護理部牽頭條款科室認領(lǐng)書

護理部等級復審牽頭條款任務分解及完成時限各護理單元：根據(jù)醫(yī)院評審工作要求，現(xiàn)將護理部牽頭護理條款的最終目標、目前完成情況、配合科室及完成時限下發(fā)，并提出以下要求，請各科室遵照執(zhí)行。護士長將牽扯到本科室的條款責任到人，有認領(lǐng)簽字，護士長督促完成情況。下達完成條款的時限的項目按時間節(jié)點完成，持續(xù)改善項目持續(xù)關(guān)注并落實，日常工作較忙的科室護士長安排時間加班完成?？剖医y(tǒng)一時間安排，步調(diào)一致，確保責任人條款同時達標。科室將責任人完成條款的工作納入科室績效考核方案。第二章醫(yī)院服務編號評審標準級別評審要點牽頭部門負責部門認領(lǐng)科室完成時限目標級別2.4.5.1加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。C1．有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實。護理部護理部醫(yī)務科各護理單元已完成AC2.有出院患者隨訪、預約管理相關(guān)制度并落實。要有不同專業(yè)的健康教育處方，對出院病人隨訪（電話或信函）要有數(shù)量要求，并進行詳細登記。護理部醫(yī)務科各護理單元8月15前B1．患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護理和康復措施。護理部醫(yī)務科各護理單元持續(xù)改善B2．開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。護理部醫(yī)務科各護理單元8月15前B3．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。護理部醫(yī)務科8月30前A持續(xù)改進健康教育和隨訪預約管理有成效。護理部醫(yī)務科各護理單元8月30前2.6.4.1保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰。C1．有保護患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。護理部護理部醫(yī)務科各護理單元8月15前AC2．有尊重民族習慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。護理部醫(yī)務科各護理單元8月15前C3．醫(yī)務人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習慣。護理部醫(yī)務科各護理單元8月15前C4．醫(yī)務人員自覺保護患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。護理部醫(yī)務科各護理單元持續(xù)完善B1．能盡量滿足患者合理的特殊需求。護理部醫(yī)務科各護理單元持續(xù)完善B2．有完善的保護患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機制。護理部醫(yī)務科已完成B3．有主管職能部門監(jiān)督檢查。護理部醫(yī)務科持續(xù)完善A有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進。護理部醫(yī)務科各護理單元持續(xù)完善第三章患者安全3.1.2.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）C1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。護理部護理部各護理單元檢驗科持續(xù)改善AC2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。護理部各護理單元持續(xù)改善C3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。護理部醫(yī)務科各護理單元8月30前B有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。護理部醫(yī)務科各護理單元8月30前A1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。護理部醫(yī)務科各護理單元持續(xù)完善A2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。護理部醫(yī)務科8月30前3.1.3.1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。C1.患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。護理部護理部各護理單元持續(xù)完善AC2.對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。護理部各護理單元8月30前C3.對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。護理部各護理單元8月30前B4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。護理部各護理單元8月30前B1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接時的身份識別與交接登記制度”。護理部各護理單元8月30前A2.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管。護理部各護理單元8月30前C職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。護理部持續(xù)改善3.1.4.1使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。C1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。護理部護理部已完成AB2.至少在重癥醫(yī)學病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。護理部重癥醫(yī)學病房手術(shù)室新生兒科（室）8月30前B1.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。護理部各護理單元持續(xù)改善A2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。護理部持續(xù)改善A1.正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。護理部各護理單元持續(xù)改善C2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點（重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點（意識不清、語言交流障礙等）患者可使用條碼管理。護理部重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房8月30前3.2.2.1有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。C1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。護理部護理部已完成AC2.醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。護理部各護理單元持續(xù)改善C3.下達口頭醫(yī)囑應及時補記。醫(yī)務科護理部各護理單元持續(xù)改善B1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。護理部各護理單元持續(xù)改善B2.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。護理部各護理單元8月30前A1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。