外科病人的營養(yǎng)支持

外科病人的營養(yǎng)支持治療

12021/6/27二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)

fromSabistonTextbookofSurgery22021/6/27營養(yǎng)支持治療的發(fā)展史1952年，RobertAubaniac：鎖骨下靜脈穿刺1959年，F(xiàn)rancisMoore

：熱量與氮的最佳比（150cal:1g）1967~1969年，StanleyDudrick,DouglasWilmore,HarryVars,JonathanRoads：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)到臨床應(yīng)用（靜脈內(nèi)高營養(yǎng)？）

---但未包括十分重要的靜脈脂肪乳劑1972年，ArvidWretlind：包括靜脈脂肪乳劑的腸外營養(yǎng)1970-1974年，Scribner,Solasol提出了“人工胃腸”(Artificialgut)概念1957-1984年，HenryRandall等：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的發(fā)展

1980年后，探討營養(yǎng)的效果及機(jī)制，如DouglasWilmore提出TPN時(shí)谷氨酰胺、重組生長激素的作用32021/6/27營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持治療42021/6/27導(dǎo)致病人住院期間營養(yǎng)狀況惡化的因素

飲食因素：醫(yī)院飲食不合口味、不適應(yīng)開飯時(shí)間

環(huán)境因素：患者不適應(yīng)醫(yī)院和病房的環(huán)境

精神因素：焦慮和恐懼

疾病因素：消耗和丟失增加

治療因素：禁食、飲食控制藥物影響食欲和胃腸功能

認(rèn)識不足：對營養(yǎng)的專業(yè)知識不足或不夠重視

不合理應(yīng)用營養(yǎng)支持52021/6/27營養(yǎng)不良（不足）的定義

營養(yǎng)素?cái)z入量不能滿足代謝需要所導(dǎo)致的一組征候群。表現(xiàn)為人體組分改變、生化指標(biāo)異常、器官功能減退，甚至影響患者的預(yù)后。Chest1997;111:769-778

62021/6/27臨床?？芅RS2002適用率（%）營養(yǎng)不良(BMI)（%）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（%）營養(yǎng)支持≥3天（%）普外99.712.429.239.6胸外98.615.142.029.9呼吸95.020.537.912.9消化95.827.246.832.7腎內(nèi)95.130.043.05.8神經(jīng)86.711.337.811.3總計(jì)/平均95.718.738.624.0國內(nèi)住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率中國臨床營養(yǎng)雜志2006,14:26372021/6/27營養(yǎng)不良因素對住院時(shí)間的影響營養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量平均住院時(shí)間（天）NutritionReview1996,54:111-12182021/6/27營養(yǎng)干預(yù)——縮短住院時(shí)間疾病/診斷縮短的住院天數(shù)天數(shù)降低比率（%）節(jié)約醫(yī)療費(fèi)/人/年腹部創(chuàng)傷3113356美圓膀胱切除729__老年骨折730__結(jié)直腸手術(shù)829__腸瘺747__燒傷7246400美圓難治腹瀉2637__ICU新生兒7.514__普通兒科213__骨髓移植381436美圓NutritionReview1996,54:111-121

92021/6/27早期營養(yǎng)支持與住院天數(shù)的關(guān)系NutritionReview1996,54:111-121術(shù)后營養(yǎng)支持開始時(shí)間平均住院時(shí)間（天）2.1天P<0.05102021/6/27術(shù)前營養(yǎng)不良的判定指標(biāo)、指標(biāo)

1個(gè)月內(nèi)體重下降>5%3個(gè)月內(nèi)下降>10%6個(gè)月內(nèi)下降>15%112021/6/27營養(yǎng)支持治療的適應(yīng)證術(shù)前營養(yǎng)支持需要進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)并且存在一定消耗反復(fù)膽道感染再次手術(shù)存在營養(yǎng)不良術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)后營養(yǎng)支持術(shù)前存在營養(yǎng)不良術(shù)后短期內(nèi)不能正常經(jīng)口進(jìn)食術(shù)后發(fā)生吻合口漏、胃腸功能障礙術(shù)后嚴(yán)重感染122021/6/27營養(yǎng)支持治療目的

