開展護(hù)理工作。

護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

①親密視察患者的生命體征和病情變更；

②正的確施治療、給藥及護(hù)理措施，并視察、了解患者的反應(yīng)；

③依據(jù)患者病情和生活自理實(shí)力供應(yīng)照看和幫助；

④供應(yīng)護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（2）對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

①嚴(yán)密視察患者病情變更，監(jiān)測(cè)生命體征；

②依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

③依據(jù)醫(yī)囑，精確測(cè)量出入量；

④依據(jù)患者病情，正的確施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、

氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施平安措施；

⑤保持患者的舒適和功能體位；

⑥實(shí)施床旁交接班。

（3）對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

①每小時(shí)巡察患者，視察患者病情變更；

②依據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

③依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

④依據(jù)患者病情，正的確施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、

氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施平安措施；

⑤供應(yīng)護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（4）對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

①每2小時(shí)巡察患者，視察患者病情變更；

②依據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

9

③依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

④依據(jù)患者病情，正的確施護(hù)理措施和平安措施；

⑤供應(yīng)護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

(5)對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

①每3小時(shí)巡察患者，視察患者病情變更；

②依據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

③依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

④供應(yīng)護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

(6)特級(jí)、危重、重癥監(jiān)護(hù)患者書寫危重患者護(hù)理記錄單。

(7)護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)切和愛惜患者，發(fā)覺患者病情變更，應(yīng)當(dāng)剛好與

醫(yī)師溝通。

(六)監(jiān)管

1、臨床科室主任及護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室分級(jí)護(hù)理制度的執(zhí)行狀況;

設(shè)立《分級(jí)護(hù)理檢查登記本》，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，要求醫(yī)務(wù)人

員知曉率達(dá)100機(jī)。

2、護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)臨床科室的分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行狀況進(jìn)行監(jiān)管，查看病歷及

分級(jí)護(hù)理檢查記錄，詢問醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)護(hù)理制度和流程的知曉率。

3、科室護(hù)士長應(yīng)當(dāng)剛好調(diào)查了解患者、家屬對(duì)護(hù)理工作的看法和建議，剛

好分析處理，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。

4、護(hù)理部應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理不良事務(wù)的報(bào)告，剛好調(diào)查分析，防范不良事務(wù)

的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

10

五、值班和交接班制度

（一）目的

規(guī)范醫(yī)師值班、交接班工作，明確責(zé)任，保證患者診療服務(wù)的完整、連續(xù)性，

確?；颊咂桨?。

（二）適用范圍

全院醫(yī)師值班、交接班應(yīng)遵循本制度。

（三）定義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性

的制度。

（四）基本要求

1、建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及供應(yīng)診療支

持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。

2、實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件時(shí)在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班

和護(hù)理總值班。總值班人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。

3、醫(yī)院及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)

當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的全部崗位和時(shí)間。

4、當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必需有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員

不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。

5、各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。

6、四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必需床旁交班。

7、值班期間全部的診療活動(dòng)必需剛好記入病歷。

8、交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。

（五）內(nèi)容

1、醫(yī)師值班：臨床醫(yī)技科室實(shí)行24小時(shí)值班。

（1）資質(zhì)：已注冊(cè)在本院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師方可獨(dú)立值班，原則上應(yīng)由住院醫(yī)師

擔(dān)當(dāng)值班，主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)當(dāng)一線及二級(jí)聽班。

（2）值班醫(yī)師職責(zé)：

①值班醫(yī)師必需堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，如確有特殊狀況時(shí)，經(jīng)科主任批

準(zhǔn)后方可調(diào)整。不得擅自調(diào)整、頂替班次。

②值班醫(yī)師在值班期間負(fù)責(zé)日常醫(yī)療工作的同時(shí)，完成各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工

作、患者的臨時(shí)處理、遇有疑難問題需逐級(jí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

③值班醫(yī)師與值班護(hù)士每晚共同查房，包括對(duì)陪伴人員、病房衛(wèi)生及平安等

II

全面檢查1次。

④值班期間應(yīng)依據(jù)《住院病歷書寫制度》的要求，按時(shí)完成醫(yī)療文書的書寫。

⑤值班醫(yī)師參與次日晨會(huì)、早查房后，向接班醫(yī)師交接并書寫交接班記錄后

方可下班。

2、醫(yī)師聽班

（1）臨床醫(yī)技科室必需支配聽班人員，以幫助或指導(dǎo)值班人員完成醫(yī)療工

作。

（2）主治醫(yī)師及其以上醫(yī)師方可擔(dān)當(dāng)聽班醫(yī)師，聽班時(shí)間和值班醫(yī)師同步。

（3）一線聽班醫(yī)師必需在院區(qū)內(nèi)聽班，24小時(shí)不得離開院區(qū)。二線及其他

聽班醫(yī)師可不在院區(qū)聽班，但確保通訊通暢，30分鐘內(nèi)能夠到達(dá)院區(qū)。

3、交接班

（1）醫(yī)師值班交接：應(yīng)書寫《醫(yī)師交接班記錄》，重點(diǎn)記錄新入、危重、

手術(shù)前后及有特殊病情變更患者的狀況、視察重點(diǎn)及留意事項(xiàng)等。危重患者必需

在床頭交接班。每日由科主任或護(hù)士長組織科室醫(yī)護(hù)人員參與晨會(huì)交接班，由夜

班護(hù)士和值班醫(yī)師報(bào)告夜班狀況，科主任或護(hù)士進(jìn)步行點(diǎn)評(píng)并強(qiáng)調(diào)當(dāng)日工作重

