脊髓損傷完整版本

脊髓損傷

一、定義：脊髓損傷是由于各種不同傷病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)/功能損害，造成損傷水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、功能的改變。涉及兩下肢或全部軀干的損傷稱為截癱（paraplegia）,四肢軀干部分或全部均受累稱為四肢癱（quadriplegia）。二、流行病學(xué)青壯年常見(jiàn)，平均年齡是29.7歲。男性（82％）。發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，每年每百萬(wàn)人口37-43人發(fā)?。℅ibson,1992）;原

因—車禍：37.2%；暴力：26.8%；墜落：21%；運(yùn)動(dòng)：7.1%；其它：7.9%。殘疾后果—完全性四肢癱32.3%；不完全性四肢癱30.2%；完全性截癱26.1%；不完全性截癱6.0%三、病理生理組織出血、水腫、退變和壞死。1.早期：組織立即破裂、出血，數(shù)分鐘后發(fā)生水腫，1～2小時(shí)腫脹明顯。出血主要發(fā)生在灰質(zhì)中，健存的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，損傷段血液灌流減少、缺血、代謝產(chǎn)物蓄積，24小時(shí)膠質(zhì)細(xì)胞增多，5～7天膠質(zhì)纖維產(chǎn)生。2.中期：特點(diǎn)是反應(yīng)性改變與碎塊移除。中心壞死區(qū)碎塊被吞噬細(xì)胞移除，常遺留多囊性空腔，膠質(zhì)細(xì)胞與膠質(zhì)纖維增生，并可穿過(guò)囊腔。3.終期：組織中膠質(zhì)細(xì)胞與纖維持續(xù)增多，大約在傷后6個(gè)月達(dá)到終期。四、輔助檢查1.X線檢查：常規(guī)攝脊柱正側(cè)位、必要時(shí)照斜位。閱片時(shí)測(cè)量椎體前部和后部的高度與上下鄰椎相比較；測(cè)量椎弓根間距和椎體寬度；測(cè)量棘突間距及椎間盤(pán)間隙寬度并與上下鄰近椎間隙相比較。測(cè)量正側(cè)位上椎弓根高度。X片基本可確定骨折部位及類型。2.CT檢查：有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤(pán)。四、輔助檢查3.MRI(磁共振)檢查：對(duì)判定脊髓損傷狀況極有價(jià)值。MRI可顯示脊髓損傷早期的水腫、出血，并可顯示脊髓損傷的各種病理變化，脊髓受壓、脊髓橫斷、脊髓不完全性損傷、脊髓萎縮或囊性變等。4.SEP(體感誘發(fā)電位)：是測(cè)定軀體感覺(jué)系統(tǒng)(以脊髓后索為主)的傳導(dǎo)功能的檢測(cè)法。對(duì)判定脊髓損傷程度有一定幫助?，F(xiàn)在已有MEP(運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)電位)。四、輔助檢查5.頸靜脈加壓試驗(yàn)和脊髓造影：頸靜脈加壓試驗(yàn)，對(duì)判定脊髓受傷和受壓有一定參考意義。脊髓造影對(duì)陳舊性外傷性椎管狹窄診斷有意義。五、臨床特征因受傷程度、部位及復(fù)合傷情況不同，臨床表現(xiàn)不同。但共同點(diǎn)有：（一）感覺(jué)障礙：截癱平面以下感覺(jué)消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)（會(huì)陰區(qū)）感覺(jué)消失。（二）運(yùn)動(dòng)障礙：脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的隨意運(yùn)動(dòng)消失或肌力下降。在傷后暫時(shí)都表現(xiàn)為弛緩性癱瘓。以后，高位截癱轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性癱瘓。