護(hù)理部牽頭條款科室認(rèn)領(lǐng)書

護(hù)理部等級(jí)復(fù)審牽頭條款任務(wù)分解及完成時(shí)限各護(hù)理單元：根據(jù)醫(yī)院評(píng)審工作要求，現(xiàn)將護(hù)理部牽頭護(hù)理?xiàng)l款的最終目標(biāo)、目前完成情況、配合科室及完成時(shí)限下發(fā)，并提出以下要求，請(qǐng)各科室遵照?qǐng)?zhí)行。護(hù)士長(zhǎng)將牽扯到本科室的條款責(zé)任到人，有認(rèn)領(lǐng)簽字，護(hù)士長(zhǎng)督促完成情況。下達(dá)完成條款的時(shí)限的項(xiàng)目按時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成，持續(xù)改善項(xiàng)目持續(xù)關(guān)注并落實(shí)，日常工作較忙的科室護(hù)士長(zhǎng)安排時(shí)間加班完成?？剖医y(tǒng)一時(shí)間安排，步調(diào)一致，確保責(zé)任人條款同時(shí)達(dá)標(biāo)?？剖覍⒇?zé)任人完成條款的工作納入科室績(jī)效考核方案。第二章醫(yī)院服務(wù)編號(hào)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)牽頭部門負(fù)責(zé)部門認(rèn)領(lǐng)科室完成時(shí)限目標(biāo)級(jí)別2.4.5.1加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。C1．有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。護(hù)理部護(hù)理部醫(yī)務(wù)科各護(hù)理單元已完成AC2.有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)。要有不同專業(yè)的健康教育處方，對(duì)出院病人隨訪（電話或信函）要有數(shù)量要求，并進(jìn)行詳細(xì)登記。護(hù)理部醫(yī)務(wù)科各護(hù)理單元8月15前B1．患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。護(hù)理部醫(yī)務(wù)科各護(hù)理單元持續(xù)改善B2．開(kāi)展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。護(hù)理部醫(yī)務(wù)科各護(hù)理單元8月15前B3．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。護(hù)理部醫(yī)務(wù)科8月30前A持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。護(hù)理部醫(yī)務(wù)科各護(hù)理單元8月30前2.6.4.1保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。C1．有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。護(hù)理部護(hù)理部醫(yī)務(wù)科各護(hù)理單元8月15前AC2．有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。護(hù)理部醫(yī)務(wù)科各護(hù)理單元8月15前C3．醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。護(hù)理部醫(yī)務(wù)科各護(hù)理單元8月15前C4．醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)保護(hù)患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。護(hù)理部醫(yī)務(wù)科各護(hù)理單元持續(xù)完善B1．能盡量滿足患者合理的特殊需求。護(hù)理部醫(yī)務(wù)科各護(hù)理單元持續(xù)完善B2．有完善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機(jī)制。護(hù)理部醫(yī)務(wù)科已完成B3．有主管職能部門監(jiān)督檢查。護(hù)理部醫(yī)務(wù)科持續(xù)完善A有監(jiān)管情況分析評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理部醫(yī)務(wù)科各護(hù)理單元持續(xù)完善第三章患者安全3.1.2.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）C1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。護(hù)理部護(hù)理部各護(hù)理單元檢驗(yàn)科持續(xù)改善AC2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)改善C3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。護(hù)理部醫(yī)務(wù)科各護(hù)理單元8月30前B有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。護(hù)理部醫(yī)務(wù)科各護(hù)理單元8月30前A1.各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。護(hù)理部醫(yī)務(wù)科各護(hù)理單元持續(xù)完善A2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。護(hù)理部醫(yī)務(wù)科8月30前3.1.3.1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。C1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。護(hù)理部護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)完善AC2.對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前C3.對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B4.對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別與交接登記制度”。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前A2.各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前C職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。護(hù)理部持續(xù)改善3.1.4.1使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等。C1.對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。護(hù)理部護(hù)理部已完成AB2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。護(hù)理部重癥醫(yī)學(xué)病房手術(shù)室新生兒科（室）8月30前B1.對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)改善A2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。護(hù)理部持續(xù)改善A1.正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)改善C2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)（重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點(diǎn)（意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等）患者可使用條碼管理。護(hù)理部重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房8月30前3.2.2.1有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。C1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。護(hù)理部護(hù)理部已完成AC2.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)改善C3.下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)改善B1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時(shí)醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)改善B2.各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前A1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。護(hù)理部持續(xù)改善A2.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前3.7.1.1對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高危患者告知跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。C1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。護(hù)理部護(hù)理部各護(hù)理單元已完成AC2.對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)改善C3.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)改善C4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)改善C5.對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋、等。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)改善C6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B2.