婦幼保健院醫(yī)保風(fēng)險管理制度

市婦幼保健院醫(yī)保風(fēng)險管理制度1.1醫(yī)院政策性風(fēng)險分析。醫(yī)院中出現(xiàn)的政策性風(fēng)險根據(jù)醫(yī)療單位的不同存在個體之間的差別，其中也會出現(xiàn)相同之處也存在不同之處，共性特征主要有政府在醫(yī)療行業(yè)相關(guān)政策等都是普遍適用的，在發(fā)生重大的改變或者新的法規(guī)、舉措的提出都會使得整個的衛(wèi)生行業(yè)出現(xiàn)波動，比如醫(yī)保政策發(fā)生改變、醫(yī)院工資制度改革等等。而政策頒布中存在的異性特征主要是因?yàn)獒t(yī)院內(nèi)部在規(guī)模、專業(yè)資質(zhì)、醫(yī)療等級等方面都不相同，使得在一樣的政策的影響下會對不同的醫(yī)院產(chǎn)生不同的影響，比如國家新頒布的二胎規(guī)定，這一政策的出現(xiàn)對婦幼保健院的影響與其對一般綜合性醫(yī)院的影響是絕對不一樣的。在醫(yī)院的運(yùn)營中政策性風(fēng)險是不能完全杜絕的，但是一般情況下風(fēng)險的影響等級比較低，醫(yī)院在日常工作中只需要嚴(yán)格的遵照政策行事，并且積極配合衛(wèi)生行政管理部門的工作，降低新出現(xiàn)的政策對醫(yī)院日常管理的影響程度，就可以維持醫(yī)院的良好運(yùn)作，促進(jìn)醫(yī)院行政管理的發(fā)展。1.2醫(yī)院經(jīng)營性風(fēng)險分析。醫(yī)院中的經(jīng)營性風(fēng)險指的是在醫(yī)院的日常經(jīng)營中存在的不同類型的風(fēng)險內(nèi)容，這些風(fēng)險都是由醫(yī)院的各個科室以風(fēng)險評估報告書的形式進(jìn)行遞交的，然后醫(yī)院相關(guān)管理部門經(jīng)過統(tǒng)一的整理與分類，將結(jié)果記錄進(jìn)風(fēng)險登記薄之中，比如服務(wù)質(zhì)量方面的風(fēng)險，風(fēng)險描述為掛號排隊(duì)時間過程發(fā)生的沖突問題，被定義為現(xiàn)實(shí)存在的風(fēng)險，并且對其后果以及可能性、風(fēng)險程度進(jìn)行確定，然后提出降低風(fēng)險的策略，設(shè)立門診預(yù)約服務(wù)中心，增加自動掛號機(jī)，增強(qiáng)掛號的多元化發(fā)展等，并且在相應(yīng)的風(fēng)險類型之后寫明責(zé)任人，對其中的剩余風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測。信息故障風(fēng)險主要或?qū)е虏∪丝床〉臅r間延長，屬于現(xiàn)實(shí)風(fēng)險類型，主要的解決辦法就是對現(xiàn)有的信息系統(tǒng)進(jìn)行定期的檢修和維護(hù)，增加專業(yè)的信息技術(shù)管理人員。員工安全風(fēng)險主要為潛在風(fēng)險，是由于病人或者其家屬對醫(yī)療服務(wù)存在不滿而采取的不正當(dāng)?shù)男袨樵斐傻尼t(yī)護(hù)人員的傷害，這種風(fēng)險的解決辦法就是提高醫(yī)院的安全保護(hù)程度，設(shè)置保安這一崗位，也需要與公安機(jī)構(gòu)建立聯(lián)保機(jī)制，同時醫(yī)護(hù)人員與病人之間也需要加強(qiáng)溝通，增強(qiáng)醫(yī)院的正面形象的宣傳等。2醫(yī)院行政管理風(fēng)險的主要處理措施2.1醫(yī)院行政管理中對風(fēng)險的排除與轉(zhuǎn)化。在醫(yī)院的行政管理中風(fēng)險的排除主要說的是通過對某些現(xiàn)有的或者潛在的風(fēng)險進(jìn)行終止處理來減少一些不良事件的出現(xiàn)的可能性，比如在醫(yī)院中病人由于噪音問題進(jìn)行的投訴，隨著噪音的控制這種投訴的風(fēng)險就會隨之排除。