點(diǎn)O

（2）主管醫(yī)師更換：科室內(nèi)患者更換主管醫(yī)師時(shí)須要進(jìn)行交接，并記入病

程記錄。

（3）轉(zhuǎn)科交接：詳見《轉(zhuǎn)科制度》。

（4）檢查診疔交接：患者更換診疔場(chǎng)所時(shí)須要進(jìn)行交換，如對(duì)于須要檢查

的病人，主管醫(yī)師必須要向檢查科室的醫(yī)護(hù)人員交清診斷、病情以及須要留意的

事項(xiàng)，記錄在檢查申請(qǐng)單中，對(duì)危重患者除檢查日請(qǐng)單外，由主管醫(yī)師親自或指

定醫(yī)務(wù)人員陪伴并當(dāng)面交接。當(dāng)日不能完成的檢查次日須要進(jìn)行再評(píng)估，并將評(píng)

估結(jié)果記錄在檢查申請(qǐng)單中。

（5）醫(yī)師其他交接班遵循《交接班制度》。

4、藥房、檢驗(yàn)科等有夜班的科室比照上述要求支配好值班，保證臨床醫(yī)療

工作的順當(dāng)進(jìn)行，并做好記錄及交接。

（六）監(jiān)管

1、科主任或科醫(yī)療質(zhì)控責(zé)任人負(fù)責(zé)醫(yī)師值班、交接班制度的日常自查工作,

《醫(yī)師值班、交接班記錄本》的記錄是否規(guī)范。

2、醫(yī)務(wù)科每月對(duì)醫(yī)師值班、交接班制度的執(zhí)行狀況進(jìn)行質(zhì)控，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)訪

談2名醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度的知曉度（要求達(dá)100%）o

12

六、疑難病例探討制度

（一）目的

盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療平安。

（二）適用范圍

全院各職能部門、臨床科室、患者。

（三）定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行

探討的制度。

（四）基本要求

1、醫(yī)院及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形

的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能

達(dá)到預(yù)期療效、非支配再次住院和非支配再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器

官功能嚴(yán)峻損害的并發(fā)癥等。

2、疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展探討。探討原則上應(yīng)由科

主任主持，全科人員參與。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參與。

3、醫(yī)院應(yīng)統(tǒng)一疑難病例探討記錄的格式和模板。探討內(nèi)容應(yīng)專冊(cè)記錄，主

持人需審核并簽字。探討的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4、參與疑難病例探討成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)

任職資格。

（五）內(nèi)容

1、依據(jù)病情確定參與人的范圍，可以由本科室、有關(guān)科室、院內(nèi)或院外進(jìn)

行病例探討。

2、多科室病例探討，會(huì)前通知有關(guān)人員，約定時(shí)間、地點(diǎn)，按時(shí)參與，由

主治醫(yī)師打算病歷和有關(guān)材料。

3、由科主任或醫(yī)務(wù)科派人主持。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充發(fā)言，

明確探討要解決的問題。

4、經(jīng)治醫(yī)師在《疑難病例探討記錄本》中做好每位專家的探討記錄，主持

者依據(jù)探討的看法，對(duì)于診斷、治療方針和必要的檢查，作概括總結(jié)，主治醫(yī)師

將探討內(nèi)容精煉，精確地記錄病程記錄中。

5、各級(jí)醫(yī)師細(xì)致執(zhí)行會(huì)診看法。

6、病情追蹤記錄，指對(duì)病情處于治愈、好轉(zhuǎn)、危重或死亡階段時(shí)對(duì)病例探

討總結(jié)看法的補(bǔ)充或反饋。應(yīng)由經(jīng)管患者的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫。

13

（六）監(jiān)管

1、科主任或科醫(yī)療質(zhì)控責(zé)任人負(fù)責(zé)疑難病歷探討制度落實(shí)狀況的日常自查

工作，《疑難病例探討記錄本》的記錄是否規(guī)范，是否精確記錄于病程記錄中。

2、醫(yī)務(wù)科每月對(duì)疑難病例探討制度的執(zhí)行狀況進(jìn)行質(zhì)控，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)訪談2

名醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度的知曉度（要求達(dá)100%）o

門診疑難病例會(huì)診制度

1、開展門診疑難病例會(huì)診是保證門診醫(yī)療質(zhì)量的主要措施之一，此項(xiàng)工作

由門診部負(fù)責(zé)。門診部專干、各?？崎T診組長是負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作的聯(lián)絡(luò)員和組織者。

2、凡同一疾病不同?？苹蛳嗤瑢？?次就診仍不能明確診斷者，由第3次

接診醫(yī)師提出會(huì)診申請(qǐng)，并填寫《門診疑難病例會(huì)診申請(qǐng)單》后交門診部。

3、患者本人或其家屬也可向醫(yī)院門診部提出會(huì)診要求，經(jīng)門診部專干甄別

后確有必要者，由門診部填寫《門診疑難病例會(huì)殄申請(qǐng)單》并組織會(huì)診。

4、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)送或介紹來的疑難門診病例，門診部依據(jù)患者病情指定

?？平釉\或組織會(huì)診。

5、門診部收到《門診疑難病例會(huì)診申請(qǐng)單》后，原則上24小時(shí)內(nèi)支配會(huì)診,

會(huì)診前病人或其家屬須辦理睬診相關(guān)手續(xù)。

6、參與門診疑難病例會(huì)診人員原則上由各?？漆t(yī)療派班表上的院內(nèi)會(huì)診醫(yī)

師組成，必要時(shí)也可由專科門診組長指定，但均應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱，申

清科室與被邀科室必需對(duì)等支配，特殊狀況下（如涉及某項(xiàng)特殊診治技術(shù)）也可

邀請(qǐng)低年制醫(yī)師參與。

7、會(huì)診由門診部主任或?qū)８芍鞒?，首診科室或門診部托付的主要科室的醫(yī)