主要目的:改善病人的臨床預(yù)后

避免因饑餓所造成的損傷糾正因疾病或治療所造成的營養(yǎng)、代謝障礙維持機(jī)體組織儲(chǔ)存及體重

盡量減少蛋白質(zhì)的分解、促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成加速機(jī)體康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量132021/6/27

營養(yǎng)支持治療處方總能量需求20-35kcal/kg/d蛋白質(zhì)需求1-1.5g/kg/d

（熱氮比）100-150:1糖脂比2:1-1:1營養(yǎng)支持途徑EN、PN或EN+PN監(jiān)測并發(fā)癥、評估營養(yǎng)狀況調(diào)整營養(yǎng)處方142021/6/27人體總能量需求正常人體計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（BEE）的經(jīng)典公式:Harris-Benedict公式男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A

女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A

（W：體重，Kg；H：身高，cm；A：年齡，歲）病人應(yīng)用間接能量測定儀測定簡易計(jì)算：20-35kcal/kg/d152021/6/27總能量分配蛋白質(zhì)能量：12%-15%非蛋白質(zhì)能量：碳水化合物：50%-60%

脂肪：25%-30%162021/6/27應(yīng)激對代謝的影響靜息能量消耗增加

(Restingenergyexpenditure，REE)

手術(shù)后：5-10%

多發(fā)傷：25%

菌血癥：7%

全身感染：30-50%

三度燒傷：50-70%

分解代謝增加肌肉蛋白分解葡萄糖異生肝臟尿素合成脂肪分解172021/6/27

危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）2006年5月重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）

182021/6/27

營養(yǎng)支持處方總能量需求20-35kcal/kg/d蛋白質(zhì)需求1-1.5g/kg/d

（熱氮比）100-150:1糖脂比2:1-1:1營養(yǎng)支持途徑EN、PN

或EN+PN監(jiān)測并發(fā)癥、評估營養(yǎng)狀況調(diào)整營養(yǎng)處方192021/6/27三大營養(yǎng)素

氨基酸供蛋白質(zhì)熱能

葡萄糖

nonproteincalories,NPC

非蛋白質(zhì)能量

脂肪

202021/6/27

蛋白質(zhì)

=營養(yǎng)素？

含氮16%

6.25g蛋白質(zhì)含氮1g

212021/6/27氨基酸——蛋白質(zhì)的基本組成單位合成蛋白質(zhì)的原料

——供氮維持機(jī)體氮平衡正氮平衡——蛋白質(zhì)合成增加、分解減少合成大于分

即：氮的攝入量大于排出量222021/6/27氨基酸制劑的發(fā)展--四個(gè)階段

-水解蛋白---40年代

-8種EAA+精組甘---50年代

-平衡型復(fù)方AA---60年代

-疾病特異型AA---70年代氨基酸制劑232021/6/27氨基酸注射液

名稱含氮量特點(diǎn)8.5%樂凡命

Novarnin

14g/L18種平衡氨基酸11.4%樂凡命Novarnin18g/L18種平衡氨基酸綠支安(aminic)15.2g/L18種BCAA35.9%,EAA/NEAA=1.7

支鏈AA（3AA）

3.6g/L亮氨酸，異亮氨酸，纈氨酸

安平10%復(fù)方氨基酸注射液(Aminoplasmal)

15.3g含有20種左旋結(jié)構(gòu)氨基酸,滿足肝功能衰竭狀態(tài)下的特殊代謝需要

力太

3.87g丙氨酰-谷氨酰胺

242021/6/27大豆脂肪乳制劑大豆植物油

+乳化劑（卵磷脂、大豆磷脂）

+等滲劑（甘油）

+水

+氫氧化鈉（pH調(diào)節(jié)劑，6.5-9.0）中鏈脂肪乳（M）替代部分LCT—力能?結(jié)構(gòu)脂肪乳替代全部LCT—力文?油酸脂肪乳（O）替代部分LCT—橄欖油脂肪乳魚油脂肪乳（F）替代部分LCT—尤文?MOF替代部分LCT—SMOF?脂肪乳制劑252021/6/27脂肪乳劑注射液