高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)改善A高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前3.7.2.1有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。C有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。護(hù)理部護(hù)理部已完成AB1.患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率≥90%。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B2.采取措施的監(jiān)測(cè)結(jié)果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)評(píng)估率≥80%。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前A1.規(guī)章制度和（或）程序支持在院內(nèi)持續(xù)性減少患者跌倒所導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前A2.有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)評(píng)估率≥95%。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)完善3.8.1.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。C1.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。護(hù)理部護(hù)理部已完成AC2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。護(hù)理部已完成C3.高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。護(hù)理部持續(xù)完善B2.對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)完善A1.持續(xù)改進(jìn)有成效。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)完善A2.高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)完善3.8.2.1落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。C1.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。護(hù)理部護(hù)理部已完成AC2.護(hù)士掌握操作規(guī)范。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。護(hù)理部持續(xù)完善A落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無(wú)非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)完善第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4.10.2.3開(kāi)展辨證施護(hù)，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。C1.有中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，體現(xiàn)辨證施護(hù)和中醫(yī)特色。護(hù)理部護(hù)理部C2.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。護(hù)理部B為患者提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。護(hù)理部A開(kāi)展具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。護(hù)理部4.13.5.1為精神病患者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。C1.有為精神病患者提供出院康復(fù)指導(dǎo)的制度。護(hù)理部醫(yī)務(wù)科護(hù)理部C2.在評(píng)估患者及家屬、授權(quán)委托人認(rèn)知能力的基礎(chǔ)上，運(yùn)用有效的溝通方式，使患者和家屬、授權(quán)委托人掌握出院后康復(fù)治療與護(hù)理事項(xiàng)。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部C3.有精神病患者出院后隨訪制度并落實(shí)。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部B職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)存在問(wèn)題督促整改。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部A1.患者及家屬、授權(quán)委托人知曉并理解出院指導(dǎo)的內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部A2.運(yùn)用隨訪中患者及家屬、授權(quán)委托人反饋的信息分析，采取有效措施不斷提高服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5.1.1.1有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。C1.有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。護(hù)理部護(hù)理部已完成AC2.按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。護(hù)理部已完成B落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核。護(hù)理部已完成A護(hù)理管理體系慣性有效運(yùn)行。護(hù)理部已完成5.1.1.2醫(yī)院有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。C1.有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。護(hù)理部護(hù)理部各護(hù)理單元已完成AC2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)。護(hù)理部各護(hù)理單元已完成A有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)中存在的問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。護(hù)理部各護(hù)理單元已完成5.1.2.1執(zhí)行二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系。C有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理。護(hù)理部護(hù)理部8月15前BB二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系，有效運(yùn)行。護(hù)理部各護(hù)理單元A1.與相關(guān)臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。護(hù)理部8月30前A2.對(duì)開(kāi)放床位大于300張的醫(yī)院，應(yīng)執(zhí)行三級(jí)（護(hù)理部-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系。護(hù)理部8月30前5.1.2.2按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。C1.按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。護(hù)理部護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)完善AC2.依法執(zhí)行護(hù)士準(zhǔn)入管理。護(hù)理部各護(hù)理單元已完成B職能（護(hù)理部、人事部門等）部門對(duì)《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。護(hù)理部A對(duì)落實(shí)中存在的問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前5.1.3.1建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。C1.建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與具體措施。護(hù)理部護(hù)理部8月30前BC2.護(hù)士知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前C3.有統(tǒng)一管理的護(hù)士分級(jí)管理檔案。護(hù)理部8月30前B1.有責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B2.科室能定期自查、分析、整改。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見(jiàn)。護(hù)理部8月30前A1.有事實(shí)證明落實(shí)“護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作”取得成效。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前A2.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷的持續(xù)改進(jìn)有成效。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前5.1.4.1實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。C1.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。