品管圈PDCA獲獎案例提高護士對患者身份識別和查對制度的正確率

PDCA醫(yī)院品質(zhì)管理改善案例成立小組——慎獨圈

PART01主題選定PART02主題選定——選題過程主題評價題目上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定提高防跌倒墜床措施落實率414133171326降低給藥錯誤發(fā)生率454343411722降低住院患者非計劃拔管率414137291463提高住院患者血標本采集合格率293129231345提高住院患者踝泵運動掌握率232721351069提高護士對患者身份識別和查對制度的正確率434545391721降低住院患者雷火灸燙傷發(fā)生率333731351307提高住院患者口服藥宣教知曉率312821321168提高護理文件書寫合格率333929371384評價說明注：采用頭腦風暴列出主題項目，以評價法進行主題評價，共10人參與討論選題過程；5分最高、3分普通，1分最低，評分最高為本次活動主題。

分數(shù)/人數(shù)重要性迫切性圈能力上級政策1次重要次迫切需多部門配合次相關3重

要迫

切需一個部門配合相

關5極重要極迫切能自行解決極相關主題選定——選題來源及背景三級醫(yī)院評審標準主題選定——選題理由定義：查對制度是為了防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械設施、藥品等進行復合查對的制度。在健康檢查中，患者身份識別：每項醫(yī)療行為都必須查對患者的身份，至少要使用兩種以上的身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。通過嚴格執(zhí)行查對制度，可以有效避免檢查過程中出現(xiàn)錯誤或遺漏，提高健康檢查的準確性和可靠性，保障患者的健康和安全。主題選定——選題理由2022年及20XX年我院不良事件調(diào)查結果顯示：關于查對不良事件發(fā)生率均居前兩位。20XX年我院因查對制度落實不到位引發(fā)了兩起醫(yī)療損害糾紛，不僅患者遭受了不良后果，也對相關責任人造成一定影響，如：情緒焦慮、心理壓力增大等。查對是護士執(zhí)行醫(yī)囑、實施護理和治療中必不可少的重要步驟，且護理查對制度是醫(yī)院管理的核心制度，是保證醫(yī)療護理安全，防止差錯事故減少醫(yī)療護理糾紛發(fā)生的至關重要一環(huán)?；顒佑媱潝M定PART03活動計劃擬定WHATWHYWHENWhoHowWhere標題日期

題目20XX年X月20XX年X月20XX年X月20XX年X月20XX年XX月20XX年XX月負責人品管圈工具活動地點12341234512341234123451234提高手術物品清點規(guī)范執(zhí)行率主題選定計劃