師負(fù)責(zé)介紹病情、記錄與會(huì)診的發(fā)言，并對(duì)會(huì)診看法進(jìn)行總結(jié)歸納，主持者駕馭

會(huì)診紀(jì)律和會(huì)診進(jìn)程，并做好協(xié)調(diào)工作。

8、每次會(huì)診務(wù)求明確診斷，做出結(jié)論，提出診療方案或建議。參與會(huì)診的

醫(yī)師均必需在會(huì)診結(jié)論上簽字。

9、會(huì)診結(jié)束時(shí)，主持人應(yīng)托付首診科室醫(yī)師或疾病所涉及的主要?？频尼t(yī)

師向病人或其家屬反饋會(huì)診看法，并做好告知與說明工作，爭(zhēng)取患者的理解與協(xié)

作。

10、每次會(huì)診結(jié)束后，門診部均必需給病人一份文字性會(huì)診結(jié)論。

14

七、急危重患者搶救制度

（一）目的

為切實(shí)做好急診患者的搶救及后續(xù)治療工作，供應(yīng)快速、有序、有效和平安

的診療服務(wù)，盡最大可能保證患者的生命平安，讓人們真正感受到“救死扶傷、

治病救人”的革命人道主義精神，保證病情危重患者能夠得到剛好、有效地?fù)尵?/p>

治療。

（二）適用范圍

全院各職能部門、臨床醫(yī)技科室。

（三）定義

指為限制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的

制度。

（四）基本要求

1、醫(yī)院及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情

形的患者：病情危重，不馬上處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)峻損

害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

2、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和

藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)

診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診供應(yīng)必要的幫助。

3、臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急

狀況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4、搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘,

主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。

（五）內(nèi)容

1、醫(yī)護(hù)人員發(fā)覺患者病情危重，第一發(fā)覺人馬上實(shí)行急救措施，如心抽按

壓、人工呼吸、建立輸液通道等，同時(shí)通知其他醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)幫助搶救。

2、醫(yī)護(hù)人員接到患者家屬呼救信息或其他醫(yī)護(hù)人員發(fā)出幫助搶救的信息后,

快速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。

3、由科主任、上級(jí)主管醫(yī)師或在場(chǎng)的年資最高的醫(yī)師負(fù)責(zé)組織、實(shí)施搶救

方案或措施。在搶救患者的同時(shí)，向家屬告知患者的危重狀況，取得家屬的理解

與協(xié)作，同時(shí)簽寫《病危通知單》。

4、首先檢查生命體征（脈搏、血壓、呼吸、體溫），實(shí)行優(yōu)先搶救生命的

原貝L

15

5、依據(jù)具體的病情，施行對(duì)癥處理與病因治療。先做緊急的對(duì)癥處理，使

病情穩(wěn)定，然后進(jìn)行病因治療。

6、指定專人負(fù)責(zé)無錄具體的搶救實(shí)施方法及患者的病情。

7、危重患者搶救時(shí)，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)師口頭醫(yī)囑時(shí)，必需重述一次，并由專

人記錄，全部運(yùn)用過的藥物的安瓶短暫保留，搶救結(jié)束后經(jīng)兩人與記錄核對(duì)后方

可丟棄。

8、特殊狀況如高級(jí)干部、港、澳、臺(tái)胞，或已產(chǎn)生糾紛的病例，可由醫(yī)務(wù)

科到場(chǎng)協(xié)調(diào)，必要時(shí)設(shè)立科室或院搶救小組，選派專人負(fù)責(zé)治療或護(hù)理，或依據(jù)

實(shí)際狀況剛好組織科室間或院間會(huì)診，共同制定搶救方案。

9、搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，具體書寫在病歷中，各

項(xiàng)處置按實(shí)際執(zhí)行時(shí)間補(bǔ)充醫(yī)囑，時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。

10、簡(jiǎn)明扼要地將搶救經(jīng)過記載于《危重患者搶救記錄本》中。

（六）監(jiān)管

1、科主任或科醫(yī)療質(zhì)控責(zé)任人負(fù)責(zé)急危重患者搶救制度落實(shí)狀況的日常自

查工作，《急危重患者搶救記錄本》的記錄是否規(guī)范，是否精確記錄于病程記錄

中。住院危重患者搶救勝利率285機(jī)

2、醫(yī)務(wù)科每月對(duì)疑難病例探討制度的執(zhí)行狀況進(jìn)行質(zhì)控，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)訪談2

名醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度的知曉度（要求達(dá)100%）。

16

八、術(shù)前探討制度

（一）目的

保證醫(yī)療質(zhì)量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保障患者手未平安。通過對(duì)某個(gè)病例的診斷

分析、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)式、術(shù)中可能遇到的特殊狀況或術(shù)式的變更、手

術(shù)并發(fā)癥等進(jìn)行探討，實(shí)現(xiàn)特性化治療。同時(shí)，通過探討可以完善病歷內(nèi)容，積

累疑難困難病例的治療閱歷，提高診療水平。

（二）適用范圍

全院各職能部門、臨床醫(yī)技科室。

（三）定義

指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)平安為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必需對(duì)

擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行探討

的制度。

（四）基本要求

1、除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，全部住院患者手術(shù)必需實(shí)施術(shù)

前探討，術(shù)者必需參與。

2、術(shù)前探討的范圍包括手術(shù)組探討、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)探討、病區(qū)內(nèi)探討和全科探

討。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前探討的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門

審定。全科探討應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門

和相關(guān)科室參與?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀

請(qǐng)相關(guān)科室參與探討，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)畛。

3、術(shù)前探討完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。

4、術(shù)前探討的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

（五）內(nèi)容

1、術(shù)前探討的形式

全部在院接受手術(shù)治療的患者都要經(jīng)過術(shù)前探討會(huì)診。術(shù)前探討分醫(yī)療組內(nèi)