運(yùn)動(dòng)障礙可造成關(guān)節(jié)攣縮，造成下肢或四肢的隨意運(yùn)動(dòng)消失或障礙。五、臨床特征（三）反射障礙：脊髓休克期，中樞反射消失。休克期之后反射亢進(jìn)和病理反射。（四）括約肌功能障礙：尿儲(chǔ)留，尿失禁及反射性排尿，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁。（五）其他功能障礙：呼吸困難、排痰困難，體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對(duì)性緩脈，可有陽(yáng)痿、月經(jīng)失調(diào)等。六、分類平面不同可分為：截癱、四肢癱輕重不同可分為：脊髓震蕩

脊髓休克

馬尾損傷六、分類脊髓震蕩：脊髓損傷后出現(xiàn)短暫性功能抑制狀態(tài)。大體病理無(wú)明顯器質(zhì)性改變，顯微鏡下僅有少許水腫，神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維未見(jiàn)破壞現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)為受傷后損傷平面以下立即出現(xiàn)遲緩性癱瘓，經(jīng)過(guò)數(shù)小時(shí)至兩天，脊髓功能即開(kāi)始恢復(fù)，且日后不留任何神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥。六、分類脊髓休克：脊髓遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷和病理?yè)p害時(shí)即可發(fā)生功能的暫時(shí)性完全抑制，臨床表現(xiàn)以遲緩性癱瘓為特征，各種脊髓反射包括病理反射消失及二便功能均喪失。其全身性改變，主要可有低血壓或心排出量降低，心動(dòng)過(guò)緩，體溫降低及呼吸功能障礙等。六、分類脊髓休克在傷后立即發(fā)生，可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周。兒童一般持續(xù)3-4天，成人多為3-6周。脊髓損傷部位越低，其持續(xù)時(shí)間越短。如腰、骶段脊髓休克期一般小于24小時(shí)。出現(xiàn)球海綿體反射或肛門(mén)反射或足底跖反射是脊髓休克結(jié)束的標(biāo)志。脊髓休克期結(jié)束后，如果損傷平面以下仍然無(wú)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)，說(shuō)明是完全性脊髓損傷。六、分類馬尾損傷：主要由腰部以下的錐體骨折或脫位引起，可導(dǎo)致患者損傷平面以下的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射消失。七、治療(一)急救和搬運(yùn)1.脊柱脊髓傷有時(shí)合并嚴(yán)重的顱腦損傷、胸部或腹部臟器損傷、四肢血管傷，危及傷員生命安全時(shí)應(yīng)首先搶救。2.凡疑有脊柱骨折者，應(yīng)使病人脊柱保持正常生理曲線。切忌使脊柱作過(guò)伸、過(guò)屈的搬運(yùn)動(dòng)作，應(yīng)使脊柱在無(wú)旋轉(zhuǎn)外力的情況下，三人用手同時(shí)平抬平放至木板上，人少時(shí)可用滾動(dòng)法。七、治療對(duì)頸椎損傷的病人，要有專人扶托下頜和枕骨，沿縱軸略加牽引力，使頸部保持中立位，病人置木板上后用砂袋或折好的衣物放在頭頸的兩側(cè)，防止頭部轉(zhuǎn)動(dòng)，并保持呼吸道通暢。七、治療(二)單純脊柱骨折的治療1.胸腰段骨折輕度椎體壓縮屬于穩(wěn)定型?；颊呖善脚P硬板床，腰部墊高。數(shù)日后即可背伸肌鍛煉。經(jīng)功能療法可使壓縮椎體自行復(fù)位，恢復(fù)原狀。