護(hù)理部護(hù)理部已完成AC2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B1.科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B2.護(hù)理部對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改具體措施。護(hù)理部繼續(xù)完善A對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)中存在問(wèn)題與缺陷有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)具體措施。護(hù)理部各護(hù)理單元繼續(xù)完善5.1.4.2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。C1.有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。護(hù)理部護(hù)理部各護(hù)理單元已完成AC2.對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前C3.相關(guān)護(hù)士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B1.護(hù)理單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B2.護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。護(hù)理部8月30前1.護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)到位。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前A2.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷持續(xù)改進(jìn)有成效。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前5.1.4.3護(hù)理單元有專科護(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。C1.各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。護(hù)理部護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前AC2.護(hù)士掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前C3.有?？谱o(hù)理質(zhì)控措施。（見(jiàn)第七章第三節(jié)）護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B1.在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過(guò)程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)完善B2.相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前A1.?？谱o(hù)理落實(shí)到位，能體現(xiàn)對(duì)質(zhì)控措施落實(shí)有分析有評(píng)價(jià)。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)完善A2.對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和培訓(xùn)。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前5.1.4.4能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。C1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。護(hù)理部護(hù)理部已完成AC2.修訂后的文件，有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序，有修訂標(biāo)識(shí)。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B1.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B2.護(hù)士知曉修訂后的相關(guān)制度。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前A對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前5.1.4.5定期開(kāi)展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。C1.有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。護(hù)理部護(hù)理部各護(hù)理單元已完成AC2.護(hù)士掌握相關(guān)護(hù)理管理制度。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B護(hù)理部對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促。護(hù)理部8月30前A對(duì)培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前5.2.1.1有護(hù)士管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督。C1.有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理部護(hù)理部各護(hù)理單元已完成AC2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B1.各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B2.職能部門定期對(duì)護(hù)士的工作進(jìn)行績(jī)效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。護(hù)理部已完成A對(duì)護(hù)士管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。護(hù)理部各護(hù)理單元繼續(xù)完善5.2.1.2對(duì)各級(jí)護(hù)士資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。C1.有各級(jí)護(hù)士資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。護(hù)理部護(hù)理部人力資源部8月30前AC2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B2職能部門監(jiān)管并執(zhí)行。護(hù)理部8月30前A對(duì)護(hù)士資質(zhì)審核管理中存在的問(wèn)題與缺陷，有追蹤和評(píng)價(jià)，改進(jìn)有成效。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前5.2.1.3有聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。

（重點(diǎn)是“合同制”管理的護(hù)士）C1.有聘用護(hù)士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。護(hù)理部護(hù)理部人力資源部已完成AC2.有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。護(hù)理部人力資源部已完成C3.聘用護(hù)士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。護(hù)理部人力資源部各護(hù)理單元8月30前B1.有相關(guān)職能部門（人事部、護(hù)理部等）及用人科室共同管理的用人機(jī)制。護(hù)理部人力資源部已完成B2.聘用護(hù)士符合相關(guān)聘用的要求。護(hù)理部人力資源部已完成A聘用護(hù)理人員對(duì)薪酬制度滿意程度較高。護(hù)理部人力資源部各護(hù)理單元8月30前5.2.1.5護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)。C1.有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。護(hù)理部護(hù)理部8月30前AC2.對(duì)在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。護(hù)理部8月30前C3.護(hù)士均知曉。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B對(duì)護(hù)士的保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)，做到可及。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前A對(duì)上述制度落實(shí)情況中存在問(wèn)題與缺陷有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前5.2.2.1有護(hù)理單元護(hù)士人力配置的依據(jù)和原則,合理調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床工作需要。C1.護(hù)理部管理全院護(hù)士信息，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)士。護(hù)理部護(hù)理部人力資源部已完成AC2.護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施，可以對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配。護(hù)理部人力資源部已完成C3.護(hù)士分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)士能級(jí)水平。護(hù)理部人力資源部各護(hù)理單元持續(xù)完善C4.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。護(hù)理部人力資源部各護(hù)理單元持續(xù)完善B1.