2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇課件

2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇心肺復(fù)腦復(fù)蘇2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇概述心搏驟停：是指心臟因各種原因突然停止了有效地排血（并非停止跳動）而致循環(huán)和呼吸停頓的“臨床死亡”狀態(tài)2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇分類（據(jù)ECG）心搏停止心室顫動(VF)無脈電活動：點機械分離快速心律失常(VT或SVT)2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇VF的ECG特點2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇心臟停搏和電機械分離

的ECG的特點2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇陣發(fā)性室速（VT）的ECG特點2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇陣發(fā)性室上速(SVT)的ECG特點2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇病因心源性的：心臟性猝死、心臟疾病、牽拉內(nèi)臟引起迷走反射非心源性的：呼吸系統(tǒng)疾病、淹溺、窒息、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量出血、中毒。2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇非心源性的疾病

低血容量、低氧、酸中毒、低/高血鉀、低血糖、低溫、中毒、心臟壓塞、張力性氣胸、心梗和肺梗和創(chuàng)傷2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇安全時限指心搏驟停后大腦缺血缺氧尚未出現(xiàn)不可是逆損傷的時間。大腦對缺氧的耐受時間是4—6min,隨后即發(fā)生生物學(xué)死亡。所以心搏驟停的安全時限通常定義為5min。2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇心肺復(fù)蘇(CPR)和心肺腦復(fù)蘇（CPCR）評估：一看二聽三感覺（檢查呼吸）胸外按壓查的檢時間不能超過10S,也不能少于5S2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇評估:判斷心跳、呼吸停止

A、突然面色死灰、意識喪失。

B、大動脈搏動消失。

C、呼吸停止。

D、雙瞳散大。

E、皮膚蒼白或發(fā)紺。

F、心尖搏動及心音消失。

G、ECG示心室顫動或心室停頓、心電—

機械分離。

J、傷口不出血。2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇一、初期復(fù)蘇(BLS)A(airway)：打開氣道，清理呼吸道分泌物，保持氣道通暢B（breathing呼吸)：指進行有效的人工呼吸C(circulation循環(huán))指建立有效的人工循環(huán)D(defibrillation電除顫)指使用除顫儀進行電除顫2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇A氣道（airway）CPR——BLS的順序2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇適合于頸椎損傷的病人2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇A氣道（airway）打開氣道后檢查病人是否有自主呼吸檢查的時間不超過10S，也不能少于5S。若答案是否定的立即對病人進行2次人工呼吸2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇有條件可行下列方法

環(huán)甲膜穿刺

氣管插管氣管切開2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇B人工呼吸口對口人工氣囊機械通氣2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇B（breathing）人工呼吸是指進行有效的人工呼吸有效的潮氣量6-7ml/kg成人的呼吸頻率是10-12bpm小兒的呼吸頻率是16-20bpm每次吸氣時間不能超過1S2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇B、（breathing）人工呼吸口對口（鼻)人工呼吸（適合院外）大部分民眾和部分醫(yī)務(wù)人員對口對口人工呼吸心存疑慮，怕傳染疾病。近年有研究發(fā)現(xiàn)僅對胸外按壓的CPCR與傳統(tǒng)的CPCR對改善心搏驟停病人的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后沒有明顯的差異，甚至優(yōu)于傳統(tǒng)的CPCR。但還需要循著醫(yī)學(xué)的進一步論證。2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇B（breathing）人工呼吸使用簡易呼吸器進行人工呼吸保持呼吸道通暢面罩緊緊扣住病人的面部捏皮囊為1/32010心肺復(fù)腦復(fù)蘇B（breathing）人工呼吸2010復(fù)蘇指南已經(jīng)不提倡按壓環(huán)狀軟骨，因為不能阻止和減少面罩通氣期間的發(fā)生反流和誤吸的機會，七項隨即研究表明環(huán)狀軟骨加壓可能會延誤和妨礙高級氣道管理。而且正確使用的方法很難實施2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇B（breathing）人工呼吸2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇B（breathing）人工呼吸