3～4周后即可在胸背支架保護(hù)下下床活動(dòng)。七、治療2.胸腰段重度壓縮超過(guò)三分之一應(yīng)予以閉合復(fù)位?？捎脙勺婪ㄟ^(guò)伸復(fù)位。用兩張高度相差30cm左右的桌子，桌上各放一軟枕，傷員俯臥，頭部置于高桌上，兩手把住桌邊，兩大腿放于低桌上，要使胸骨柄和恥骨聯(lián)合部懸空，利用懸垂的體重逐漸復(fù)位。復(fù)位后在此位置上石膏背心固定。固定時(shí)間為3個(gè)月。七、治療3.胸腰段不穩(wěn)定型脊柱骨折椎體壓縮超過(guò)1/3以上、畸形角大于20°、或伴有脫位可考慮開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定。4.頸椎骨折或脫位壓縮移位輕者，用頜枕帶牽引復(fù)位，牽引重量3～5kg。復(fù)位后用頭胸石膏固定3個(gè)月。壓縮移位重者，可持續(xù)顱骨牽引復(fù)位。牽引重量可增加到6～10kg。攝X線片復(fù)查，復(fù)位后用頭胸石膏或頭胸支架固定3個(gè)月，牽引復(fù)位失敗者需切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。七、治療(三)脊柱骨折合并脊髓損傷脊髓損傷的功能恢復(fù)主要取決于脊髓損傷程度，但及早解除對(duì)脊髓的壓迫是保證脊髓功能恢復(fù)的首要問(wèn)題。手術(shù)治療是對(duì)脊髓損傷患者全面康復(fù)治療的重要部分。手術(shù)目的是恢復(fù)脊柱正常軸線，恢復(fù)椎管內(nèi)徑，直接或間接地解除骨折塊或脫位對(duì)脊髓神經(jīng)根的壓迫，穩(wěn)定脊柱(通過(guò)內(nèi)固定加植骨融合)。七、治療其手術(shù)方法有：1.頸椎前路減壓植骨融合術(shù)2.頸椎后路手術(shù)3.胸腰段骨折前路手術(shù)4.胸腰段骨折后路手術(shù)七、治療(四)藥物治療1.脫水療法應(yīng)用20%甘露醇250ml；2次/d，目的是減輕脊髓水腫。2.激素治療應(yīng)用地塞米松10～20mg靜脈滴注，一次/d。對(duì)緩解脊髓的創(chuàng)傷性反應(yīng)有一定意義。七、治療3.一些自由基清除劑如維生素E、A、C及輔酶Q等，鈣通道阻滯劑，利多卡因等的應(yīng)用被認(rèn)為對(duì)防止脊髓損傷后的繼發(fā)損害有一定好處。4.促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物如三磷酸胞苷二鈉、維生素B1、B6、B12等。七、治療(五)支持療法注意維持傷員的水和電解質(zhì)平衡，熱量、營(yíng)養(yǎng)和維生素的補(bǔ)充。八、并發(fā)癥脊髓損傷病人的死亡可分早期和晚期兩類。早期死亡發(fā)生于傷后1-2周內(nèi)，多見(jiàn)于頸髓損傷，死亡原因?yàn)槌掷m(xù)高熱、低溫、呼吸衰竭或心力衰竭等。晚期死亡則發(fā)生于數(shù)月或數(shù)年之后，多由褥瘡、尿路感染、呼吸道感染、營(yíng)養(yǎng)衰竭等引起，頸髓、胸腰髓損傷均可發(fā)生晚期死亡。八、并發(fā)癥早期和晚期死亡并無(wú)一定界限，絕大多數(shù)脊髓損傷病人死亡于并發(fā)癥。但如能給以防治，又能給以良好的康復(fù)治療，則病人非但可以長(zhǎng)期存活，并能坐、立、行，甚至參加工作，可見(jiàn)防治并發(fā)癥的重要性。八、并發(fā)癥（早期）1．二次損傷。這一點(diǎn)在頸椎損傷中尤為突出，發(fā)生率大于22.6％，多因搬動(dòng)及備皮等操作引起，國(guó)外在此方面有很好的預(yù)防措施，國(guó)內(nèi)尚需加強(qiáng)院前搶救及救治器材的研究。2．呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。由于呼吸肌麻痹，呼吸道分泌物增加，極易引起肺部感染，除加強(qiáng)抗感染及體外排痰外，對(duì)頸4以上的脊髓損傷，應(yīng)常規(guī)行氣管切開(kāi)。