科護(hù)士長(zhǎng)可以在科室、病房層面調(diào)配護(hù)士。護(hù)理部人力資源部各護(hù)理單元持續(xù)完善B2.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。護(hù)理部人力資源部各護(hù)理單元持續(xù)完善A1.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6人。護(hù)理部人力資源部各護(hù)理單元持續(xù)完善A2.能夠依據(jù)護(hù)士能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配臵護(hù)理人力資源，效果良好。護(hù)理部人力資源部各護(hù)理單元持續(xù)完善5.2.2.2有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。C1.護(hù)理人力資源調(diào)配方案或編制中有機(jī)動(dòng)人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。護(hù)理部護(hù)理部已完成BC2.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B1.有護(hù)士?jī)?chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。護(hù)理部各護(hù)理單元已完成B2.對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核。護(hù)理部已完成A1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理部已完成A2.機(jī)動(dòng)護(hù)士占護(hù)士總數(shù)達(dá)到16.6%。護(hù)理部不能達(dá)標(biāo)5.2.3.1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源。C1.根據(jù)護(hù)理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護(hù)理人力，可動(dòng)態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：

（1）臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例≥95%。

（2）全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位比不低于0.4:1。

（3）ICU護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到2.5～3:1。

（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比不低于3:1。

（5）母嬰同室、新生兒護(hù)士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。

（6）NICU、PICU護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到1.5～1.8:1。護(hù)理部護(hù)理部人力資源部部分不能達(dá)標(biāo)DC2.有護(hù)理崗位說(shuō)明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。護(hù)理部人力資源部已完成C3.護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。護(hù)理部人力資源部B1.當(dāng)年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天時(shí)，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶0.5。護(hù)理部人力資源部各護(hù)理單元B2.當(dāng)年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天時(shí)，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶0.6。護(hù)理部人力資源部各護(hù)理單元B3.醫(yī)院對(duì)科室應(yīng)基于病人危重程度及護(hù)理工作量來(lái)配置護(hù)士人數(shù)。護(hù)理部人力資源部A能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。護(hù)理部人力資源部5.2.3.2對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。C1.有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備。護(hù)理部護(hù)理部人力資源部已完成AC2.有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果。護(hù)理部人力資源部已完成B根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。護(hù)理部人力資源部各護(hù)理單元持續(xù)完善A護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。護(hù)理部人力資源部已完成5.2.4.1建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核辦法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。C1.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案。護(hù)理部護(hù)理部各護(hù)理單元已完成AC2.績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見(jiàn)。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B1.績(jī)效考核方案能夠通過(guò)多種途徑方便護(hù)士查詢，知曉率≥80%。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B2.績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前A績(jī)效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前5.2.5.1有護(hù)士在職培訓(xùn)和考評(píng)。C1.有護(hù)士在職培訓(xùn)與考評(píng)制度護(hù)理部護(hù)理部已完成AC2.有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前C3.有開(kāi)展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B1.培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)士的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B2.常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前A制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。護(hù)理部各護(hù)理單元5.2.5.2落實(shí)專科護(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)專科護(hù)理人才。C1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)士。護(hù)理部護(hù)理部已完成CC2.有開(kāi)展專科護(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。護(hù)理部C3.按照《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。護(hù)理部已完成B1.根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用專科護(hù)理人才。護(hù)理部各護(hù)理單元已完成B2.有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。護(hù)理部B3.有市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地。護(hù)理部沒(méi)有批準(zhǔn)A1.有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地。護(hù)理部A2.根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。護(hù)理部5.3.1.1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。C1.依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。護(hù)理部護(hù)理部已完成AC2.護(hù)士掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前C3.有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B1.科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。護(hù)理部各護(hù)理單元繼續(xù)完善B2.職能部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議。護(hù)理部繼續(xù)完善A落實(shí)分級(jí)護(hù)理中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。護(hù)理部各護(hù)理單元5.3.2.1依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。C1.依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，制定相關(guān)制度及實(shí)施方案。護(hù)理部護(hù)理部已完成AC2.開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)和教育。護(hù)理部各護(hù)理單元繼續(xù)完善B護(hù)理部應(yīng)根據(jù)已制定的相關(guān)制度及實(shí)施方案，定期對(duì)各科室開(kāi)展檢查落實(shí)措施到位情況，有記錄。