對心臟停搏的豬分三組，每組7只豬進行血液動力研究，每分鐘隨機通入12、20或30次呼吸。接著對3組心臟停搏的豬（每組7只）進行CPR研究存活率，3組分別每分鐘通氣12次呼吸（通入100%O2）、20次呼吸（通入100%O2）、30次呼吸（通入5%CO2/95%O2）。在每分鐘通入12、20或30次呼吸的豬中，平均胸內(nèi)壓（mmHg/min）和冠脈灌注壓（mmHg）分別為7.1±0.7、11.6±0.7和17.5±1.0（P<0.0001）以及23.4±1.0、19.5±1.8和16.9±1.8（P=0.03）。在每分鐘通入12次、30次、30次加CO2組中，存活率分別為6/7、1/7和1/7（P=0.006）。

結(jié)論：相似的過度通氣率可導(dǎo)致胸內(nèi)壓明顯升高，靜脈回流阻力增加，從而導(dǎo)致心臟靜脈回流減少，冠脈灌注壓明顯降低和存活率明顯降低。2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇C胸臟按壓胸外心臟按壓胸內(nèi)心臟按壓2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇C（circulation）心臟按壓

（人工循環(huán)）原理：心泵學(xué)說和胸泵學(xué)說臥于硬板床或地板上跪在病人的胸部或立于床旁按壓部位：成人位于胸骨中、下1/3交界處,<1歲兒童位于胸骨中下1/2的位置，即兩乳頭連線正中.按壓的深度：兒童、成人≥

5cm，兒童和嬰兒是前后胸廓的1/3，嬰兒按壓的幅度是≥

4cm2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇C（circulation）心臟按壓（人工循環(huán)）單人復(fù)蘇時：兒童≥120（100-120）bpm,成人≥

100（80-100）bpm.且按壓與吹氣比例為30:2周而復(fù)始。建立有效的人工氣道且雙人復(fù)蘇時可按固定頻率進行胸外按壓≥

100bpm與人工呼吸（8-10bpm）2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇C（circulation）心臟按壓（人工循環(huán)）2005年復(fù)蘇指南：同步腹部按壓（IAC-CPR）：目的在于增加靜脈回流與舒張期血壓，可提高胸外按壓的效果。（按壓部位在劍突與與臍部的連線的中點處）（按壓的時間是在胸部按壓的放松期）IAC-CPR已成為復(fù)蘇術(shù)中應(yīng)用較廣的一種胸外按壓發(fā)，它能明顯的改善復(fù)蘇效果提高院外自主循環(huán)恢復(fù)率。2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇C（circulation）心臟按壓（人工循環(huán)）胸內(nèi)心臟按壓：切開胸壁直接按壓心臟著。適應(yīng)癥：胸廓嚴(yán)重畸形、外傷性張力性氣胸、多發(fā)的肋骨骨折、心臟壓塞、胸心外科手術(shù)已開胸的病人。2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇D（defbrillation）電除顫或

體外自動電除顫(AED)2005年盡可能早的使用電復(fù)律/除顫AED（85-92%）。每延遲1分鐘成活率下降7-10%。2010復(fù)蘇指南有AEDs時先進行11/2-3min胸外按壓，并盡快行除顫，兩個人以上時同時進行。2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇D（defbrillation）電除顫或

自動體外電除顫(AED)對于院內(nèi)心臟驟停，沒有足夠證明支持和反對在除顫除顫之前進行心肺復(fù)蘇。但對于有心電監(jiān)護的患者從心室顫動到給以電擊的時間不應(yīng)超過3min，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時進行心肺復(fù)蘇。2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇D（defbrillation）電除顫或

自動體外電除顫(AED)能量的選擇：成人的單向波360J(最大劑量),雙向波為120-200J（固定能量和遞增能量）兒童的劑量：由原來的2J提高至少4J-9J,以不大于10J或成人的最大劑量為宜。2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇D（defbrillation）電除顫或

自動體外電除顫(AED)2010心房纖顫電復(fù)律治療的建議雙向波首劑量是120-200J，心房纖顫電復(fù)律治療單向波首劑量200J（100-200J），

.心房撲動和其他室上性心動過速電復(fù)律治療通常需要較低能量，使用單向波和雙向波裝置時，一般采用50-100J的首劑量即可。如果首次電復(fù)律電擊失敗，操作者可以逐漸提高劑量2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇D（defbrillation）電除顫或