探討、全科術(shù)前會(huì)診、院內(nèi)術(shù)前會(huì)診。

（1）醫(yī)療組內(nèi)術(shù)前探討是指患者病情穩(wěn)定、手術(shù)難度不大的一、二級(jí)手術(shù),

由醫(yī)療組長主持，醫(yī)療組內(nèi)全部醫(yī)師參與的術(shù)前探討，并將術(shù)前探討在病程記錄

中具體記載。

（2）全科術(shù)前探討（會(huì)診）是指由醫(yī)療組長提出，由科主任、或主任委派

的主任醫(yī)師主持。病例選擇：

①三級(jí)以上手術(shù)必需經(jīng)全科探討;

17

②一、二級(jí)手術(shù)，但病情較困難，預(yù)料術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)；

③屬于本科室開展的新型手術(shù)項(xiàng)目，或開展較少，預(yù)后難以確定的手術(shù)；

④為確定病變性質(zhì)的探查手術(shù)或術(shù)中可能變更術(shù)式的手術(shù)；

⑤患者一般狀態(tài)差，或涉及多個(gè)臟器疾病的手術(shù)；

⑥確定須要外請(qǐng)專家的手術(shù)；

⑦屬于本科室少見病種或罕見病種的手術(shù)；

⑧有教學(xué)、科研意義的手術(shù)；

⑨部分特殊患者，因社會(huì)須要提請(qǐng)術(shù)前探討的手術(shù)。

（3）院內(nèi)術(shù)前探討是指需2個(gè)或2個(gè)以上學(xué)科共同參與完成手術(shù)治療的病

例，由醫(yī)務(wù)科主持，召集相關(guān)學(xué)科副主任醫(yī)師以上醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前會(huì)診，確定手術(shù)

方案。

2、術(shù)前探討完成的時(shí)限

（1）組內(nèi)和全科的術(shù)前探討至少應(yīng)于患者手術(shù)前1天完成，具體時(shí)間由醫(yī)

療組、科室自定，一般多在晨會(huì)后進(jìn)行。

（2）多科室術(shù)前探討一般應(yīng)于術(shù)前2天進(jìn)行。

3、術(shù)前探討程序

（1）組內(nèi)術(shù)前探討

①經(jīng)治醫(yī)師打算術(shù)前探討資料，包括完善病歷，將病程記錄完成到會(huì)診當(dāng)日、

各種協(xié)助檢查報(bào)告單已置于病歷中。

②經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，簡(jiǎn)略報(bào)告主訴、病史、主要體征、協(xié)助檢查、組內(nèi)診

斷、擬采納麻醉方法和術(shù)式名稱。

③主治醫(yī)師提出手術(shù)方案，術(shù)前打算、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及處置措

施。

④醫(yī)療組長總結(jié)歸納，確定完整的手術(shù)方案。

⑤主治醫(yī)師將術(shù)前會(huì)診內(nèi)容具體記錄于病程無錄中。

（2）全科術(shù)前探討

①參與人員：科內(nèi)全部醫(yī)師，特殊病例請(qǐng)麻醉科醫(yī)師參與。

②經(jīng)治醫(yī)師打算資料、匯報(bào)病歷，做到精確、簡(jiǎn)練，須要查體的需提前通知

患方，手法需溫柔、精確，步驟清晰、明白，打算必要的檢診工具，可實(shí)行多媒

體形式匯報(bào)。

③主治醫(yī)師指出本例手術(shù)的難點(diǎn)所在和須要解決的問題。

④探討內(nèi)容包括：進(jìn)一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉方法、術(shù)中可

能遇到的困難、術(shù)后留意事項(xiàng)等，同時(shí)溝通類似手術(shù)的閱歷。會(huì)診看法由主治醫(yī)

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師記錄和整理，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批閱后同意，記于術(shù)前小結(jié)和病程記錄內(nèi)。

⑤其他組醫(yī)師發(fā)表看法，至少2個(gè)副主任以上人員發(fā)言。

⑥主任或主任委派的主持人總結(jié)發(fā)言，提出針對(duì)會(huì)診病例的特性化手術(shù)方

案。

⑦主治醫(yī)師將探討內(nèi)容整理好，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師批閱后精確詳實(shí)記于病程記錄及

“術(shù)前小結(jié)”中。同時(shí)，將科內(nèi)探討狀況簡(jiǎn)要記錄于《術(shù)前探討記錄本》中。

⑧經(jīng)科內(nèi)木前探討后，假如同怠實(shí)施手術(shù)，科主任在“術(shù)前小結(jié)'’的審批經(jīng)

過欄目中簽字，科室共同擔(dān)當(dāng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；假如科內(nèi)探討不同意手術(shù)，科主任不在

術(shù)前小結(jié)審批經(jīng)過中簽字，而醫(yī)療組實(shí)施手術(shù)，巳現(xiàn)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，科室

不擔(dān)當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療組擔(dān)當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)。科主任因故不能參與術(shù)前會(huì)診時(shí)，由科主任指定

的副主任以上醫(yī)師代理主持并簽字。

⑨夜間、節(jié)假日急診患者須要手術(shù)時(shí)，由當(dāng)班主治醫(yī)師以上醫(yī)師主持緊急術(shù)

前探討，明確手術(shù)目的、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、實(shí)行的應(yīng)對(duì)措施，必要時(shí)

請(qǐng)醫(yī)療組長或科主任參與手術(shù)。

（3）院內(nèi)術(shù)前探討

①多科室術(shù)前探討是院內(nèi)會(huì)診的一種形式，主治科室提前3天向醫(yī)務(wù)科遞交

書面的院內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)單，醫(yī)務(wù)科通知相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上醫(yī)師參與術(shù)前探

討。

②參與人員：提請(qǐng)?zhí)接懙目剖抑魅沃鞒郑颊咚卺t(yī)療組的全部醫(yī)師、護(hù)士

長、相關(guān)科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師、麻醉科主治醫(yī)師以上麻醉師。提請(qǐng)科室的其他