另一種是風(fēng)險的轉(zhuǎn)化處理方式，轉(zhuǎn)化就是將原有的風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁至第三方來避免其給醫(yī)院帶來的不利影響，比如在風(fēng)險的評估中出現(xiàn)的因?yàn)樾畔⑾到y(tǒng)的故障而發(fā)生的工作效率降低的問題導(dǎo)致病人進(jìn)行投訴，就可以將一些信息管理工作承包給醫(yī)院以外的專門的IT企業(yè)來進(jìn)行風(fēng)險的轉(zhuǎn)化，外包之后，醫(yī)院信息系統(tǒng)出現(xiàn)的工作效率以及目標(biāo)管理、成本控制等方面的問題就都可以由IT企業(yè)負(fù)責(zé)了。2.2醫(yī)院行政管理的醫(yī)患糾紛風(fēng)險控制。大多數(shù)風(fēng)險很難通過簡單的終止某項(xiàng)活動或外包業(yè)務(wù)來消除或轉(zhuǎn)化，因此，通過適當(dāng)、有效的風(fēng)險降低策略來控制風(fēng)險才是最為實(shí)用的處理方法。醫(yī)患糾紛是不良醫(yī)療事件的結(jié)果，因此解決該問題最根本的方法是要提高醫(yī)療質(zhì)量，主要采用醫(yī)院三級醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行控制。首先進(jìn)行的是個體質(zhì)量方面的控制管理，這種控制需要對各級人員的職業(yè)道德以及專業(yè)知識、醫(yī)患溝通能力進(jìn)行著重的培訓(xùn)，而且醫(yī)院自身也需要建立嚴(yán)格的管理制度，通過有效的工作程序來對日常的人員工作行為進(jìn)行規(guī)范。其次，是科室質(zhì)量控制，這種控制內(nèi)容主要依靠的是科室主人的實(shí)際管理能力以及技術(shù)水平，他們需要在不斷提升自身管理能力的同時對負(fù)責(zé)科室的制度實(shí)施情況、技術(shù)操作情況進(jìn)行分析與總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行整改。最后是院部及相關(guān)職能科室的醫(yī)療質(zhì)量的管理控制，這方面的風(fēng)險控制是通過制定相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控制度與工作計劃來完成的，組織醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療質(zhì)量檢查工作以及制度的執(zhí)行情況，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷或者問題就需要進(jìn)行及時的檢查、整改。2.3醫(yī)院超支罰款問題控制措施。在當(dāng)前的醫(yī)院總額超支風(fēng)險的分類主要有三種，一種是出院人次過多，一種是出院均次費(fèi)用過高，第三種是總額預(yù)算過低。當(dāng)前的醫(yī)院運(yùn)營中大多都實(shí)現(xiàn)了總額預(yù)付制度，這種情況就可能會造成其他醫(yī)院因?yàn)榭傤~方面的限制出現(xiàn)的拒絕接收病人等情況，就會使得其他醫(yī)院的病患增加，使得出院人數(shù)超過預(yù)計，所以醫(yī)院需要對于入院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格的控制，尤其是入院前進(jìn)行的體檢、配藥等進(jìn)行嚴(yán)格審查，將其他醫(yī)院推諉過來的病人進(jìn)行詳細(xì)的統(tǒng)計，在適當(dāng)?shù)臅r候向有關(guān)部門反映情況。對于出現(xiàn)的違反醫(yī)保政策的情況，醫(yī)院需要從幾個方面進(jìn)行控制，第一個方面就是加強(qiáng)醫(yī)保法規(guī)、政策的宣傳，比如在醫(yī)院內(nèi)向醫(yī)護(hù)人員開展醫(yī)保政策方面的講座。另一方面，加強(qiáng)醫(yī)院中醫(yī)保病例的審核工作，對優(yōu)秀的員工進(jìn)行一定的獎勵，而對于出現(xiàn)違