護(hù)理部繼續(xù)完善A對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，規(guī)范護(hù)理行為進(jìn)程中體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)事實(shí)。護(hù)理部繼續(xù)完善5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）C1.醫(yī)院成立由“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。護(hù)理部護(hù)理部已完成C2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。護(hù)理部已完成C3.醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。護(hù)理部已完成C4.有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。護(hù)理部已完成C5.對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B1.改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。護(hù)理部各護(hù)理單元已完成B2.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。護(hù)理部各護(hù)理單元已完成B3.責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開(kāi)展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。護(hù)理部各護(hù)理單元繼續(xù)完善B4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8個(gè)。護(hù)理部各護(hù)理單元B5.考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。護(hù)理部各護(hù)理單元已完成B6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。護(hù)理部已完成A1.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前A2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯提高。護(hù)理部各護(hù)理單元繼續(xù)完善5.3.4.1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。C1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)士工作中的責(zé)任制。護(hù)理部護(hù)理部各護(hù)理單元繼續(xù)完善AC2.依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，應(yīng)考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。護(hù)理部各護(hù)理單元繼續(xù)完善B1.依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)士掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B2.科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B3.職能部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議。護(hù)理部繼續(xù)完善A對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理部繼續(xù)完善5.3.5.1護(hù)士具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能。C1.護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處臵能力等。護(hù)理部護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前AC2.護(hù)士經(jīng)過(guò)危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前C3.有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前C4.護(hù)士掌握上述相關(guān)的理論與技能。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B1.由具備上述技術(shù)能力的護(hù)士對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B2.職能部門有護(hù)士培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。護(hù)理部8月30前A對(duì)危重患者護(hù)理工作中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前5.3.5.2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。C1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。護(hù)理部護(hù)理部各護(hù)理單元已完成AC2.有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。護(hù)理部各護(hù)理單元已完成C3.護(hù)士知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B1.密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)完善B2.根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B3.職能部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議。護(hù)理部持續(xù)完善A應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)完善5.3.6.1有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。C1.有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程。護(hù)理部護(hù)理部各護(hù)理單元已完成AC2.對(duì)患者及家屬、授權(quán)委托人做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，有記錄。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)完善B1.執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程，有記錄。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)完善B2.職能部門定期開(kāi)展圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作。護(hù)理部持續(xù)完善A落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)完善5.3.7.1執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。C1.有醫(yī)囑核對(duì)與處理制度、流程，有落實(shí)“安全目標(biāo)”的措施。護(hù)理部護(hù)理部已完成AC2.有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)完善C3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)完善C4.護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B1.科室有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B2.對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)完善A1.職能部門有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制。護(hù)理部持續(xù)完善A2.對(duì)在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)完善5.3.8.1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。C1.在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。護(hù)理部護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)完善AC2.按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過(guò)程。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)完善C3.有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。護(hù)理部各護(hù)理單元已完成B有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。護(hù)理部各護(hù)理單元已完成A對(duì)在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)完善5.3.9.1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。C1.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。護(hù)理部護(hù)理部各護(hù)理單元已完成AC2.護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B1.護(hù)士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B2.對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前A1.