護理部持續(xù)改善A2.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。護理部各護理單元8月30前3.7.1.1對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。C1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。護理部護理部各護理單元已完成AC2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。護理部各護理單元持續(xù)改善C3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。護理部各護理單元持續(xù)改善C4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。護理部各護理單元持續(xù)改善C5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋、等。護理部各護理單元持續(xù)改善C6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。護理部各護理單元8月30前B1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析。護理部各護理單元8月30前B2.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率≥90%。護理部各護理單元持續(xù)改善A高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率≥95%。護理部各護理單元8月30前3.7.2.1有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與可執(zhí)行的工作流程。C有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預案與工作流程。護理部護理部已完成AB1.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥90%。護理部各護理單元8月30前B2.采取措施的監(jiān)測結(jié)果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率≥80%。護理部各護理單元8月30前A1.規(guī)章制度和（或）程序支持在院內(nèi)持續(xù)性減少患者跌倒所導致傷害的風險。護理部各護理單元8月30前A2.有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率≥95%。護理部各護理單元持續(xù)完善3.8.1.1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。C1.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。護理部護理部已完成AC2.有壓瘡診療與護理規(guī)范。護理部已完成C3.高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%。護理部各護理單元8月30前B1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。護理部持續(xù)完善B2.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施。護理部各護理單元持續(xù)完善A1.持續(xù)改進有成效。護理部各護理單元持續(xù)完善A2.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥95%。護理部各護理單元持續(xù)完善3.8.2.1落實預防壓瘡的護理措施。C1.有預防壓瘡的護理規(guī)范及措施。護理部護理部已完成AC2.護士掌握操作規(guī)范。護理部各護理單元8月30前B職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。護理部持續(xù)完善A落實預防壓瘡措施，無非預期壓瘡事件發(fā)生。護理部各護理單元持續(xù)完善第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進4.10.2.3開展辨證施護，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護理服務。C1.有中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，體現(xiàn)辨證施護和中醫(yī)特色。護理部護理部C2.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。護理部B為患者提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務。護理部A開展具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護理服務。護理部4.13.5.1為精神病患者提供出院康復指導與隨訪。C1.有為精神病患者提供出院康復指導的制度。護理部醫(yī)務科護理部C2.在評估患者及家屬、授權(quán)委托人認知能力的基礎(chǔ)上，運用有效的溝通方式，使患者和家屬、授權(quán)委托人掌握出院后康復治療與護理事項。醫(yī)務科護理部C3.有精神病患者出院后隨訪制度并落實。醫(yī)務科護理部B職能部門履行監(jiān)管職責，對存在問題督促整改。醫(yī)務科護理部A1.患者及家屬、授權(quán)委托人知曉并理解出院指導的內(nèi)容。醫(yī)務科護理部A2.運用隨訪中患者及家屬、授權(quán)委托人反饋的信息分析，采取有效措施不斷提高服務質(zhì)量。醫(yī)務科護理部第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進5.1.1.1有在院長（或副院長）領(lǐng)導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。C1.有在院長（或副院長）領(lǐng)導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標管理。護理部護理部已完成AC2.按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確。護理部已完成B落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核。護理部已完成A護理管理體系慣性有效運行。護理部已完成5.1.1.2醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)。C1.有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。護理部護理部各護理單元已完成AC2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容。護理部各護理單元8月30前B有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)。護理部各護理單元已完成A有對規(guī)劃和計劃落實中存在的問題與缺陷進行追蹤分析，達到持續(xù)改進護理工作。護理部各護理單元已完成5.1.2.1執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理組織體系。C有建立護理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理。護理部護理部8月15前BB二級（護理部-護士長）護理管理組織體系，有效運行。護理部各護理單元A1.與相關(guān)臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機制。護理部8月30前A2.對開放床位大于300張的醫(yī)院，應執(zhí)行三級（護理部-科護士長-護士長）護理管理組織體系。