醫(yī)患關(guān)系中的倫理與法律問(wèn)題-課件

醫(yī)療人際關(guān)系中的倫理與法律問(wèn)題1相關(guān)資料對(duì)醫(yī)患關(guān)系滿意度的調(diào)查●77%的醫(yī)生認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系“緊張”●42%的醫(yī)生對(duì)醫(yī)患關(guān)系“比較悲觀”

對(duì)醫(yī)患關(guān)系狀況的調(diào)查2一、醫(yī)患關(guān)系(一)概念何為關(guān)系？關(guān)系即聯(lián)系，指事物之間的互相影響、相互作用。何為醫(yī)患關(guān)系？3

李某帶著待分娩的妻子王某到醫(yī)院求醫(yī)，醫(yī)生在為王某檢查完畢并辦理住院手續(xù)后，告訴李某：“請(qǐng)帶病人到病房去吧！”李某聽著有些不舒服，心想：“我妻子根本沒(méi)病，只不過(guò)需要住院分娩，怎么一下子成了病人”。由于李某不知病房在哪兒，就要求醫(yī)生帶他們?nèi)?，但醫(yī)生正忙于為其他患者診治，這時(shí)正巧救護(hù)車司機(jī)小張走來(lái)，醫(yī)生就請(qǐng)小張帶李某到病房去。在去病房的路上，李某問(wèn)小張：“你也是這個(gè)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員嗎？”，小張回答：“也算是吧”。〖案例1〗4請(qǐng)問(wèn)：1.產(chǎn)婦王某算不算病人？是不是患者？2.醫(yī)生與王某之間屬于不屬于醫(yī)患關(guān)系？3.司機(jī)小張算不算醫(yī)務(wù)人員？4.小張與王某之間屬于不屬于醫(yī)患關(guān)系？醫(yī)生孕婦司機(jī)5醫(yī)患關(guān)系之內(nèi)涵：美國(guó)醫(yī)學(xué)史學(xué)家西格里斯：“每一種醫(yī)學(xué)行動(dòng)始終涉及兩類當(dāng)事人：醫(yī)生和患者，或者更廣泛地說(shuō)，醫(yī)學(xué)團(tuán)體和社會(huì)，醫(yī)學(xué)無(wú)非是這兩群人之間多方面的關(guān)系?！贬t(yī)患關(guān)系是醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中醫(yī)患雙方之間的相互影響、相互作用，是求醫(yī)行為與施醫(yī)行為的互動(dòng)。簡(jiǎn)言之：醫(yī)方與患方之間的關(guān)系。6(二)醫(yī)患關(guān)系的特征1.目的的高度專一性、一致性2.地位的不平衡性、主從性3.特殊的親密性、無(wú)隱私性4.選擇的單向性、不對(duì)等性5.情感的中立性、排他性7(三)醫(yī)患關(guān)系的實(shí)質(zhì)1.法學(xué)界的觀點(diǎn)民事法律關(guān)系？平等、自愿行政法律關(guān)系？非平等、非自愿經(jīng)濟(jì)法律關(guān)系？等價(jià)有償、平等交易82.主流的觀點(diǎn)信托關(guān)系醫(yī)治需要健康所系目的統(tǒng)一蛇杖

醫(yī)生與患者的關(guān)系將自始至終是一種對(duì)立統(tǒng)一的矛盾關(guān)系，體現(xiàn)為醫(yī)患雙方對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的角度不同、處置的方式不同、意義理解不同，以及實(shí)施的過(guò)程不同，但最終的目標(biāo)絕對(duì)是一致的。

------普拉特·戈登《頂好醫(yī)生》9

2003年2月28日，原衛(wèi)生部王隴德副部長(zhǎng)指出：“醫(yī)患關(guān)系實(shí)質(zhì)上是一種信托關(guān)系，這種信托關(guān)系來(lái)自醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)：醫(yī)生和患者在醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力上存在不對(duì)稱，在治療中患者基于對(duì)醫(yī)生的信任向醫(yī)生敞開身體、心靈、家庭等私人問(wèn)題，將健康生死交托給醫(yī)生?！t(yī)生治病的成功也要得到患者的信任、支持和配合?！蓖蹼]德副部長(zhǎng)103.實(shí)質(zhì)醫(yī)患關(guān)系是以誠(chéng)信為基礎(chǔ)的

