健康體檢報(bào)告基本規(guī)范

健康體檢報(bào)告基本規(guī)范B.1總則B.1.1健康體檢報(bào)告形式根據(jù)健康體檢機(jī)構(gòu)信息化程度可分為紙質(zhì)版或電子版。在校中小學(xué)生健康體檢報(bào)告和檔案管理應(yīng)按DB4403/T551.3—2024要求。B.1.2健康體檢報(bào)告應(yīng)至少包含報(bào)告首頁(yè)（核心要素）、各科室（各項(xiàng)目）檢查結(jié)果及建議、總檢結(jié)論三部分。B.2健康體檢報(bào)告書(shū)寫(xiě)B(tài).2.1紙質(zhì)版健康體檢報(bào)告應(yīng)使用藍(lán)黑色或黑色簽字筆，統(tǒng)一紙張，字跡清楚易認(rèn)，書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙平行線劃在錯(cuò)別字上，保留原記錄清楚可辨，修改人應(yīng)在相應(yīng)位置簽名，并注明修改時(shí)間。不應(yīng)采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。B.2.2健康體檢報(bào)告應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順。書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)范的中文，無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。健康體檢報(bào)告中日期和時(shí)間一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24h制記錄。B.2.3健康體檢報(bào)告首頁(yè)（核心要素）應(yīng)至少包括受檢者在健康體檢機(jī)構(gòu)體檢的唯一標(biāo)識(shí)編號(hào)、受檢者基本信息、既往疾病史、家族史、傳染病史、手術(shù)史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。B.2.4受檢者基本信息應(yīng)至少包括：姓名、性別、出生日期、身份證件類(lèi)別、身份證件號(hào)碼、婚姻狀況、職業(yè)、國(guó)籍、民族、聯(lián)系方式、工作單位或家庭住址。B.2.5為規(guī)范健康體檢報(bào)告，使不同健康體檢機(jī)構(gòu)間健康體檢報(bào)告具有可比性，所有體檢報(bào)告均應(yīng)涵蓋《健康體檢報(bào)告首頁(yè)（核心要素）》（表B.1）的內(nèi)容。表B.1健康體檢報(bào)告首頁(yè)（核心要素）表B.1健康體檢報(bào)告首頁(yè)（核心要素續(xù)） 1.小學(xué)及以下2.初中3.高中、中專(zhuān)、1.國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2.專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員3.辦事人員和有關(guān)人員4.山1.無(wú)2.高血壓3.糖尿病4.冠心病5.腦血管病6.骨關(guān)節(jié)病7.惡性腫瘤8.慢1.無(wú)2.高血壓3.糖尿病4.冠心病5.腦血管病6.骨關(guān)節(jié)病7.惡性腫瘤8.慢123B.3健康體檢報(bào)告質(zhì)量B.3.1各崗位醫(yī)務(wù)人員應(yīng)規(guī)范描述問(wèn)診、查體及其他輔助檢查得到的各項(xiàng)結(jié)果，對(duì)受檢者體檢情況進(jìn)行評(píng)估并提出指導(dǎo)和建議，在健康體檢報(bào)告中記錄的內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和規(guī)范。B.3.2內(nèi)科、外科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、婦科等科室應(yīng)按照體格檢查規(guī)范順序逐項(xiàng)如實(shí)記錄，防止漏記、錯(cuò)記；體征描述應(yīng)符合WS/T363.7、WS/T364.7；對(duì)陽(yáng)性體征和有鑒別意義的體征應(yīng)重點(diǎn)記錄，并形成初步的科室結(jié)論和建議。B.3.3醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部分應(yīng)至少包括受檢者姓名、性別、年齡、唯一標(biāo)識(shí)編號(hào)、樣本種類(lèi)（如血清、血漿、全血）、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果和測(cè)量單位、參考區(qū)間及相關(guān)提示、樣本采集的日期和時(shí)間、檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)布的日期和時(shí)間、操作者及審核者姓名，臨床免疫檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)注明檢測(cè)方法。B.3.4影像學(xué)檢查部分應(yīng)參照臨床影像報(bào)告形式。B.3.5四肢動(dòng)脈硬化、肺功能、骨密度等檢查項(xiàng)目的結(jié)果，均應(yīng)顯示檢查值、單位、正常值范圍，并對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行標(biāo)注，由相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師或主檢醫(yī)師在健康體檢報(bào)告中進(jìn)行綜合分析。B.3.6總檢結(jié)論的撰寫(xiě)應(yīng)符合《健康體檢主檢報(bào)告撰寫(xiě)專(zhuān)家共識(shí)》的要求，主檢醫(yī)師應(yīng)按照診療常規(guī)合并同一臨床指向的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，刪除重復(fù)內(nèi)容，整合分析生成結(jié)論性意見(jiàn)，并提出相對(duì)明確的指導(dǎo)性建議。結(jié)論性意見(jiàn)應(yīng)按照疾病或異常結(jié)果的急、重、緩、輕順序排列，指導(dǎo)建議宜個(gè)體化，避免模板化處理。B.3.7健康體檢報(bào)告發(fā)布前應(yīng)由主檢醫(yī)師審核簽名確認(rèn)，可手簽或電子簽名。有條件的健康體檢機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行雙人審核簽名，并由一名副高及以上的醫(yī)師終審蓋章簽字。B.3.8團(tuán)體體檢分析報(bào)告是分析團(tuán)體人群體檢健康狀況的重要資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，統(tǒng)計(jì)體檢人數(shù)、陽(yáng)性結(jié)果的檢出率、性別比例及差異、各年齡段人數(shù)比例及差異等指標(biāo)，并給出團(tuán)體人群數(shù)據(jù)分析結(jié)論和建議。團(tuán)體體檢分析報(bào)告中不應(yīng)出現(xiàn)受檢者的個(gè)人隱私信息。B.4健康體檢報(bào)告管理B.4.1健康體檢機(jī)構(gòu)應(yīng)定期檢查健康體檢報(bào)告，抽檢量不低于體檢人數(shù)3%，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。B.4.2健康體檢機(jī)構(gòu)應(yīng)在健康體檢系統(tǒng)中為體檢各崗位人員提供專(zhuān)有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。各崗位人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證。B.4.3健康體檢機(jī)構(gòu)應(yīng)在健康體檢系統(tǒng)中為受檢者電子版報(bào)告賦予唯一身份標(biāo)識(shí)，以確保受檢者基本信息及其檢查記錄的真實(shí)性、一致性、連續(xù)性、完整性。B.4.4健康體檢系統(tǒng)應(yīng)保存歷次操作印痕，標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息可查詢、可追溯。B.4.5健康體檢報(bào)告可由受檢者自行保管，由受檢者本人領(lǐng)取并簽名。委托他人代領(lǐng)的，受委托人應(yīng)出具其有效身份證明、受檢者有效身份證明和委托證明。健康體檢報(bào)告通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)或通過(guò)快遞等形式發(fā)放，應(yīng)提前征得受檢者同意。B.4.6健康體檢機(jī)構(gòu)應(yīng)做好受檢者健康體檢報(bào)告相關(guān)信息的隱私保護(hù)工作，健康體檢報(bào)告應(yīng)做到獨(dú)立封裝。包裝封面應(yīng)顯示受檢者在本機(jī)構(gòu)體檢的唯一標(biāo)識(shí)編號(hào)、受檢者基本信息（姓名、性別、體