重癥H7N9禽流感患者的診治課件

重癥H7N9禽流感患者

的診治病史

主訴：發(fā)熱6天，呼吸困難2天加重1天35歲，女性，家庭主婦2013年3月13日出現(xiàn)發(fā)熱，T高達(dá)40℃偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛3月15日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院“阿奇霉素”等治療3月18日無(wú)緩解，伴胸悶、呼吸困難再次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診3月18日胸片3月18日化驗(yàn)檢查血常規(guī)：白細(xì)胞1.2*109/L，淋巴細(xì)胞4%肝功能：

ALT115IU/LAST102IU/LCK-MB：110

ng/ml

肌酸激酶：5400IU/L腎功能：正常乙肝病毒檢測(cè)：小三陽(yáng)既往史抑郁癥病史兩年，口服氯氮平肥胖(165cm90kg，體重指數(shù)：33)家禽等接觸史：發(fā)病前4天曾到

菜場(chǎng)購(gòu)買(mǎi)活雞“頭孢”抗感染、普通氧療和無(wú)創(chuàng)通氣胸悶、呼吸困難加重，SpO2監(jiān)測(cè)顯示其降低至80%，3月19日改為有創(chuàng)機(jī)械通氣吸出大量淡血性稀薄痰液呼吸機(jī)條件：FiO280%，PEEP12cmH2O，SpO288%-91%，Vt450ml，Pplat32cmH2O于3月20日轉(zhuǎn)入我科3月18日-19日主要治療入院查體鎮(zhèn)靜HR85次/分Bp135/78mmHgSpO290%

呼吸音增粗，左下肺聞及少量濕羅音

心臟、腹部查體(-)

動(dòng)脈血?dú)猓篜H7.421、PCO231.3、PO269

FiO2100、HCO3-20.5、Lac1.3

心梗定量：TNI0.034ng/ml、CK-MB41ng/mlNT-BNP229ng/ml；

生化：ALT68iu/l、AST163iu/l、CK4250iu/l3月20日化驗(yàn)檢查病史特點(diǎn)中年女性高熱、輕咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛白細(xì)胞減低，淋巴細(xì)胞減低輕度肝功能異常肌酸激酶升高發(fā)病后快速進(jìn)展為嚴(yán)重呼吸衰竭(5天出現(xiàn)呼吸衰竭)冬春交替時(shí)節(jié)入院診斷重癥肺炎(病毒？)急性呼吸窘迫綜合征病毒性心肌炎急性肝功能損傷抑郁癥胸片進(jìn)展迅速3月18日3月20日病情分析肺炎致病菌：病毒？咽拭子采樣血液檢查

非典型病原體？血清抗體檢測(cè)？

痰涂片和痰培養(yǎng)疾控中心檢測(cè)：咽拭子H7N9(+)H7N9禽流感肺炎2、重癥H7-N9禽-流-感患者的診治13

核酸檢測(cè)：呼吸道標(biāo)本(鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞)檢測(cè)到H7N9禽流感病毒核酸

病毒分離：從呼吸道標(biāo)本分離H7N9禽流感病毒病原學(xué)檢測(cè)2、重癥H7-N9禽-流-感患者的診治14H7N9病原學(xué)特征正粘病毒科甲型流感病毒屬依據(jù)外膜血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分為16個(gè)H亞型(H1～H16)和9個(gè)N亞型(N1～N9)除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3人感染H7N9禽流感病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來(lái)自于H9N2禽流感病毒2、重癥H7-N9禽-流-感患者的診治15

普遍對(duì)熱敏感，65℃加熱30分鐘或煮沸(100℃)2分鐘以上可滅活

對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個(gè)月

病毒對(duì)酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力

在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上H7N9病原學(xué)特征2、重癥H7-N9禽-流-感患者的診治16診

斷

根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，作出診斷

流行病學(xué)史不詳時(shí)，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，可以診斷衛(wèi)生部2013年第1版人感染H7N9禽流感診療方案2、重癥H7-N9禽-流-感患者的診治17

發(fā)病前1周內(nèi)與禽類(lèi)及其分泌

物、排泄物等有接觸史流行病學(xué)史衛(wèi)生部2013年第1版人感染H7N9禽流感診療方案2、重癥H7-N9禽-流-感患者的診治18臨床特征

潛伏期一般為7天以?xún)?nèi)