/具有法律強(qiáng)制性的信托關(guān)系“誠(chéng)信”是醫(yī)患關(guān)系的基石誠(chéng)信=誠(chéng)+信：無(wú)欺、守諾、踐約其一，言不背實(shí)、口不違心其二，言行一致、身體力行其三，前后一致、始終如一刮骨療毒華佗之死沒(méi)有誠(chéng)信就難以獲得信任，就不能構(gòu)建穩(wěn)定、和諧的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系的緊張與醫(yī)患彼此誠(chéng)信的缺失不無(wú)關(guān)系。11醫(yī)患關(guān)系具有法律強(qiáng)制性的特質(zhì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第31條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)立即搶救。對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診?！薄吨腥A人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條規(guī)定：“醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中應(yīng)“樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)”。

因此，“誠(chéng)信”作為醫(yī)患關(guān)系的基石兼具法律的協(xié)同。

法法法法12(四)醫(yī)患關(guān)系的基本模式1.主動(dòng)-被動(dòng)型：父母與嬰兒的關(guān)系2.指導(dǎo)－合作型：父母與少年的關(guān)系3.共同參與型成年人與成年人的關(guān)系134.顧問(wèn)--當(dāng)事人模式

步驟一：描述問(wèn)題。步驟二：形成可供選擇的各種方案。步驟三：對(duì)可供選擇的方案進(jìn)行評(píng)價(jià)。步驟四：選定醫(yī)患雙方都能接受的方案。步驟五：方案的實(shí)施。步驟六：評(píng)價(jià)方案的效果。

14〖案例〗小張是甲衛(wèi)生院的一位主治醫(yī)師，2006年6月15日因病到乙醫(yī)院住院，住院后由該院李醫(yī)師負(fù)責(zé)。6月25日，小張因覺(jué)得自己的病情不見好轉(zhuǎn)，就找李醫(yī)師了解病情及治療方案，在了解情況后，建議李醫(yī)師能否調(diào)整一下治療方案。李醫(yī)師聽后十分不悅，認(rèn)為這是對(duì)自己診治水平的懷疑和不信任，沒(méi)有考慮小張的建議。26日下午，小張要求出院到別處治療，李醫(yī)師更加生氣，但鑒于患者的要求還是不情愿為小張辦理了出院手續(xù)。

試對(duì)該案例中的醫(yī)患關(guān)系模式進(jìn)行分析，并提出自己的建議。15二、醫(yī)患糾紛及其認(rèn)定(一)何為醫(yī)患糾紛？所謂醫(yī)患糾紛，就是在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)患雙方在目標(biāo)、觀念、期望等方面，知覺(jué)不一致時(shí)所產(chǎn)生的分歧、沖突或矛盾。1617(二)何為醫(yī)療事故？1.概念

《醫(yī)療事故處理辦法》：所謂醫(yī)療事故是指“在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過(guò)失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的事故”。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》：醫(yī)療事故是指“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故”。182.構(gòu)成要件(1)醫(yī)療事故的行為主體必須是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員什么是醫(yī)療機(jī)構(gòu)？什么是醫(yī)務(wù)人員？(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須具有過(guò)失過(guò)失，是指醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)預(yù)見自己的行為可能發(fā)生嚴(yán)重不良后果，因?yàn)槭韬龃笠舛鴽](méi)有預(yù)見或者已預(yù)見而輕信能夠避免的心理態(tài)度。19過(guò)失具備以下兩個(gè)基本特征：

其一，有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)預(yù)見也能預(yù)見自己的行為可能發(fā)生不良后果（如造成病員死亡或殘廢等）。其二，有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員主觀上既不希望也不放任不良后果的發(fā)生，而是盡一切力量和能力想方設(shè)法地抑制不良后果的發(fā)生。疏忽大意的過(guò)失過(guò)于自信的過(guò)失20(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員要有違法行為

作為與不作為(4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的違法行為對(duì)患者造成了人身?yè)p害。《辦法》：醫(yī)療事故的后果只能是“造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙”。《條例》：醫(yī)療事故的后果泛指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中侵害患者身體，對(duì)患者的生命權(quán)、健康權(quán)所造成的損害。21(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的不法行為與患者遭受的損害之間具有因果關(guān)系