對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前A2.意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前5.3.10.1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。C1.有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用。護(hù)理部護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前AC2.護(hù)士知曉主要內(nèi)容。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前C3.通過(guò)多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B1.對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B3.對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前A對(duì)在為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前5.3.12.1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。C1.有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理部質(zhì)控科護(hù)理部已完成AC2.護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)士審核簽字。質(zhì)控科護(hù)理部各護(hù)理單元已完成C3.護(hù)士知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》。質(zhì)控科護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B護(hù)理管理部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄。質(zhì)控科護(hù)理部各護(hù)理單元已完成A對(duì)護(hù)理文書的質(zhì)量管理中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。質(zhì)控科護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)改進(jìn)5.3.13.1定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題組織護(hù)理會(huì)診。C1.有定期護(hù)理查房、病例討論制度。護(hù)理部護(hù)理部已完成AC2.有對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度。護(hù)理部各護(hù)理單元已完成B1.落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問(wèn)題。護(hù)理部各護(hù)理單元已完成B2.明確護(hù)理會(huì)診人員的資質(zhì)要求。護(hù)理部已完成A對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前5.4.1.1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。C1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。護(hù)理部質(zhì)控科護(hù)理部已完成AC2.有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃。質(zhì)控科護(hù)理部已完成B1.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議。質(zhì)控科護(hù)理部8月30前B2.護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。質(zhì)控科護(hù)理部各護(hù)理單元已完成B3.設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄。質(zhì)控科護(hù)理部各護(hù)理單元已完成A對(duì)各科室落實(shí)的成效有評(píng)價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。質(zhì)控科護(hù)理部已完成5.4.2.1有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施。C1有護(hù)士主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度，激勵(lì)機(jī)制。護(hù)理部護(hù)理部各護(hù)理單元已完成BC2.有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。護(hù)理部各護(hù)理單元已完成C3.有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。護(hù)理部各護(hù)理單元B1.護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。護(hù)理部各護(hù)理單元B2.護(hù)士對(duì)主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件的知曉率大于90%。護(hù)理部各護(hù)理單元A1.提高安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。護(hù)理部各護(hù)理單元A2.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。護(hù)理部各護(hù)理單元5.4.3.1有針對(duì)不良事件案例成因分析及討論記錄。C1.護(hù)理不良事件有成因分析和討論。護(hù)理部護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前AC2.定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全警示教育。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前C3.護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”年度報(bào)告。護(hù)理部已完成B1.科室有“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B2.護(hù)理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報(bào)告的結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)。護(hù)理部各護(hù)理單元已完成A1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。護(hù)理部繼續(xù)完善A2.對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理部繼續(xù)完善5.4.5.1執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。C1.有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。護(hù)理部護(hù)理部各護(hù)理單元已完成C2.有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。護(hù)理部各護(hù)理單元已完成C3.護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見(jiàn)技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。護(hù)理部各護(hù)理單元B1.將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊(cè)發(fā)至對(duì)應(yīng)崗位的人員。護(hù)理部各護(hù)理單元已完成B2.職能部門定期進(jìn)行臨床常見(jiàn)護(hù)理技術(shù)操作考核。護(hù)理部已完成A1.臨床護(hù)理技術(shù)操作、常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)完善A2.對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)完善5.4.6.1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。C1.有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。護(hù)理部護(hù)理部已完成AC2.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案。護(hù)理部已完成C3.相關(guān)崗位護(hù)士均知曉。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前B1.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。護(hù)理部各護(hù)理單元已完成B2.護(hù)士配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位。護(hù)理部各護(hù)理單元8月30前A1.重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)改善A2.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。護(hù)理部各護(hù)理單元持續(xù)改善手術(shù)室條款編號(hào)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)牽頭部門負(fù)責(zé)部門認(rèn)領(lǐng)科室完成時(shí)限目標(biāo)級(jí)別5.5.1.1手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的基本原則。C1.手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開(kāi)。護(hù)理部護(hù)理部手術(shù)室改建中AC2.