早期為流感樣癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，

可伴頭痛、肌肉酸痛和全身不適

重癥患者迅速發(fā)展為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴咯血痰；可快速進(jìn)展出現(xiàn)ARDS、感染性休克、縱隔氣腫、意識(shí)障礙及急性腎損傷等2、重癥H7-N9禽-流-感患者的診治19胸部影像學(xué)特征

發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像

重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)

磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量

胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣

泛。衛(wèi)生部2013年第1版人感染H7N9禽流感診療方案2、重癥H7-N9禽-流-感患者的診治20實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多

有細(xì)胞及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低

血生化檢查：多有肌酸激酶、LDH、天門(mén)冬

氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

升高，CRP升高，肌紅蛋白可升高

病原學(xué)檢測(cè)：

(1)核酸檢測(cè)：呼吸道標(biāo)本(鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞)檢測(cè)到H7N9禽流感病毒核酸(2)病毒分離：從呼吸道標(biāo)本分離H7N9禽流感病毒2、重癥H7-N9禽-流-感患者的診治21疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征，甲型流感病毒通用引物陽(yáng)性并排除了季節(jié)性流感，可以有流行病學(xué)接觸史

確診病例：符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性

重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例診斷分層衛(wèi)生部2013年第1版人感染H7N9禽流感診療方案2、重癥H7-N9禽-流-感患者的診治22病情分析

重癥H7N9病例：肺炎合并呼吸功能衰竭

或其他器官功能衰竭呼吸衰竭：

動(dòng)脈血?dú)猓篜H7.421、PCO231.3、PO269mmHg

FiO2100%、HCO3-20.5、Lac1.3

重癥H7N9感染患者2、重癥H7-N9禽-流-感患者的診治23重癥患者應(yīng)入院治療，對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。重癥H7N9感染患者的治療原則衛(wèi)生部2013年第1版人感染H7N9禽流感診療方案2、重癥H7-N9禽-流-感患者的診治24治療病因治療抗病毒：早期(48h內(nèi))

奧司他韋：成人劑量75mg每日兩次

重癥者劑量可加倍

療程5-7天

器官功能支持和對(duì)癥治療2、重癥H7-N9禽-流-感患者的診治25呼吸衰竭：重度ARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)ARDS輕度中度重度起病時(shí)間一周之內(nèi)急性起病的已知損傷或者新發(fā)的呼吸系統(tǒng)癥狀低氧血癥P/F：201-300并且PEEP≥5P/F：≤200并且PEEP≥5P/F：≤100并且PEEP≥10肺水腫來(lái)源不能被心功能不全或液體過(guò)負(fù)荷解釋的呼吸衰竭**X線(xiàn)胸片雙側(cè)浸潤(rùn)影*雙側(cè)浸潤(rùn)影*至少累積3個(gè)象限的浸潤(rùn)影*器官功能支持2、重癥H7-N9禽-流-感患者的診治

機(jī)械通氣：重癥患者病情進(jìn)展迅速，

可較快發(fā)展為ARDS無(wú)創(chuàng)正壓通氣：早期可嘗試使用，但重癥病例療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣有創(chuàng)正壓通氣：

采用ARDS保護(hù)性通氣策略

呼吸功能支持衛(wèi)生部2013年第1版人感染H7N9禽流感診療方案2、重癥H7-N9禽-流-感患者的診治重癥ARDS機(jī)械通氣六步法小潮氣量RM和/或高PEEP俯臥位通氣或高頻振蕩通氣Pplat<30cmH2O評(píng)價(jià)氧合，靜態(tài)順應(yīng)性和死腔吸入NO治療糖皮質(zhì)激素?zé)o法改善ECMODiazJV,etal.CritCareMed,2010無(wú)法改善無(wú)法改善Pplat<30cmH2O入選者高壓通氣時(shí)間小于7天重度ARDS-肺保護(hù)性通氣模式容量控制通氣呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)Vt320FiO210015PEEP91C22Ppalt30

R13.3SpO22、重癥H7-N9禽-流-感患者的診治29嘗試--實(shí)施RMRM兩次：壓力30cmH20，維持30s-40s氧合未見(jiàn)改善血壓下降2、重癥H7-N9禽-流-感患者的診治30評(píng)估與判斷小潮氣量肺保護(hù)性通氣策略效果不明顯平臺(tái)壓>30cmH2O