小組討論

頭腦風暴示教室實際

擬訂計劃計劃

甘特圖示教室實際

現(xiàn)狀把握計劃

查檢表

柏拉圖手術室實際

目標設定計劃

柱狀圖示教室實際

要因分析計劃

特性要因圖

評價法示教室實際

對策擬訂計劃

頭腦風暴

評價法示教室實際

對策實施計劃

PDCA模式手術室實際

效果評價計劃

雷達圖

柏拉圖示教室實際

標準化計劃

頭腦風暴示教室實際

檢討與改進計劃

小組討論示教室實際

計劃實際制表人：某某某制表日期：20XX年6月4日P:30%D:40%C:20%A:10%現(xiàn)狀把握PART04現(xiàn)狀把握流程圖現(xiàn)狀把握對象：20XX-2-7至20XX-3-10住院患者進行抽查調(diào)查對象158例，合格率為83.33%時間：20XX年2月7日—20XX年3月10日方法：數(shù)據(jù)收集現(xiàn)狀把握結論：根據(jù)帕累托圖的80/20法則，現(xiàn)將是否主動邀請患者/家屬共同核對護理治療單及是否使用核對床頭卡、腕帶等兩種以上患者身份識別作為此次重點改善項目。目標設定PART05目標設定改善前改善后100%83.33%護士對患者身份識別和查對制度的正確率提高至100%護理查對的落實率對于保障患者安全、提升醫(yī)療質(zhì)量，優(yōu)化護理資源利用具有至關重要，直接關系到病人安全和護理治療效果，護理核心制度落實率要求100%，為此我圈將目標值直接設定為100%。原因分析PART06原因分析（一）未主動邀請患者/家屬共同核對治療護理執(zhí)行單、輸液瓶簽等液體較多核對制度未及時更新核對方法教條人機環(huán)法患者患者及家屬欠配合頻繁核對，反感無陪護，多為農(nóng)村老人不識字護士風險意識差護士主觀意識不強烈人員年輕化，思想叛逆培訓不到位科室?guī)Ы涛绰涞綄嵦幙剖叶讲榱Χ炔粔蚣膊≡?，需大量補液工作量大排班不合理護士人員配比不足輸液瓶簽或治療單字跡不清無門診打印系統(tǒng)儀器故障，無備用設備核對流程繁瑣科室?guī)Ы糖缝`活護理部人員配比不足無同質(zhì)化核對流程同一患者頻繁核對，反感制表人：XX制表時間20XX年3月20日魚骨圖中要因魚骨圖中小要因郭丹丹王晴孫思繁李沙沙盧妙員卞琳裴娟吳萌趙岑XX總分患者頻繁核對，反感333333515332無陪護，多為農(nóng)村老人不識字351533533536護士同一患者頻繁核對，反感333333535334人員年輕化，思想叛逆331113113118科室督查力度不夠533535555544液體較多疾病原因，需要大量補液113313313120工作量大護士人員配比不足335553315336輸液瓶簽或治療單字跡不清楚無門診打印系統(tǒng)113153513326儀器故障，無備用設備111111111110核對方法教條核對流程繁瑣553555555548法無同質(zhì)化核對流程553553533340核對制度未及時更新護理部人員配比不足313533511126注:5.3.1打分形式魚骨圖中要因魚骨圖中小要因XX總分患者頻繁核對，反感333333515332無陪護，多為農(nóng)村老人不識字351533533536護士同一患者頻繁核對，反感333333535334人員年輕化，思想叛逆331113113118科室督查力度不夠533535555544液體較多疾病原因，需要大量補液113313313120工作量大護士人員配比不足335553315336輸液瓶簽或治療單字跡不清楚無門診打印系統(tǒng)113153513326儀器故障，無備用設備111111111110核對方法教條核對流程繁瑣553555555548法無同質(zhì)化核對流程553553533340核對制度未及時更新護理部人員配比不足313533511126注:5.3.1打分形式原因分析ADDRELATEDTITLEWORDS未主動邀請患者/家屬共同核對治療護理執(zhí)行單、輸液瓶簽等液體較多核對制度未及時更新核對方法教條人機環(huán)法患者患者及家屬欠配合頻繁核對，反感無陪護，多為農(nóng)村老人不識字護士風險意識差護士主觀意識不強烈人員年輕化，思想叛逆培訓不到位科室?guī)Ы涛绰涞綄嵦幙剖叶讲榱Χ炔粔蚣膊≡?，需大量補液工作量大排班不合理護士人員配比不足輸液瓶簽或治療單字跡不清無門診打印系統(tǒng)儀器故障，無備用設備核對流程繁瑣科室?guī)Ы糖缝`活護理部人員配比不足無同質(zhì)化核對流程同一患者頻繁核對，反感制表人：XX制表時間20XX年3月20日原因分析（二）