自動體外電除顫(AED)室性心動過速首劑量能量選擇100J的單向波和雙向波電復(fù)律（同步）電擊成人穩(wěn)定型單性型室上速療效較好。同步電復(fù)律對于無脈性心動過速多形性心動過速（不規(guī)則室性心動過速）無效，這類心律需要高能量的非同步電擊（即除顫劑量）。2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇2010復(fù)蘇指南的一次電擊和三次電擊的選擇一次的電擊心肺復(fù)蘇技術(shù)能提高存活率，所以支持單次電擊后立即進行心肺復(fù)蘇而不是連續(xù)進行電擊以嘗試除顫的建議2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇D（defbrillation）電除顫或

自動體外電除顫(AED)電除顫的部位：2005年的復(fù)蘇指南①將右胸電極置于病人右前上胸部（鎖骨中線上），左胸電極置于病人的胸部左側(cè)，左乳頭左邊②或?qū)⒂倚仉姌O置于放在左側(cè)或右側(cè)背部的上方左側(cè)電極放在病人的心尖部。2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇2010年電擊部位的選擇便于擺放和培訓(xùn)，前側(cè)電極位置是合適的默認(rèn)的電極片位置?？梢愿鶕?jù)患者的特征，考慮使用任意三個電極片位置（前-后、前-左肩胛、前-右肩胛）對于植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器起搏器的患者，放置電極片和電極板的位置不要導(dǎo)致除顫延遲。應(yīng)該避免將電極片或電極板直接放在植入裝置上。2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇2005年的復(fù)蘇指南除顫器電極片和電極板的放置的位置至少遠(yuǎn)離植入式醫(yī)療裝置的2.5cm以上.2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇D（defbrillation）電除顫行除顫前暴露病人的前胸部皮膚，將導(dǎo)電膠涂滿整個電極面，以降低經(jīng)胸電阻。2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇胸內(nèi)電除顫（defbrillation）胸內(nèi)電除顫時打開心包暴露心臟將電極板用生理鹽水濕透棉布包裹，分別放在心臟的前、后壁將心臟加緊。胸內(nèi)除顫的能量選擇，成人為20-100J,小兒5-50J,一般有小劑量開始，逐漸加量。若電除顫無效不宜無限增加電能。而應(yīng)用腎上腺素、利多卡因、碳酸氫鈉等藥物治療，繼續(xù)心臟按摩與人工呼吸，當(dāng)心室顫動由細(xì)顫轉(zhuǎn)變粗顫電除顫效果才好。2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇自動體外電除顫儀（AEDs）是一種可靠的電腦程控裝置通過聲音和圖像向急救人員提供信息，以便安全的進行電除顫。安裝好AEDs后，AEDs將自動分析病人的心律，并發(fā)現(xiàn)心室顫動或無脈性室性心動過速。急救人員的任務(wù)就是將除顫儀的電極置于病人的胸部的正確位置，打開AEDs開關(guān)，AEDs程序會提示急救人員是否需要進行電除顫，若選擇“要”，AEDs會自動進行電除顫；若病人的心律為室性異搏心律等非心室顫動或無脈室性心動過速引起的心搏驟停，AEDs會提示繼續(xù)進行胸外按壓與人工呼吸而不電擊治療。2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇二、后期復(fù)蘇(ALS)ALS是BLS的繼續(xù)主要是加強檢測同時借助先進的儀器和設(shè)備進行呼吸支持、藥物和體液治療，使病人能夠維持足夠的氧供和心排血量，找出造成病人心搏驟停的原因并治療可逆性因素，為病人恢復(fù)自主循環(huán)創(chuàng)作條件2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇（一）、監(jiān)測①心電圖：不同的心律失常治療是截然不同的②呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）預(yù)測自助循環(huán)恢復(fù)可能性的客觀指標(biāo)，還可以判斷導(dǎo)管是否拖出。CO2的產(chǎn)生、肺泡的通氣量和肺血流量是決定PETCO2