頑固性低氧血癥

2、重癥H7-N9禽-流-感患者的診治31評(píng)估與判斷平臺(tái)壓>30cmH2O順應(yīng)性20cmH2OP/F：69mmHg----頑固性低氧血癥

2、重癥H7-N9禽-流-感患者的診治傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿(mǎn)意氧合和(或)通氣時(shí)，有條件時(shí)，推薦使用ECMOECMO治療衛(wèi)生部2013年第1版人感染H7N9禽流感診療方案2、重癥H7-N9禽-流-感患者的診治VV-ECMO支持O2

供給和

CO2

去除lung休息:呼吸機(jī)設(shè)置↓(FiO2,PIP)防止呼吸機(jī)所致的肺損傷促進(jìn)和等待肺功能修復(fù)2、重癥H7-N9禽-流-感患者的診治342、重癥H7-N9禽-流-感患者的診治35ECMO治療下的肺保護(hù)呼吸功能支持3月20日V-VECMO治療：流量5.5-6.5L/min呼吸機(jī)條件：FiO240%，VT200ml，PEEP10cmH2O,RR15次/分SpO2>94%2、重癥H7-N9禽-流-感患者的診治37VV-ECMO輔助下肺保護(hù)降低呼吸機(jī)支持條件—肺休息SIMV+PS模式：

Vt200FiO240f15PEEP10PS12呼吸支持治療3月21日SpO2下降至85%感染性休克：心率加快、血壓下降、Lac升高CO測(cè)定為14L/min?2、重癥H7-N9禽-流-感患者的診治39傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿(mǎn)意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)高頻振蕩通氣(HFOV)衛(wèi)生部2013年第1版人感染H7N9禽流感診療方案2、重癥H7-N9禽-流-感患者的診治CritCareMed,1997.25(6):906-908INJURYINJURYCMVHFOVPVHFOV減輕VILI合適的mPaw，通氣位于P-V曲線(xiàn)的“安全窗”

小潮氣量2、重癥H7-N9禽-流-感患者的診治HFOV臨床應(yīng)用頑固性低氧血癥的嚴(yán)重ARDS患者可早期應(yīng)用HFOV

Fio2>70%orPEEP>14cmH2O伴有嚴(yán)重的高碳酸血癥的嚴(yán)重ARDS患者

pH<7.2伴有氣壓傷高風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重ARDS

Pplat>30cmH2OVT>6ml/kg以下情況禁用：氣道阻塞血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定顱內(nèi)出血嚴(yán)重氣壓傷CritCareMed2007;35:1649–16542、重癥H7-N9禽-流-感患者的診治42呼吸支持治療V-VECMO治療：流量5.5-6.5L/minHFOV：FiO260%，MAP36cmH2O，f5Hz，肺泡內(nèi)壓12cmH2OSpO294%-98%MAP36cmH2O降至25cmH2O，F(xiàn)iO240%后改為常頻通氣3月23日胸部CTECMO+俯臥位通氣2、重癥H7-N9禽-流-感患者的診治SupinevsProne重力依賴(lài)區(qū)塌陷肺泡復(fù)張肺均一性改善局部應(yīng)力與應(yīng)變降低通氣/血流比改善氧合改善減少VILICMAJ2008;178(9):1174-11762、重癥H7-N9禽-流-感患者的診治ProneventilationreducesmortalityinpatientswithseverehypoxemiaIntensiveCareMed2010;36:585-5992、重癥H7-N9禽-流-感患者的診治建議重癥ARDS患者：機(jī)械通氣24-48hP/F<100mmHg且無(wú)相關(guān)禁忌者，建議俯臥位通氣CritCareMed2010;38:1644–16502、重癥H7-N9禽-流-感患者的診治俯臥位通氣操作規(guī)范--物品及人員準(zhǔn)備胸片檢查明確氣管插管位置心電導(dǎo)聯(lián)電極置于上臂外側(cè)固定所有導(dǎo)管、非必須血管導(dǎo)管及胃管可暫時(shí)封管吸痰充分鎮(zhèn)靜以降低患者不適(建議Ramsay5分)明確所有操作人員分工及