醫(yī)療組醫(yī)師可以參與探討。

③經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，主治醫(yī)師補(bǔ)充并提出目前診治上的難點(diǎn)和診療看法，

相關(guān)科室醫(yī)師就本學(xué)科狀況發(fā)表看法，應(yīng)明確手術(shù)前須要解決的問題及措施，以

及手術(shù)后在本學(xué)科可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和相關(guān)解決方法。參與人員應(yīng)基本取得一樣

看法。主治醫(yī)師將各學(xué)科看法記載于病程記錄中，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師批閱，簽字。同時(shí),

將會(huì)診狀況簡(jiǎn)要記錄于《術(shù)前探討記錄本》中。

④急診手術(shù)涉及多個(gè)科室時(shí)，由首診科室請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，必要時(shí)請(qǐng)示總值

班或醫(yī)務(wù)科予以協(xié)調(diào)。

4、患者病情交代問題

（1）手術(shù)前探討結(jié)束之后，應(yīng)由本組主治醫(yī)師以上人員向家屬交代病靖。

（2）交代病情需具體、精確、全面、真實(shí)，用詞得當(dāng)，將手術(shù)探討的基本

問題、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及解決方案向家屬交代，取得家屬的理解。

（3）如家屬對(duì)術(shù)前探討有異議或有箕他要求，需剛好向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，剛

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好溝通解決。

（4）術(shù)前探討交代之后，如有須要，將交代問題落實(shí)紙面，并需取得家屬

對(duì)病情知情的簽字。

（六）監(jiān)管

1、科主任或科醫(yī)療質(zhì)控責(zé)任人負(fù)責(zé)術(shù)前探討制度落實(shí)狀況的日常自查工作,

《術(shù)前探討記錄本》的記錄是否規(guī)范，是否精確記錄于病程記錄中。住院患者三

級(jí)及以上手術(shù)術(shù)前探討率100%

2、醫(yī)務(wù)科每月對(duì)術(shù)前探討制度的執(zhí)行狀況進(jìn)行質(zhì)控，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)訪談2名醫(yī)

務(wù)人員對(duì)制度的知曉度（要求達(dá)100%）o

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九、死亡病例探討制度

（一）目的

規(guī)范死亡病例的探討，剛好總結(jié)閱歷、吸取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平。

（二）適用范圍

職能部門、臨床醫(yī)技科室。

（三）定義

指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療閱歷、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡緣由、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行探討的制度。

（四）基本要求

1、死亡病例探討原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告

出具后1周內(nèi)必需再次探討。

2、死亡病例探討應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療

管理部門和相關(guān)科室參與。

3、死亡病例探討狀況應(yīng)當(dāng)依據(jù)本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊(cè)記錄，由主

持人審核并簽字。死亡病例探討結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)剛好對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)看法。

（五）內(nèi)容

1、探討時(shí)限

（1）一般狀況下，患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行；若為尸檢病例則在尸檢報(bào)告出具

后1周內(nèi)必需再次探討。特殊狀況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)剛好探討，形成

初步看法，同時(shí)動(dòng)員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必需在尸檢志愿書簽字，然

后保留于病歷中。

（2）凡死亡病例，醫(yī)師均應(yīng)詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意

尸檢，死者親屬應(yīng)在病歷首頁”是否同意尸檢”欄內(nèi)進(jìn)行簽字。

2、參與人員

（1）一般死亡病列，由本醫(yī)療組組長主持，本組全體醫(yī)師參與，也可邀請(qǐng)

其他組醫(yī)師自愿參與；

（2）疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室全部醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、

護(hù)理人員參與，特殊狀況請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參與。

3、探討內(nèi)容

探討死亡緣由、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)及應(yīng)吸取的閱歷教

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訓(xùn)。

4、探討程序

（1）經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，包括：入院狀況、診斷及治療方案、病情的演化、

搶救經(jīng)過等。

（2）主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補(bǔ)充入院后的診治狀況，對(duì)死亡緣由進(jìn)行分析。

（3）其它醫(yī)師發(fā)表對(duì)死亡病例的分析看法。

（4）主持人對(duì)探討看法進(jìn)行總結(jié)。

5、探討內(nèi)容簡(jiǎn)要記載于《死亡病例探討記錄本》中，具體內(nèi)容經(jīng)主治醫(yī)師

整理后，以“死亡病例探討記錄”的形式置于病歷中，醫(yī)療組長或科主任剛好批

閱簽章，出科歸檔。

（六）監(jiān)管

1、科主任或科醫(yī)療質(zhì)控責(zé)任人負(fù)責(zé)死亡病例探討制度落實(shí)狀況的日常自查

工作，《死亡病例探討記錄本》的記錄是否規(guī)范，是否精確記錄于病程記錄中。

死亡病例報(bào)告率、剛好率、探討率均要求達(dá)100%；。

2、醫(yī)務(wù)科每月對(duì)死亡病例探討制度的執(zhí)行狀況進(jìn)行質(zhì)控，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)訪談2

名醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度的知曉率（要求達(dá)100%）。

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十、查對(duì)制度

（一）目的

確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作，防止異樣事務(wù)發(fā)生。

（二）適用范圍

醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑及財(cái)務(wù)、后勤等人員在為患者進(jìn)行操作時(shí)。

（三）定義

指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療平安，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、

藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。

（四）基本要求

1、查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療

環(huán)境平安等相關(guān)方面。

2、每項(xiàng)醫(yī)療行為都必需查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少運(yùn)用兩種身份查對(duì)方式，

嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用

電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語化查對(duì)。

3、醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)

行。

（五）內(nèi)容

1、醫(yī)囑查對(duì)制度

（1）醫(yī)囑處理：醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)剛好處理醫(yī)囑。處理醫(yī)囑時(shí)要記