產(chǎn)品名稱

濃度

總能量kcal/L

pH值滲透壓mOsm/kg.H2O

英脫利匹特Intralipid（LCT）

20%20006.0-8.5350英脫利匹特Intralipid（LCT）30%30006.0-9.0310力能Lipovenis（MCT/LCT）

20%19506.5-8.7273力保肪寧Lipofundin（MCT/LCT）

20%19086.5-8.5380尤文Omegaven（ω－3魚油脂肪乳）

10％11207.5-8.7308-376262021/6/27常用的糖類制劑葡萄糖：最常用，經(jīng)濟(jì)果糖：可替代部分葡萄糖（約占糖供能的10%）

過量中間產(chǎn)物乳酸、尿酸麥芽糖：1分子麥芽糖可產(chǎn)生2分子葡萄糖

一過性高血糖轉(zhuǎn)化糖：由等量葡萄糖與果糖混合而成

272021/6/27微營養(yǎng)素等電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、磷

8種……14種維生素：水溶性9種脂溶性4種其他：水、胰島素282021/6/27特殊營養(yǎng)素的應(yīng)用谷氨酰胺腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等細(xì)胞的能量底物調(diào)節(jié)與促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功能靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率292021/6/27特殊營養(yǎng)素的應(yīng)用精氨酸參與、促進(jìn)蛋白質(zhì)及膠原合成促進(jìn)細(xì)胞免疫功能促進(jìn)生長激素、催乳素、胰島素、生長抑素等的分泌精氨酸作為NO合成的底物，在上調(diào)機(jī)體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面具有雙刃劍的作用。因此，嚴(yán)重感染患者不宜補(bǔ)充精氨酸

302021/6/27特殊營養(yǎng)素的應(yīng)用——魚油(尤文?)尤文?促進(jìn)抗炎因子釋放（IL-10,IL-4），通過競爭性抑制作用，減少花生四烯酸代謝的促炎因子的釋放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8），有效阻斷過度炎癥反應(yīng)312021/6/27特殊營養(yǎng)素的應(yīng)用生長激素

促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成降低蛋白質(zhì)分解改善氮平衡

322021/6/27

營養(yǎng)支持處方總能量需求20-35kcal/kg/d蛋白質(zhì)需求1-1.5g/kg/d

（熱氮比）100-150:1糖脂比2:1-1:1營養(yǎng)支持途徑EN、PN或EN+PN監(jiān)測并發(fā)癥、評估營養(yǎng)狀況調(diào)整營養(yǎng)處方332021/6/27營養(yǎng)支持途徑腸外營養(yǎng)

PN(parenteralnutrition)TPN(totalparenteralnutrition)TNA(totalnutrientsadministration)

[三升袋------全合一（Allinone）、卡文]

（注意電解質(zhì)對脂肪乳的影響?。┠c內(nèi)營養(yǎng)

EN(enteralnutrition)TEN(totalenteralnutrition)342021/6/27腸外營養(yǎng)(PN)

定義：通過靜脈途徑提供維持代謝所需營養(yǎng)素適應(yīng)證：

-病人已經(jīng)存在營養(yǎng)不良

-存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

-不適合或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)