護理部8月30前5.1.2.2按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。C1.按照《護士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實施護理管理工作。護理部護理部各護理單元持續(xù)完善AC2.依法執(zhí)行護士準入管理。護理部各護理單元已完成B職能（護理部、人事部門等）部門對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查。護理部A對落實中存在的問題與缺陷進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。護理部各護理單元8月30前5.1.3.1建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范。C1.建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。護理部護理部8月30前BC2.護士知曉本部門、本崗位的職責要求。護理部各護理單元8月30前C3.有統(tǒng)一管理的護士分級管理檔案。護理部8月30前B1.有責任制整體護理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。護理部各護理單元8月30前B2.科室能定期自查、分析、整改。護理部各護理單元8月30前B3.職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。護理部8月30前A1.有事實證明落實“護士崗位責任制與責任制整體護理工作”取得成效。護理部各護理單元8月30前A2.對存在問題與缺陷的持續(xù)改進有成效。護理部各護理單元8月30前5.1.4.1實行護理目標管理責任制、崗位職責明確。C1.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。護理部護理部已完成AC2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責。護理部各護理單元8月30前B1.科護士長負責落實本科護理管理目標及并按標準實施護理管理。護理部各護理單元8月30前B2.護理部對科室護理管理目標、護理質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改具體措施。護理部繼續(xù)完善A對護理管理目標及各項護理標準落實中存在問題與缺陷有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進具體措施。護理部各護理單元繼續(xù)完善5.1.4.2落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。C1.有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。護理部護理部各護理單元已完成AC2.對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責有培訓、考核。護理部各護理單元8月30前C3.相關(guān)護士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。護理部各護理單元8月30前B1.護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。護理部各護理單元8月30前B2.護理部履行監(jiān)管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。護理部8月30前1.護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實到位。護理部各護理單元8月30前A2.對存在問題與缺陷持續(xù)改進有成效。護理部各護理單元8月30前5.1.4.3護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。C1.各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護理常規(guī)。護理部護理部各護理單元8月30前AC2.護士掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行。護理部各護理單元8月30前C3.有?？谱o理質(zhì)控措施。（見第七章第三節(jié)）護理部各護理單元8月30前B1.在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。護理部各護理單元持續(xù)完善B2.相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位。護理部各護理單元8月30前A1.?？谱o理落實到位，能體現(xiàn)對質(zhì)控措施落實有分析有評價。護理部各護理單元持續(xù)完善A2.對開展的新項目、新技術(shù)有相應的專科護理常規(guī)補充完善和培訓。護理部各護理單元8月30前5.1.4.4能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。C1.有修訂制度、職責、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。護理部護理部已完成AC2.修訂后的文件，有試行—修改—批準—培訓—執(zhí)行的程序，有修訂標識。護理部各護理單元8月30前B1.相關(guān)護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。護理部各護理單元8月30前B2.護士知曉修訂后的相關(guān)制度。護理部各護理單元8月30前A對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。護理部各護理單元8月30前5.1.4.5定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄。C1.有護理管理制度培訓計劃并落實。護理部護理部各護理單元已完成AC2.護士掌握相關(guān)護理管理制度。護理部各護理單元8月30前B護理部對培訓落實情況有檢查和督促。護理部8月30前A對培訓后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進。護理部各護理單元8月30前5.2.1.1有護士管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督。C1.有適合醫(yī)院實際情況的護士管理規(guī)定、崗位職責和工作標準。護理部護理部各護理單元已完成AC2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。護理部各護理單元8月30前B1.各護理崗位人員符合相關(guān)崗位職責和工作標準的要求。護理部各護理單元8月30前B2.職能部門定期對護士的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。護理部已完成A對護士管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。護理部各護理單元繼續(xù)完善5.2.1.2對各級護士資質(zhì)進行嚴格審核。C1.有各級護士資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。護理部護理部人力資源部8月30前AC2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。護理部各護理單元8月30前B1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。護理部各護理單元8月30前B2職能部門監(jiān)管并執(zhí)行。護理部8月30前A對護士資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，改進有成效。護理部各護理單元8月30前5.2.1.3有聘用護士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。