錄處理醫(yī)囑的時(shí)間并簽全名。若有疑問必需澄清后方可執(zhí)行。

（2）醫(yī)囑查對(duì)：處理醫(yī)囑后護(hù)士剛好查對(duì)并打印或轉(zhuǎn)抄各種執(zhí)行單。各班

醫(yī)囑均由兩名當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行查對(duì)，兩人查對(duì)無誤方可執(zhí)行。護(hù)士長組織每周總查

對(duì)1次。

（3）口頭醫(yī)囑：口頭醫(yī)囑只有在搶救患者或在手術(shù)中運(yùn)用，醫(yī)生下達(dá)口頭

醫(yī)囑后護(hù)士記錄在《口頭醫(yī)囑記錄本》上，并復(fù)讀、經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)后執(zhí)行，保留空

安瓶以便核對(duì)。搶救結(jié)束后于6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)下醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名及執(zhí)行時(shí)間（搶

救當(dāng)時(shí)的時(shí)間）。

2、服藥、注射、瑜液查對(duì)制度：

（1）“三看”：看藥物有無渾濁變質(zhì)、看藥品有效期、看包裝有無損毀。

（2）“三查”：操作前查、操作中查、操作后查，有效確認(rèn)患者身份后實(shí)

施操作。

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（3）“七對(duì)”：核對(duì)姓名、ID號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

（4）藥品交接：與藥房工作人員交接藥物/必需核對(duì)清晰，簽字確認(rèn)，發(fā)

覺問題剛好溝通。

（5）易致過敏的藥物：皮試前需具體詢問患者有無過敏史，并確認(rèn)皮試結(jié)

果陰性后方可給藥。

（6）藥物配伍禁忌：同時(shí)運(yùn)用多種藥物時(shí)，查詢藥物配伍禁忌，留意用藥

后反應(yīng)。

（7）麻精類藥品：運(yùn)用時(shí)必需雙人核對(duì)后方可執(zhí)行，用后保留安頡交回藥

房。

（8）給藥：給藥時(shí)，應(yīng)攜帶執(zhí)行單進(jìn)行核對(duì)，如患者提出疑問，應(yīng)剛好查

詢，無誤后向患者說明并執(zhí)行，必要時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。

（9）特殊狀況處理：因各種緣由致患者不能剛好用藥應(yīng)與醫(yī)生溝通，依據(jù)

醫(yī)囑做好相應(yīng)處理，并記錄在護(hù)理單中。

3、輸血查對(duì)制度：

（1）備血查對(duì)：

①依據(jù)醫(yī)囑、臨床輸血申請(qǐng)單、血型報(bào)告單雙人核對(duì)患者姓名、ID號(hào)。

②查看輸血相容性檢測(cè)：ABO血型鑒定、RhD血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查（抗

體篩選）；肝功能測(cè)定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、

艾滋病毒抗體）等是否齊全。

（2）取血查對(duì)：

①查對(duì)者：取血者、輸血科工作人員。

②查對(duì)項(xiàng)目：患者科別、姓名、性別、ID號(hào)、血型（包括Rh血型）、血液

種類、血量、有效期、交叉配血試驗(yàn)、血袋外觀等。

③查對(duì)內(nèi)容：取血單與輸血記錄單核對(duì)；發(fā)血單、輸血記錄單與血袋標(biāo)簽核

對(duì)；核對(duì)無誤，取血者與發(fā)血者分別簽名。

④取血要求：做到“一人一箱”，嚴(yán)禁多個(gè)患者血制品混放；取血者不得擅

自更改標(biāo)簽內(nèi)容。

（3）輸血查對(duì)：

①查對(duì)者：兩名醫(yī)務(wù)人員。

②查對(duì)內(nèi)容：兩名醫(yī)務(wù)人員共同核對(duì)患者病歷、輸血記錄單、血袋上面的患

者姓名、ID號(hào)、性別、年齡、血型、R1I結(jié)果、血袋編號(hào)、發(fā)血日期、血液成分、

血量、不規(guī)則抗體篩查、交叉配血試驗(yàn)、血袋外觀等。

③輸血要求：執(zhí)行雙人核對(duì)、雙簽名、輸血過程中嚴(yán)密視察，輸血完畢將血

24

袋送到輸血科統(tǒng)一處理。

4、手術(shù)查對(duì)：參照《手術(shù)平安核查制度》。

5、檢驗(yàn)標(biāo)本的查對(duì)制度：

(1)樣本采集時(shí)查對(duì)：

①患者身份查對(duì)：讓患者自報(bào)姓名，核對(duì)試管上的患者姓名、ID號(hào)。

②檢驗(yàn)項(xiàng)目查對(duì)：依據(jù)醫(yī)囑下達(dá)的化驗(yàn)項(xiàng)目噬擇相匹配的標(biāo)本容器。

③標(biāo)本容器查對(duì)：掃條碼前應(yīng)留意檢查容器有無損毀，以防造成標(biāo)本的外溢

污染。

(2)收樣時(shí)查對(duì)：試樣收驗(yàn)時(shí)，細(xì)致檢查標(biāo)本是否合格，如不符合要求，

馬上與臨床取得聯(lián)系，雙方核對(duì)后在交接單上簽名。

(3)檢驗(yàn)前查對(duì)：

①樣本信息查對(duì)：樣本信息與樣本管或申請(qǐng)單信息核對(duì)(姓名、ID號(hào))。

②項(xiàng)目和容器查兩：標(biāo)本容器和檢驗(yàn)項(xiàng)目是否一樣。嚴(yán)防標(biāo)記錯(cuò)誤，最好實(shí)