分壓的主要因素2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇（一）監(jiān)測③直接動脈血壓的檢測：舒張壓是冠狀動脈壓的指標(biāo)，有助于調(diào)整胸外按壓的幅度和頻率。以及藥物治療的效果④其他檢測：血氣分析、尿量的監(jiān)測、中心靜脈壓（CVP）、放置動脈導(dǎo)管每搏輸出量（SVV)、動脈氧飽和度檢測2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇（二）、呼吸支持ALS階段只要有條件通常使用純氧進行呼吸支持，并建立人工氣道；并使用間易呼吸器或機械通氣進行人工呼吸。通常的人工氣道包括食道-氣道聯(lián)合導(dǎo)管、喉罩、氣管內(nèi)導(dǎo)管，其中氣管內(nèi)導(dǎo)管是最有保證的人工氣道2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇（三）、藥物治療給藥途徑：常選用外周靜脈、經(jīng)骨、經(jīng)氣管給藥。當(dāng)電除顫以及外周靜脈、經(jīng)骨，經(jīng)氣管給藥均未能恢復(fù)自主循環(huán)或需要進行CVP監(jiān)測時，應(yīng)進行中心靜脈穿刺和置管。2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇（三）、藥物治療腎上腺素和血管加壓素：1mg/3-5min。血管加壓素：垂體后葉素40u，可以強烈地收縮周圍皮膚、骨骼肌、小腸和脂肪血管，對冠狀動脈血管和腎血管收縮較輕，對腦血管有擴張作用2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇（三）、藥物治療多巴胺和多巴酚丁胺：2-20ug/kg.min，持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)劑量。小劑量（2-5ug/kg.min）有助于保持腎血管血流，改善腎功能大劑量（10-20kg.min）可使全身和內(nèi)臟血管收縮。更大劑量則與其他腎上腺素能藥物一樣減少內(nèi)臟器官血流灌注2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇（三）、藥物治療胺碘酮、利多卡因與鎂劑：胺碘酮：適用于對電除顫、CPR和血管活性藥物治療無效的VF或無脈性VT。150mg在10min內(nèi)推注完畢，此后1mg/min持續(xù)6h,0.5mg/min維持8h利多卡因：作為胺碘酮的替代藥。1-1.5mg/kg靜脈推注，5-10min后可重復(fù)使用，0.5mg-0.75/kg，最大劑量3mg/kg2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇（三）、藥物治療鎂劑可有效終止尖端扭轉(zhuǎn)室速。對電復(fù)律、胺碘酮或利多卡因治療難以轉(zhuǎn)復(fù)的VF或無脈VT，可以使用鎂劑，推薦起始量1-2g，用5%葡萄糖稀釋至10ml，緩慢靜脈推注5-20min。阿托品與異丙腎上腺素：阿托品為抗迷走藥物，可促使房室傳導(dǎo)，逆轉(zhuǎn)膽堿介入的心率下降、全身血管收縮和血壓下降，尤其適用于心梗所致的嚴(yán)重的竇性心動過緩合并的低血壓。首次劑量為0.5mg必要時3-5min重復(fù)使用（最大適用3次或總量3mg）.2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇（三）、藥物治療異丙腎上腺素：常用于房室傳導(dǎo)阻滯及阿托品治療效果不佳的心動過緩。其靜脈用量為2-16ug/min，保持心率60bpm即可。碳酸氫鈉：心搏驟停經(jīng)初步治療無反應(yīng)，已知心搏驟停前存在代謝性酸中毒、復(fù)蘇期間出現(xiàn)重度代謝性酸中毒和高血鉀時，可考慮使用碳酸氫鈉。其臨床初始劑量1mmol/kg,10min后可再給予0.5mmol/kg.復(fù)蘇過程中動脈血和混合靜脈血有助于分析機體酸堿平衡情況。碳酸氫鈉用量mmol=BE×體重×0.252010心肺復(fù)腦復(fù)蘇2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇(四)體液治療血容量過高或過低均不利于病人的恢復(fù)。組織缺血缺氧、酸性代謝產(chǎn)物蓄積均可使血管擴張以及毛細(xì)血管的通透性增加，導(dǎo)致不同程度的血管內(nèi)也液外滲，引起相對或絕對的血容量不足。同時為了防止腦水腫而采用脫水、利尿措施，可進一步加重低血容量。低血容量心搏驟停時，病人常表現(xiàn)為低血糖，否則一般不主張輸血、避免使用葡萄糖溶液。檢查CVP和SVV對液體治療有一定的指導(dǎo)意義，維持CVP于10-15cmH2O,SVV于13%為宜。2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇三、復(fù)蘇后的治療(PRT)