未使用兩種或兩種以上方式核對身份信息核對制度不完善未及時更新護理部人員配比不足無床頭卡或腕帶護士未及時（放置）佩戴入院流程不規(guī)范科室監(jiān)督力度不到位患者私自摘除不知曉其重要性護士宣教不到位未形成核對習慣科室監(jiān)督力度不到位護士風險意識差科室培訓不到位對醫(yī)院而言提高患者滿意度，增加社會效應，提升醫(yī)院的整體品牌形象對患者而言促進患者積極配合，確保治療和護理的順利實施，促進患者早日康復。對科室而言增加團隊凝聚力，改善工作效率和品質(zhì)，提高病區(qū)整體形象。注：根據(jù)圈員選出的根本原因，按照“三現(xiàn)原則”，由圈員對在院護士及患者進行調(diào)查，進行真因驗證。真因驗證標題真因驗證查檢表人員臨床科室護士收集時間20XX.3.24地點病區(qū)原因確定要因是否為真因方法數(shù)據(jù)調(diào)查法多少80例護士宣教不到位查檢方法現(xiàn)場調(diào)查利用現(xiàn)場訪問形式隨機對80位住院患者進行腕帶作用是否知曉情況調(diào)查，回答正確數(shù)目30人，患者知曉率37.5%.確定為真因驗證人XX驗證時間20XX.3.25對醫(yī)院而言提高患者滿意度，增加社會效應，提升醫(yī)院的整體品牌形象對患者而言促進患者積極配合，確保治療和護理的順利實施，促進患者早日康復。對科室而言增加團隊凝聚力，改善工作效率和品質(zhì)，提高病區(qū)整體形象。項目例次百分比累計百分比核對流程繁瑣4832.65%32.65%科室監(jiān)督力度不夠3825.85%58.50%無同質(zhì)化操作流程1912.92%91.84%科室培訓不到位74.77%96.60%護理部人員配比不足53.40%100.00%合計145注：根據(jù)圈選出的根本原因，按照“三現(xiàn)原則”，于20XX年3月24日--3月25日，由圈員對在院護士及患者調(diào)查，進行真因驗證。真因驗證對策擬定PART07對醫(yī)院而言提高患者滿意度，增加社會效應，提升醫(yī)院的整體品牌形象對個人而言提高個人專業(yè)能力，增加患者對醫(yī)護人員的信任，體現(xiàn)職業(yè)價值感。對患者而言促進患者積極配合，確保治療和護理的順利實施，促進患者早日康復。對科室而言增加團隊凝聚力，改善工作效率和品質(zhì)，提高病區(qū)整體形象。WhatWhyHowWho判定WhenWhere主題重要原因對策擬定負責人

提高護士對患者身份識別和查對制度的正確率

核對流程繁瑣與護理部溝通重新制定核對流程，簡化操作步驟

是20XX.4.7-4.8護理部進行全員培訓，制定同質(zhì)化操作流程

是20XX.4.8-4.15兒科病房拍攝核對操作流程視頻發(fā)放各科室，嚴格按照流程進行操作

是20XX.4.8-4.11會議室科室監(jiān)督力度不到位完善科室一級質(zhì)控，每季度與二級質(zhì)控對比，尋找本科室薄弱點，納入護士長月末考核

是20XX.4.7-6.15各病區(qū)科室每月推選出“查對明星”并納入評優(yōu)評先是20XX.4.10-6.10各病區(qū)科室進行“雙評”，即輪轉護士及本科室護士月末互評，互查互糾

是20XX.4.10-6.10各病區(qū)護士長周例會（周一）針對前一周科室查對情況進行總結反饋

是20XX.4.13-6.13各病區(qū)護士宣教不到位將患者身份識別制度及流程納入患者入院宣教中

是20XX.4.9-6.16各病區(qū)采用多模式健康教育如從患者角度出發(fā)，制作相關PPT

是20XX.5.1-6.10各病區(qū)完善二級質(zhì)控內(nèi)容，將腕帶佩戴制度納入二級質(zhì)控是20XX.4.10-6.10護理部制作宣教圖片，在病房張貼，引起患者及家屬重視

是20XX.5.20-5.25各病區(qū)對策實施與檢討PART08對醫(yī)院而言提高患者滿意度，增加社會效應，提升醫(yī)院的整體品牌形象對個人而言提高個人專業(yè)能力，增加患者對醫(yī)護人員的信任，體現(xiàn)職業(yè)價值感。對患者而言促進患者積極配合，確保治療和護理的順利實施，促進患者早日康復。對科室而言增加團隊凝聚力，改善工作效率和品質(zhì)，提高病區(qū)整體形象。對策實施原因一

核對流程繁瑣1.改善前：（1）臨床操作核對流程繁瑣（2）護士自行簡化操作流程，無同質(zhì)化流程實施對策：（1）與護理部溝通重新制定核對流程，簡化操作步驟（2）進行全員培訓，制定同質(zhì)化操作流程。（3）拍攝核對操作流程視頻發(fā)放各科室，嚴格按照流程進行操作

（4）查對細節(jié)化，如與患者或家屬雙人核對時共同查看瓶簽，并由其中一方將瓶簽上姓名宣讀出來

2、實施過程（1）實施負責人：XX、（2）實施地點：護理部（3）實施時間：20XX年4月7日-4月11日（4）實施人：全體4、檢討與標準化

1.經(jīng)過效果確認該對策為有效對策繼續(xù)實施2.后續(xù)根據(jù)反饋結果，進一步改進3、對策評價：由圈員分次對各科室護士20人進行質(zhì)控