禁忌證：

-內(nèi)環(huán)境紊亂

-休克攝入不足消耗增加丟失增加消化道瘺短腸綜合癥炎性腸病胰腺炎352021/6/27PN時(shí)如何計(jì)算所供熱氮量先算總熱量根據(jù)熱氮比（100-150kcal:1g氮）計(jì)算需氮量根據(jù)需氮量及商品氨基酸的濃度確定氨基酸的用量根據(jù)1g氮相當(dāng)于6.25g蛋白質(zhì)計(jì)算蛋白質(zhì)總量根據(jù)1g蛋白質(zhì)產(chǎn)4kcal熱量計(jì)算蛋白質(zhì)熱量總熱量-蛋白質(zhì)熱量=非蛋白質(zhì)熱量根據(jù)糖脂比1:1分配非蛋白質(zhì)熱量根據(jù)1g脂肪產(chǎn)9kcal熱量、1g糖產(chǎn)4kcal熱量分別計(jì)算出脂肪及糖的用量根據(jù)脂肪乳劑的濃度確定脂肪乳劑的用量根據(jù)糖的濃度確定糖的用量362021/6/27病例討論

—重癥急性胰腺炎372021/6/27病人的基本情況

男性，65

歲身高160cm，體重70kg

主訴：腹痛3周，加重12小時(shí)，伴嘔吐體檢：脫水狀，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張

HR140次/分，呼吸30次/分，

BP90/60mmHg，尿量250ml/24h

診斷：重癥急性胰腺炎處理：急診行剖腹手術(shù)382021/6/27Q：術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)該如何處理？

A.積極營養(yǎng)支持

B.透析治療

C.穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果392021/6/27Q：選擇哪種形式的營養(yǎng)支持（治療？）

A.經(jīng)口

B.通過胃管喂養(yǎng)

C.通過空腸管喂養(yǎng)

D.腸外營養(yǎng)選擇依據(jù)？402021/6/27

設(shè)定配方的依據(jù)營養(yǎng)評價(jià)：

-病人肥胖

-低蛋白血癥

-處于（胰腺炎、手術(shù)）應(yīng)激、分解代謝狀態(tài)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（異常）

-血淀粉酶、血糖、肌苷水平升高構(gòu)建營養(yǎng)支持方案時(shí)注意

-胃腸道不能利用：需TPN-按理想體重計(jì)算（理想體重=身高160－105=55kg）

-注意氮的供給量

-減少葡萄糖用量412021/6/27Q：如何計(jì)算所供熱氮量？（方法1）計(jì)算總能量：30kcal/kg·d

30×55=1650kcal/d蛋白質(zhì)能量：15%/總能量

1650×15%=247/4=61.7g/d=61.7/6.25g氮=9.1g氮非蛋白能量:

1650－247=1403kcal/d

脂肪∶葡萄糖=1∶1

1403/2=700∶700kcal/d=700kcal/9∶700kcal/4

=78g脂肪/d∶175g葡萄糖/d422021/6/27Q：如何計(jì)算所供熱氮量？（方法2）計(jì)算總能量：30kcal/kg·d

30×55=1650kcal/d計(jì)算需氮量（熱氮比150：1）

1650/150=11g氮=11.4%樂凡命

500ml

+蛋白質(zhì)熱量

11*6.25*4=275kcal非蛋白質(zhì)熱量=1650-275=1375≈1400kcal

脂肪∶葡萄糖=1∶1

1403/2=700∶700kcal/d=700kcal/9∶700kcal/4

=78g脂肪/d∶175g葡萄糖/d432021/6/27Q：如何構(gòu)成腸外營養(yǎng)配方？蛋白質(zhì)（氨基酸）:61g/d=gN≈

11.4%樂凡命

500ml(白蛋白?)脂肪:71～77g/d≈20%脂肪乳

375ml

葡萄糖:165～175g/d≈10%GS1000ml+50%GS130～150ml胰島素∶葡萄糖=1U∶4～5g10%kcl30--40ml水樂維他

1--2支維他利匹特

10ml鈣、磷、鎂？微量元素？總?cè)胨浚杭s2300ml總熱量：1600kcal總氮量：9.8g熱∶氮≈163∶1442021/6/27病例2

患者，男，48歲，169cm,68kg，因直腸癌行腸道準(zhǔn)備，現(xiàn)為術(shù)前3天禁食期，其營養(yǎng)支持如何？452021/6/27Q：如何計(jì)算所供熱氮量？計(jì)算總能量：22kcal/kg·d