3．應(yīng)激性潰瘍。在使用大劑量激素時(shí)更應(yīng)注意。八、并發(fā)癥（早期）4．自主神經(jīng)紊亂。常見(jiàn)癥狀為心動(dòng)過(guò)緩，血壓降低或血壓升高，大汗淋漓，多見(jiàn)于T6以上的損傷。5．高熱。脊髓損傷后的高熱有時(shí)與感染無(wú)關(guān)，特別是頸脊髓損傷，軀干與下肢排汗障礙，常有發(fā)熱，且易受周圍環(huán)境影響，應(yīng)根據(jù)全身狀態(tài)、血象等檢查結(jié)果綜合判斷。6．深靜脈血栓形成與肺梗死。如能早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)使用尿激酶可獲得較好的效果。八、并發(fā)癥（晚期）1.泌尿道感染。間歇導(dǎo)尿是預(yù)防感染的有效手段，因條件所限，目前不能廣泛實(shí)行。2.褥瘡。三度褥瘡可行肌皮瓣移植。3.關(guān)節(jié)僵硬。過(guò)去對(duì)這方面重視不夠，常影響病人的功能恢復(fù)，目前已廣泛使用的CPM(連續(xù)被動(dòng)功能活動(dòng)器)，可防止該并發(fā)癥的發(fā)生。八、并發(fā)癥（晚期）

4.異位骨化。一般不需處理，如影響功能，在邊緣清楚、皮溫正常、堿性磷酸酶正常時(shí)，可以手術(shù)切除。九、護(hù)理措施1.維持呼吸平穩(wěn)：①觀察病人呼吸狀況。②評(píng)估咳嗽反射。③病人床旁應(yīng)備好呼吸興奮藥、氧氣、人工呼吸器等。④鼓勵(lì)病人深呼吸、有效咳痰。⑤協(xié)助病人2小時(shí)翻身一次，叩擊背部。⑥呼吸機(jī)輔助呼吸的病人，應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血樣分析。⑦高位頸部脊髓損傷病人，應(yīng)早期實(shí)行氣管切開(kāi)。⑧吸氧。九、護(hù)理措施2.病情觀察：①在脊髓損傷后48h內(nèi)應(yīng)密切觀察病人的生命體征，血壓至少4h測(cè)一次。②在傷后24h內(nèi)，注意檢查病人的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射等功能有無(wú)變化。③留置導(dǎo)尿管，監(jiān)測(cè)尿量，準(zhǔn)確記錄每日出入量。④發(fā)生休克病人，應(yīng)進(jìn)行抗休克治療。九、護(hù)理措施3.生活護(hù)理：①增強(qiáng)自理能力：評(píng)估病人肌力能力；協(xié)助病人活動(dòng)關(guān)節(jié)；幫助病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉；制定護(hù)理目標(biāo)，教會(huì)病人自行完成基本活動(dòng)；指導(dǎo)病人使用拐杖及輪椅。九、護(hù)理措施②訓(xùn)練規(guī)律排便：評(píng)估病人神經(jīng)功能和括約肌功能損傷情況；要求病人每天固定時(shí)間排便；便秘者可腹部按摩。③促進(jìn)規(guī)律排尿：觀察并記錄尿量、顏色及清晰度；誘導(dǎo)刺激排尿；損傷初期，應(yīng)留置尿管，每3—4h開(kāi)放一次；進(jìn)行膀胱反射性動(dòng)作訓(xùn)練；尿道口周圍清拭及膀胱沖洗。九、護(hù)理措施4.改善營(yíng)養(yǎng)狀況：食物品種多樣化，鼓勵(lì)病人攝入含蛋白豐富的食物，飲食中應(yīng)多用植物油，多進(jìn)食富含纖維素、易消化的食物。5.并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：壓瘡，定期翻身、按摩、保護(hù)骨隆突處等進(jìn)行預(yù)防；泌尿系感染,嚴(yán)密觀察并記錄尿量、尿顏色和性質(zhì)，插導(dǎo)尿管時(shí)，需嚴(yán)格