對患者身份識別和查對制度的正確率由83.33%提高至89.4%改善前83.33%改善后89.4%

流程圖標準流程標準流程修訂查檢表原因二科室監(jiān)督力度不到位1.改善前：監(jiān)督力度不夠實施對策：（1）將科室一級質(zhì)控與醫(yī)院二級質(zhì)控進行季度對比，尋找科室薄弱點，納入護士長月末考核。（2）科室每月推選出“查對明星”并納入評優(yōu)評先

（3）護士長周例會（周一）針對前一周科室查對情況進行總結反饋

（4）科室進行核心制度培訓（查對），以不良事件案例引入，轉變護士思維，提高風險意識。（5）科室進行“雙評”，即輪轉護士及本科室護士月末互評，互查互糾

2、實施過程（1）實施負責人：（2）實施地點：各科室（3）實施時間：20XX年4月7日-6月13日（4）實施人：病區(qū)護士長4、檢討與標準化

1.經(jīng)過效果確認該對策為有效對策繼續(xù)實施2.后續(xù)根據(jù)反饋結果，進一步改進3、對策評價：

由圈員分次對各科室進行質(zhì)控對患者身份識別和查對制度的監(jiān)督率由16.67%提高至91.67%改善前16.67%改善后91.67%對策實施原因三護士宣教不到位1.改善前：宣教形式單一

實施對策：（1）首次宣教：由電腦班護士收住患者時打印腕帶，并向患者進行宣教（2）制作宣教圖片，在病房張貼，引起患者及家屬重視（3）采用多模式健康教育，加強腕帶宣教。（4）將腕帶宣教納入分級護理二級質(zhì)控內(nèi)容

（5）根據(jù)病人實際情況，可將兒科與老年人腕帶個性化，加強患者依從性。

2、實施過程（1）實施負責人：（2）實施地點：各科室（3）實施時間：20XX年4月9日-6月16日（4）實施人：全體護士4、檢討與標準化

1.經(jīng)過效果確認該對策為有效對策繼續(xù)實施2.后續(xù)根據(jù)反饋結果，進一步改進3、對策評價：

由圈員分次對各科室患者80人進行質(zhì)控知曉率由37.5%提高至81.97%改善前37.5%改善后81.97%對策實施效果確認PART09對個人而言提高個人專業(yè)能力，增加患者對醫(yī)護人員的信任，體現(xiàn)職業(yè)價值感。對患者而言促進患者積極配合，確保治療和護理的順利實施，促進患者早日康復。對科室而言增加團隊凝聚力，改善工作效率和品質(zhì)，提高病區(qū)整體形象。效果評價項目改善前改善后調(diào)查時間20XX.2.7-3.1020XX.6.23-8.2調(diào)查方法由圈員進行抽查由圈員進行抽查樣本數(shù)158158現(xiàn)況值83.33%97.62%目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）*100%=（95.62%-83.33%）/（100%-83.33%）*100%

≈85.72%

進步率=（改善后-改善前）/改善前*100%=（97.62%-83.33%）/83.33%*100%

≈17.15%對醫(yī)院而言提高患者滿意度，增加社會效應，提升醫(yī)院的整體品牌形象對個人而言提高個人專業(yè)能力，增加患者對醫(yī)護人員的信任，體現(xiàn)職業(yè)價值感。對患者而言促進患者積極配合，確保治療和護理的順利實施，促進患者早日康復。對科室而言增加團隊凝聚力，改善工作效率和品質(zhì)，提高病區(qū)整體形象。效果評價（改善前后對比）改善前改善后雷達圖效果評價（無形成果）注：由圈員10人評分，每項最高分5分，總分50分檢討與改進PART11活動項目優(yōu)點缺點或今后努力方向主題選定提高護理人員對患者身份核對準確率，減少不良事件的發(fā)生需持之以恒，認真做好查對及患者身份核查活動計劃選定擬定可行性計劃，成員能夠按計劃、分工認真實施突破固有思維模式，活用QCC手法，加強時間的合理性現(xiàn)況把握詳細整理資料，通過科學的查檢表收集數(shù)據(jù)需要不斷進行身份核查的實施監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時修改目標設定根據(jù)圈員的能力設定明確目標成員偶有懈怠情況和工作的影響，目標達成率略低原因分析通過魚骨圖進行分析，展示