各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致。護(hù)理部手術(shù)室C3.醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。護(hù)理部手術(shù)室B1.手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的基本原則。護(hù)理部手術(shù)室2.職能部門定期進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改意見(jiàn)。護(hù)理部已完成A護(hù)理部、院感部門對(duì)改進(jìn)成效有評(píng)價(jià)。護(hù)理部院感科已完成5.5.1.2建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。C1.有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。護(hù)理部護(hù)理部手術(shù)室已完成C2.有手術(shù)室各級(jí)各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。護(hù)理部手術(shù)室8月30前C3.根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護(hù)士、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3:1。護(hù)理部手術(shù)室C4.明確各級(jí)人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。護(hù)理部手術(shù)室8月30前C5.手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)≤20%。手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理部手術(shù)室8月30前C6.相關(guān)護(hù)士知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。護(hù)理部手術(shù)室8月30前C7.按照《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。護(hù)理部手術(shù)室8月30前B1.保證手術(shù)室護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)≤10%。護(hù)理部手術(shù)室8月30前B2.對(duì)新入職手術(shù)室護(hù)士有考核；手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。護(hù)理部手術(shù)室8月30前B3.有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。護(hù)理部手術(shù)室8月30前B4.手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理部手術(shù)室A1.手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備副主任護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理部手術(shù)室已達(dá)到A2.有地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)基地。護(hù)理部手術(shù)室無(wú)A3.根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。護(hù)理部手術(shù)室8月30前5.5.1.3手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。C1.有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。護(hù)理部手術(shù)室C2.執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士對(duì)手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。護(hù)理部護(hù)理部手術(shù)室C3.有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實(shí)施記錄。護(hù)理部手術(shù)室C4.有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。護(hù)理部手術(shù)室C5.遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。護(hù)理部手術(shù)室C6.有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施記錄。護(hù)理部手術(shù)室C7.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。護(hù)理部手術(shù)室C8.護(hù)士知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。護(hù)理部手術(shù)室B1.有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。護(hù)理部手術(shù)室B2.有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)的措施。護(hù)理部手術(shù)室B3.職能部門對(duì)手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋，有整改意見(jiàn)。護(hù)理部A1.對(duì)科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。護(hù)理部A2.擇期手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》實(shí)際執(zhí)行率100%。護(hù)理部手術(shù)室5.5.1.4根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。C1.有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。院感科院感科護(hù)理部手術(shù)室C2.定期對(duì)感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有記錄。院感科護(hù)理部手術(shù)室C3.有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。院感科護(hù)理部手術(shù)室C4.手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識(shí)及有效日期，使用者知其含義。院感科護(hù)理部手術(shù)室C5.手術(shù)室工作區(qū)域，每2小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。院感科護(hù)理部手術(shù)室C6.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。院感科護(hù)理部手術(shù)室C7.有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。院感科護(hù)理部手術(shù)室C8.護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。院感科護(hù)理部手術(shù)室C9.對(duì)制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥85%，記錄存在問(wèn)題與缺陷。院感科護(hù)理部手術(shù)室B1.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。院感科護(hù)理部手術(shù)室B2.手衛(wèi)生執(zhí)行率≥90%。院感科護(hù)理部手術(shù)室B3.認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān)物品及器械時(shí)，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù)用具，防護(hù)措施落實(shí)到位。院感科護(hù)理部手術(shù)室B4.定期對(duì)消毒及感控工作開(kāi)展監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。院感科護(hù)理部手術(shù)室A1.利用評(píng)價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作，效果良好。院感科護(hù)理部手術(shù)室A2.手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到100%。院感科護(hù)理部手術(shù)室供應(yīng)室條款編號(hào)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)牽頭部門負(fù)責(zé)部門認(rèn)領(lǐng)科室完成時(shí)限目標(biāo)級(jí)別5.5.2.1建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。C1.消毒供應(yīng)中心/室相對(duì)獨(dú)立，周圍環(huán)境清潔，無(wú)污染源。護(hù)理部院感科護(hù)理部供應(yīng)室C2.內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。護(hù)理部院感科供應(yīng)室C3.配臵有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品。護(hù)理部院感科供應(yīng)室C4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。護(hù)理部院感科供應(yīng)室C5.護(hù)士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開(kāi)流程規(guī)定與履職要求。護(hù)理部院感科供應(yīng)室B1.輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)。護(hù)理部院感科供應(yīng)室B2.根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心/室的規(guī)模、任務(wù)及工作