重建有效的器官和組織灌注、防止MODS和缺血缺氧腦損傷、開始有關(guān)提高長期生存率和神經(jīng)功能恢復(fù)的治療成為PRT階段的主要內(nèi)容。在病人氣道穩(wěn)定、通氣循環(huán)良好的情況下，盡可能轉(zhuǎn)入ICU以便深入觀察、持續(xù)監(jiān)護、進一步治療。2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇（一）、器官功能評估和支持建立合適的人工氣道，保證病人良好的通氣和氧供監(jiān)測各種生命體征，開放靜脈通道，進一步進行藥物和體液治療；反復(fù)評估病人的情況，判斷病情變化及時處理各種異常情況；尋找并治療引起心搏驟停的可逆性原因。2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇（一）、器官功能評估和支持病人自主循環(huán)恢復(fù)后，仍可能存在呼吸功能不全，部分病人需要持續(xù)機械通氣。隨著病人自主呼吸的增強，應(yīng)該逐漸減少呼吸支持的程度，直至自主呼吸完全恢復(fù)而脫機。如病人需要高濃度氧樣支持，應(yīng)判斷是否存在心肺疾病，及時治療。2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇（一）、器官功能評估和支持在復(fù)蘇過程中由于各種原因可以引起心機缺血甚至心肌梗塞。在此階段，血流動力學(xué)不穩(wěn)定極其常見，應(yīng)盡可能早起進行又創(chuàng)動脈血壓、SVV及CVP監(jiān)測，監(jiān)測尿量，在心電圖、胸片、超聲心動圖及電解質(zhì)、心肌酶等輔助檢查的指導(dǎo)下，使用液體治療和血管活性藥、正性肌力藥和強心藥等穩(wěn)定血流動力學(xué)，以保證合適的血壓、心搏指數(shù)和組織灌注。2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇（一）、器官功能評估和支持在PRT階段，根據(jù)格拉斯昏迷評分系統(tǒng)評估病人的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。當(dāng)病人具備以下臨床征象時，可診斷為腦死亡：①意識完全喪失無任何動作；②對疼痛刺激無任何體動反應(yīng)包括去大腦狀態(tài)和去皮層狀態(tài)；③腦干反射（包括角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射）消失；④自主呼吸完全停止。腦電圖和腦血流圖亦為腦死亡的診斷參考2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇（二）、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定心搏驟停的病人恢復(fù)自主循環(huán)后之后，代謝性酸中毒在所難免。若酸中毒較輕（pH﹥7.30）無需處理，隨著通氣和循環(huán)的恢復(fù)，代謝性酸中毒自然會改善。若要使用碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒，應(yīng)在血氣分析的指導(dǎo)下用藥并遵循“寧酸無堿”的原則。應(yīng)嚴(yán)密檢測血糖，也是“寧高無低”使用胰島素與血糖嚴(yán)格控制血糖于7-10mmol/L。2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇（三）腦保護1、腦血氧供需平衡在PRT階段，應(yīng)使病人血壓控制在平時較高的水平以利于腦內(nèi)微循環(huán)的建立。稀釋血液可起到改善腦微循環(huán)的作用。血細(xì)胞比容維持到30-50%最為合適。高壓氧治療：其改善機體對氧的攝取和利用，使氧分壓增加，氧彌散能力增加，改善組織循環(huán)和有氧代謝，因此可用于治療缺血缺氧性腦損傷。

2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇（三）腦保護在PRT階段，過度通氣和通氣不足都是不可取的，建議實施機械通氣，同時動態(tài)檢測病人血氣，維持PaCO2在25-35mmHg躁動和癲癇發(fā)作看明顯參加腦耗氧，應(yīng)及時使用鎮(zhèn)靜、抗驚厥、或（和）肌松劑。2010心肺復(fù)腦復(fù)蘇（三）腦保護2