方法1：22*68=1496kcal

方法2：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A

結(jié)果為：1500kcal計(jì)算需氮量（熱氮比150：1）氮需要量為10g=62.5g蛋白質(zhì)

11.4%樂凡命

500ml蛋白質(zhì)熱量

62.5*4=250kcal非蛋白質(zhì)熱量

1500-250=1250cal脂肪∶葡萄糖=1∶1

1250/2=625∶625kcal/d=625kcal/9∶625kcal/4

=70g脂肪/d∶156g葡萄糖/d462021/6/27Q：如何構(gòu)成腸外營養(yǎng)配方？蛋白質(zhì)（氨基酸）:62.5g/d=gN≈

11.4%樂凡命

500ml(白蛋白?)脂肪70g/d≈20%脂肪乳

375ml

葡萄糖:156～175g/d≈10%GS1000ml+50%GS130～150ml胰島素∶葡萄糖=1U∶4～5g10%kcl30--40ml水樂維他

1--2支維他利匹特

10ml鈣、磷、鎂？微量元素472021/6/27思考？？熱氮比150：1？糖脂比1：1？卡文?。?82021/6/27不同疾病每日氮損失的高值（克/日）456131516182227小手術(shù)闌尾切除術(shù)膽囊切除術(shù)部分胃切除術(shù)迷走神經(jīng)切除術(shù)和幽門成形術(shù)瘺管性腹膜炎膽汁性腹膜炎大手術(shù)，膿毒癥，腸瘺多發(fā)性創(chuàng)傷或膿毒癥Shenkin和Wretlind,1978492021/6/27應(yīng)用：正常血糖、血脂？異常血糖、血脂？調(diào)整糖脂比例糖：脂=1∶1？502021/6/27腸外營養(yǎng)途徑及選擇依據(jù)CPNPPN輸入途徑中央靜脈外周靜脈葡萄糖含量15～25%5～10%滲透壓1300-1800mOsm/L<900mOsm/L用途全腸外營養(yǎng)補(bǔ)充不足部分可持續(xù)時(shí)間數(shù)周～年<2周同質(zhì)量成份體積比較小比較大家庭PN可行可行性差中央和外周靜脈營養(yǎng)512021/6/27腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥糖代謝紊亂高血糖高滲透壓低血糖氨基酸代謝紊亂高血氨和氮質(zhì)血癥脂肪代謝紊亂必需脂肪酸缺乏、高脂血癥、脂肪超載綜合征電解質(zhì)、微量元素和酸堿失衡代謝性骨病

代謝性并發(fā)癥建議：營養(yǎng)素完全全合一輸注定期監(jiān)測522021/6/27代謝性并發(fā)癥——消化系統(tǒng)并發(fā)癥脂肪肝能量攝入過多膽汁淤積腸激素分泌抑制膽汁的腸肝循環(huán)受抑消化道并發(fā)癥腸道粘膜萎縮，細(xì)菌移位腸外營養(yǎng)并發(fā)癥建議：均衡配方盡早腸內(nèi)532021/6/27腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征

胃腸道功能存在（或部分存在）但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人

只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng)!腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥

腸梗阻、腸道缺血時(shí)嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)處理無改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營養(yǎng)542021/6/27腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有

無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時(shí)間長于6周552021/6/27腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項(xiàng)預(yù)防誤吸頭高位或半臥位嚴(yán)密檢查胃腔殘留量——經(jīng)胃營養(yǎng)病人

6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量潴留量≤200ml，可維持原速度潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr

殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度

562021/6/27腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要成分能量kcal/1000ml

蛋白質(zhì)g/L

脂肪g/L

碳水化合物g/L特點(diǎn)

安素

10003535137整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑粉劑

瑞素

10003834138整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

瑞能

130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌癥病人的腸內(nèi)營養(yǎng)，含有ω-3脂肪酸、維生素A、C、E，能改善免疫功能

瑞高