行條形碼管理。

6、膳食發(fā)放查對(duì)制度：

(1)發(fā)放前查對(duì)：發(fā)放膳食前查對(duì)所送膳食種類與醫(yī)囑是否相符。

(2)核對(duì)項(xiàng)目：

①醫(yī)院膳食：科室、姓名、ID號(hào)、民族、醫(yī)院膳食種類、食物名稱、數(shù)量、

時(shí)間。

②管喂飲食：科室、姓名、TD號(hào)、養(yǎng)分素名稱、劑量、時(shí)間、用法、保質(zhì)

期。

③自備膳食：家屬送來的飲食，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查符合膳食醫(yī)囑后方可食用。

7、藥學(xué)部門查對(duì)制度：

(1)藥品驗(yàn)收查對(duì)：

查對(duì)內(nèi)容：

①藥品驗(yàn)收時(shí)：收貨人員比照隨貨同行單(票)進(jìn)行查對(duì)，內(nèi)容包括藥品的

通用名稱、劑型、規(guī)格、批號(hào)、有效期、數(shù)量、批準(zhǔn)文號(hào)、生產(chǎn)廠商、收貨單位、

發(fā)貨日期、藥品外觀等內(nèi)容，并查對(duì)是否加蓋供貨單位藥品出庫專用章原印章。

驗(yàn)收藥品應(yīng)當(dāng)依據(jù)藥品批號(hào)查驗(yàn)同批號(hào)的檢驗(yàn)報(bào)告書。

②中藥飲片驗(yàn)收時(shí)：收貨人員還應(yīng)對(duì)產(chǎn)地進(jìn)行查對(duì)。

③實(shí)行批簽發(fā)的生物制品，還應(yīng)當(dāng)查驗(yàn)同批號(hào)生物制品批簽發(fā)證明。

(2)出入庫查對(duì)：

①庫查對(duì)：藥品會(huì)計(jì)或藥庫人員微機(jī)入庫時(shí)，應(yīng)比照隨貨同行單(票)，查

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對(duì)供貨單位、藥品的通用名稱、劑型、規(guī)格、批號(hào)、有效期、數(shù)量、價(jià)格、生產(chǎn)

廠商、收貨單位、發(fā)貨日期等內(nèi)容，并查對(duì)是否加蓋供貨單位藥品出庫專用章原

印章。一樣后，方可辦理入庫。

②出庫查對(duì)：藥品或消殺用品出庫時(shí)比照出庫單據(jù)，出庫人員和領(lǐng)藥部門人

員應(yīng)查對(duì)領(lǐng)藥單位、藥品的通用名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)

廠商、質(zhì)量狀況等。

③精麻毒藥品出入庫查對(duì)：麻醉藥品和第一類精神藥品及毒性藥品入庫須雙

人驗(yàn)收，嚴(yán)格按批號(hào)入庫；出庫時(shí)藥庫人員雙人復(fù)核，領(lǐng)藥部門人員再次核對(duì)，

嚴(yán)格按批號(hào)出庫。

（3）藥品儲(chǔ)存查對(duì)：

①藥品出庫進(jìn)入到藥房后，檢查藥品外包裝有無破損或漏液。

②藥品儲(chǔ)存和擺放做到與標(biāo)簽名稱相符，并樂證藥品先進(jìn)先出。

③每月檢查藥品效期，發(fā)覺近效期藥品馬上警示或處理。

（4）藥學(xué)人員在猬劑處方、醫(yī)囑時(shí)執(zhí)行“四查十對(duì)”：

①查處方，對(duì)科別，對(duì)姓名，對(duì)年齡。

②查藥品，對(duì)藥名，對(duì)劑型，對(duì)規(guī)格，對(duì)數(shù)量。

③查配伍禁忌，溝藥品性狀，對(duì)用法用量。

④查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。

（5）發(fā)藥時(shí)查對(duì)：

①門診患者發(fā)藥：

a.查對(duì)內(nèi)容：發(fā)藥人員核發(fā)藥品時(shí)需讓患者自報(bào)姓名，核對(duì)處方確認(rèn)患者

ID號(hào)、性別、年齡、處方與發(fā)票金額。

b.患者教化：向患者交待藥品名稱、劑型、數(shù)量、用法、留意事項(xiàng)及儲(chǔ)存條

件等。

②住院患者發(fā)藥：送藥人員與病區(qū)護(hù)士交接藥品時(shí)，要依據(jù)藥品清單逐一核

對(duì)。特殊保存藥品須要單獨(dú)說明。

（6）口服片劑擺藥核查：

①藥品拆零時(shí)細(xì)致查對(duì)藥品名稱、劑型、數(shù)量、批號(hào)等。

②裸片放入擺藥盒時(shí)，核對(duì)藥名及擺放位置。

③擺藥后，擺藥人員進(jìn)行核對(duì)。

（7）靜脈藥物配制時(shí)查對(duì)：依據(jù)藥品匯總單排藥，排藥時(shí)需核對(duì)藥品名稱、

劑型、規(guī)格、產(chǎn)地、批號(hào)、有效期及數(shù)量等。

①同一病區(qū)藥品批號(hào)相同，易過敏藥物更換批號(hào)時(shí)，須要通知病區(qū)做過敏試

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驗(yàn)。

②與病區(qū)護(hù)士交接藥品時(shí)，要依據(jù)藥品清單逐一核對(duì)。特殊保存藥品須要單

獨(dú)說明。

（六）監(jiān)管

1、科主任或護(hù)士長負(fù)責(zé)查對(duì)制度落實(shí)狀況的日常自查工作。

2、醫(yī)務(wù)科每月對(duì)查對(duì)制度的執(zhí)行狀況進(jìn)行質(zhì)控，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)訪談2名醫(yī)務(wù)人

員對(duì)制度的知曉率（要求達(dá)100%）。

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十一、手術(shù)平安核查制度

（一）目的

通過建立手術(shù)核對(duì)程序，保證為正確的患者，在正確的部位，實(shí)施正確的手

木，削減手術(shù)錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)。

（二）適用范圍

醫(yī)院?jiǎn)T工、患者。

（三）定義

指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)起先前和患者離開手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、