2002年《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。

22(三)醫(yī)療事故與非醫(yī)療事故的區(qū)別1.非法行醫(yī)非法行醫(yī)：《條例》第61條明確規(guī)定，“非法行醫(yī)，造成患者人身?yè)p害，不屬于醫(yī)療事故，觸犯刑律的，依法追究刑事責(zé)任；有關(guān)賠償，由受害人直接向人民法院提起訴訟”。2008年4月《最高人民法院關(guān)于審理非法行醫(yī)刑事案件具體應(yīng)用法律若干問(wèn)題的解釋》，非法行醫(yī)包括：23未取得或者以非法手段取得醫(yī)師資格從事醫(yī)療活動(dòng)的；個(gè)人未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的；被依法吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書期間從事醫(yī)療活動(dòng)的；未取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，從事鄉(xiāng)村醫(yī)療活動(dòng)的；家庭接生員實(shí)施家庭接生以外的醫(yī)療行為的。242.醫(yī)療破壞事件主觀上為故意動(dòng)機(jī)為加害患者適用《刑法》3.醫(yī)療事故罪《刑法》第335條:醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身健康的，處3年以下有期徒刑或者拘役。254.尋釁滋事《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第59條規(guī)定：“以醫(yī)療事故為由，尋釁滋事、搶奪病歷資料、擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療秩序和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作，依照刑法關(guān)于擾亂社會(huì)秩序罪的規(guī)定，依法追究刑事責(zé)任；尚不夠刑事處罰的，依法給予治安管理處罰?！?.其他非醫(yī)療糾紛

1.侵犯名譽(yù)權(quán)

2.侵犯肖像權(quán)

3.侵犯處分權(quán)

26(四)不屬于醫(yī)療事故的幾種情形１.在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的構(gòu)成要件：第一，必須是情況緊急，患者存在生命危險(xiǎn)，這種危險(xiǎn)迫在眉睫第二，此時(shí)的緊急醫(yī)療措施應(yīng)當(dāng)限于是迫不得已的。27２.在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的

構(gòu)成要件

第一，損害的發(fā)生是由于醫(yī)務(wù)人員以外的原因造成的第二，行為人已經(jīng)盡到他在當(dāng)時(shí)應(yīng)當(dāng)和能夠盡到的注意。28

3.在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果的

4.無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染造成不良后果的

5.因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的

6.因不可抗力造成不良后果的29三、醫(yī)療侵權(quán)及其責(zé)任

第五十四條患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。解讀：只要患者的損害是在醫(yī)療活動(dòng)中造成的，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)，不管二者之間有無(wú)因果關(guān)系，醫(yī)方都應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任嗎？《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》：“不屬于醫(yī)療事故的不承擔(dān)賠償責(zé)任”？30第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。解讀：是否不區(qū)分職稱、工作經(jīng)歷、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、工作條件等，所有醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)當(dāng)盡到“與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”？這對(duì)低職稱或在社區(qū)工作的醫(yī)務(wù)人員是否公平？部分地區(qū)將醫(yī)務(wù)人員作為一個(gè)整體即醫(yī)療組而不是具體的個(gè)人，只要該醫(yī)療組沒(méi)有盡到“與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。但是，在行政處罰時(shí)并非如此簡(jiǎn)單，因?yàn)樾姓幜P要具體到個(gè)人，在分析個(gè)人是否存在過(guò)錯(cuò)時(shí)，是否需要考慮職稱、學(xué)歷等方面的因素？若醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有盡到相應(yīng)義務(wù)，但未造成損害，是否應(yīng)當(dāng)賠償？31第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。解讀：這里過(guò)錯(cuò)強(qiáng)調(diào)了幾種具體情形，包括行為違法、主觀故意兩個(gè)方面。目的在于扼制和減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主觀故意及違法行為。除此之外，過(guò)錯(cuò)還包括“過(guò)夫”。結(jié)合第五十四條，在此情形下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。32第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。解讀：這里進(jìn)一步明確了賠償主體，有利于維護(hù)患者利益，避免推諉、扯皮現(xiàn)象?？朔恕夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》中“不屬于醫(yī)療事故的不承擔(dān)賠償責(zé)任”規(guī)定之不足。33第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：(一)患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；(二)醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；(三)限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。解讀：本條第二款作為補(bǔ)充性說(shuō)明，進(jìn)一步彌補(bǔ)了《條例》之不足，說(shuō)明即使患者有不配合診療的情況，但只要醫(yī)務(wù)機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)且患者出現(xiàn)傷害，醫(yī)方就應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償，而不是“不承擔(dān)賠償責(zé)任”。同時(shí)本條第二項(xiàng)強(qiáng)調(diào)了在急救過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡到合理的診療義務(wù)，不能以急救為借口而推卸責(zé)任。34第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患