（重點是“合同制”管理的護士）C1.有聘用護士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。護理部護理部人力資源部已完成AC2.有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。護理部人力資源部已完成C3.聘用護士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。護理部人力資源部各護理單元8月30前B1.有相關(guān)職能部門（人事部、護理部等）及用人科室共同管理的用人機制。護理部人力資源部已完成B2.聘用護士符合相關(guān)聘用的要求。護理部人力資源部已完成A聘用護理人員對薪酬制度滿意程度較高。護理部人力資源部各護理單元8月30前5.2.1.5護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務。C1.有護士相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務的相關(guān)規(guī)定。護理部護理部8月30前AC2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。護理部8月30前C3.護士均知曉。護理部各護理單元8月30前B對護士的保障上述制度和規(guī)定得到落實，做到可及。護理部各護理單元8月30前A對上述制度落實情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。護理部各護理單元8月30前5.2.2.1有護理單元護士人力配置的依據(jù)和原則,合理調(diào)配護士人力，滿足臨床工作需要。C1.護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護士。護理部護理部人力資源部已完成AC2.護理部制定有護士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護士進行調(diào)配。護理部人力資源部已完成C3.護士分管患者護理級別符合護士能級水平。護理部人力資源部各護理單元持續(xù)完善C4.每位護士平均負責病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則。護理部人力資源部各護理單元持續(xù)完善B1.科護士長可以在科室、病房層面調(diào)配護士。護理部人力資源部各護理單元持續(xù)完善B2.每位護士平均負責病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則。護理部人力資源部各護理單元持續(xù)完善A1.每位護士平均負責病人數(shù)≤6人。護理部人力資源部各護理單元持續(xù)完善A2.能夠依據(jù)護士能力、專業(yè)特點，合理配臵護理人力資源，效果良好。護理部人力資源部各護理單元持續(xù)完善5.2.2.2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。C1.護理人力資源調(diào)配方案或編制中有機動人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。護理部護理部已完成BC2.相關(guān)護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。護理部各護理單元8月30前B1.有護士儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。護理部各護理單元已完成B2.對儲備人員有培訓、考核。護理部已完成A1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進。護理部已完成A2.機動護士占護士總數(shù)達到16.6%。護理部不能達標5.2.3.1根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。C1.根據(jù)護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態(tài)達到以下標準：

（1）臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例≥95%。

（2）全院病區(qū)護士與實際開放床位比不低于0.4:1。

（3）ICU護士與床位數(shù)之比達到2.5～3:1。

（4）手術(shù)室護士與手術(shù)床之比不低于3:1。

（5）母嬰同室、新生兒護士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。

（6）NICU、PICU護士與床位數(shù)之比達到1.5～1.8:1。護理部護理部人力資源部部分不能達標DC2.有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查。護理部人力資源部已完成C3.護士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。護理部人力資源部B1.當年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天時，實際床位與病房護士總數(shù)比不低于1∶0.5。護理部人力資源部各護理單元B2.當年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天時，實際床位與病房護士總數(shù)比不低于1∶0.6。護理部人力資源部各護理單元B3.醫(yī)院對科室應基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數(shù)。護理部人力資源部A能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。護理部人力資源部5.2.3.2對護理人力資源實行彈性調(diào)配。C1.有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲備。護理部護理部人力資源部已完成AC2.有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施效果。護理部人力資源部已完成B根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調(diào)配。護理部人力資源部各護理單元持續(xù)完善A護士由護理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。護理部人力資源部已完成5.2.4.1建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。C1.有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求績效考核方案。護理部護理部各護理單元已完成AC2.績效考核方案制定應充分征求護士意見。護理部各護理單元8月30前B1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率≥80%。護理部各護理單元8月30前B2.績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。護理部各護理單元8月30前A績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。護理部各護理單元8月30前5.2.5.1有護士在職培訓和考評。C1.有護士在職培訓與考評制度護理部護理部已完成AC2.有護士在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負責落實。護理部各護理單元8月30前C3.有開展培訓的經(jīng)費、設備設施等資源保障。護理部各護理單元8月30前B1.培訓與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護士的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。護理部各護理單元8月30前B2.常規(guī)培訓經(jīng)費列入年度預算。