手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者平安的制度。

（四）基本要求

1、建立手術(shù)平安核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。

2、手術(shù)平安核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3、手術(shù)平安核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。

（五）內(nèi)容

1、手術(shù)平安核查：分為實(shí)施麻醉前核查、手術(shù)前核查和患者出手術(shù)室前核

查三個(gè)步驟。

（1）實(shí)施麻醉前核查：患者進(jìn)入手術(shù)室建立靜脈通道后，全部人員進(jìn)行其

他操作前，麻醉醫(yī)師宣布核對(duì)起先，由術(shù)者或一助、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士

三方共同按《手術(shù)平安核查表》中內(nèi)容核對(duì)儀器設(shè)備、患者知情同意書、患者身

份、手術(shù)名稱及部位標(biāo)識(shí)、手術(shù)體位、麻醉方式、氣道風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)及麻醉關(guān)注點(diǎn)、

過敏史、靜脈通道、術(shù)前抗生素、植入物等并記錄。核對(duì)過程中主動(dòng)邀請(qǐng)患者共

同參與。

（2）手術(shù)前核查：由手術(shù)者在切皮前執(zhí)行叫停程序，宣布起先核對(duì)，參與

手術(shù)的全體人員暫停一切操作。由術(shù)者、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同按《手術(shù)

平安核查表》中內(nèi)容核對(duì)患者身份、手術(shù)名稱及預(yù)料手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、

影像學(xué)資料、植入物、無菌物品及用藥并記錄。如有疑問，不得起先手術(shù)。

（3）患者出手術(shù)室前核查：由術(shù)者或一助、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三

方共同按《手術(shù)平安核查表》中內(nèi)容核對(duì)各種管路、手術(shù)標(biāo)本、皮膚完整性、醫(yī)

療設(shè)備、患者去向并記錄。

2、要求:

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（1）全部手術(shù)必需進(jìn)行平安核查，平安核查表必需于手術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師填

寫患者信息。

（2）住院患者平安核查表應(yīng)歸入病歷中保管。

（六）監(jiān)管

1、科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)手術(shù)平安核查制度落實(shí)狀況的日常自查工作。

2、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)平安核查制度實(shí)施狀況的監(jiān)督與管理，提出

持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)；現(xiàn)場(chǎng)訪談2名醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度的知曉率（要求達(dá)

100%）o

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十二、手術(shù)分級(jí)管理制度

（一）目的

規(guī)范各級(jí)醫(yī)師手術(shù)操作權(quán)限，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安，維護(hù)患者的合

法權(quán)益。

（二）適用范圍

職能部門、臨床手術(shù)科室、患者。

（三）定義

指為保障患者平安，依據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、困難程度、難易程度和資源消耗不

同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。

（四）基本要求

1、依據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。具體要求依據(jù)《醫(yī)療

機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理方法（試行）》執(zhí)行。

2、醫(yī)院建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理書目。

3、醫(yī)院建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。

4、醫(yī)院對(duì)手術(shù)醫(yī)師實(shí)力進(jìn)行定期評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)

調(diào)整。

（五）內(nèi)容

1、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)

手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。

依據(jù)其技術(shù)難度、困難性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：

（1）一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡(jiǎn)潔、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。

（2）二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不困難、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。

（3）三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較困難、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。

（4）四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程困難、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。

注：微創(chuàng)（腔內(nèi)）手術(shù)依據(jù)其技術(shù)的困難性分別列入各分極手術(shù)中。

2、手術(shù)醫(yī)師級(jí)別

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)

定手術(shù)醫(yī)師的級(jí)別。全部手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本

院。

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(1)住院醫(yī)師

①低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾

從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

②高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取

得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

(2)主治醫(yī)師

①低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、

從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

②高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、

從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

(3)副主任醫(yī)師：

①低年資副手仟醫(yī)師：從事副手任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、

從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

②高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

(4)主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

3、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

(1)低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。

(2)高年資住院醫(yī)師：在嫻熟駕馭一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指

導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。

(3)低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開

展三級(jí)手術(shù)。

(4)高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。

(5)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步

開展四級(jí)手術(shù)。

(6)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或依據(jù)

實(shí)際狀況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。

(7)主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部

門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

(8)對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必需符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必需是已獲

31

得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。

4、手術(shù)審批程序

(1)手術(shù)科室醫(yī)療小組組長按醫(yī)師級(jí)別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名

單。須要全科會(huì)診的，至少提前1天交科主任組織全科會(huì)診并審批。

(2)科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級(jí)別

與手術(shù)分類相對(duì)應(yīng)，簽字生效。原則上，不批準(zhǔn)越級(jí)手術(shù)。特殊狀況下可以批準(zhǔn),

但必需保證有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)。

(3)患者選擇醫(yī)師時(shí)應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級(jí)手術(shù)制度為前提。

5、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同狀況、不同類別手術(shù)的

審批權(quán)限。若已施行電腦管理手術(shù)通知單，科主任及帶組組長的書面簽字應(yīng)落實(shí)

在術(shù)前小結(jié)的審批經(jīng)過欄目中。

常規(guī)手術(shù)：

一級(jí)手術(shù)：醫(yī)療小組組長審批，主管的醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。

二級(jí)手術(shù)：帶組教授審批，主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。

三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。

四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。

6、特殊手術(shù)審批權(quán)限

(1)資格準(zhǔn)入手術(shù)

資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，須要專項(xiàng)手

術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)

學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相

應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。

(2)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。

須經(jīng)科內(nèi)探討，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人確定自行審批或提

交業(yè)務(wù)院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批。

(3)急診手術(shù)

預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可施行