護理部各護理單元8月30前A制度完善、內(nèi)容詳實，效果明顯。護理部各護理單元5.2.5.2落實專科護理培訓要求，培養(yǎng)專科護理人才。C1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o士。護理部護理部已完成CC2.有開展?？谱o士日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障。護理部C3.按照《?？谱o理領(lǐng)域護士培訓大綱》等要求，有本院?？谱o士培訓方案和培養(yǎng)計劃。護理部已完成B1.根據(jù)臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用?？谱o理人才。護理部各護理單元已完成B2.有培訓效果的追蹤和評價機制。護理部B3.有市級以上衛(wèi)生行政部門批準的?？谱o士培訓基地。護理部沒有批準A1.有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的專科護士培訓基地。護理部A2.根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。護理部5.3.1.1根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。C1.依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。護理部護理部已完成AC2.護士掌握分級護理的內(nèi)容。護理部各護理單元8月30前C3.有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。護理部各護理單元8月30前B1.科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。護理部各護理單元繼續(xù)完善B2.職能部門對分級護理落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。護理部繼續(xù)完善A落實分級護理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。護理部各護理單元5.3.2.1依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。C1.依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，制定相關(guān)制度及實施方案。護理部護理部已完成AC2.開展相關(guān)培訓和教育。護理部各護理單元繼續(xù)完善B護理部應根據(jù)已制定的相關(guān)制度及實施方案，定期對各科室開展檢查落實措施到位情況，有記錄。護理部繼續(xù)完善A對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，規(guī)范護理行為進程中體現(xiàn)有持續(xù)改進事實。護理部繼續(xù)完善5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。（★）C1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務領(lǐng)導小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。護理部護理部已完成C2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關(guān)政策、保障措施。護理部已完成C3.醫(yī)院有各級關(guān)于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培訓的工作方案或計劃。護理部已完成C4.有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。護理部已完成C5.對優(yōu)質(zhì)護理服務的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。護理部各護理單元8月30前B1.改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。護理部各護理單元已完成B2.落實責任制整體護理工作職責。護理部各護理單元已完成B3.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。護理部各護理單元繼續(xù)完善B4.每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。護理部各護理單元B5.考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。護理部各護理單元已完成B6.優(yōu)質(zhì)護理服務病房覆蓋率≥50%。護理部已完成A1.實施優(yōu)質(zhì)護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。護理部各護理單元8月30前A2.患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高。護理部各護理單元繼續(xù)完善5.3.4.1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。C1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護士工作中的責任制。護理部護理部各護理單元繼續(xù)完善AC2.依據(jù)患者需求制定護理計劃，應考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。護理部各護理單元繼續(xù)完善B1.依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護士掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。護理部各護理單元8月30前B2.科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。護理部各護理單元8月30前B3.職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。護理部繼續(xù)完善A對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。護理部繼續(xù)完善5.3.5.1護士具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能。C1.護士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處臵能力等。護理部護理部各護理單元8月30前AC2.護士經(jīng)過危重患者護理理論和技術(shù)培訓并考核合格。護理部各護理單元8月30前C3.有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。護理部各護理單元8月30前C4.護士掌握上述相關(guān)的理論與技能。護理部各護理單元8月30前B1.由具備上述技術(shù)能力的護士對危重患者實施護理。護理部各護理單元8月30前B2.職能部門有護士培訓、訓練的考核評價機制。護理部8月30前A對危重患者護理工作中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。護理部各護理單元8月30前5.3.5.2有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。C1.有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應急預案。護理部護理部各護理單元已完成AC2.有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。護理部各護理單元已完成C3.護士知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。護理部各護理單元8月30前B1.密切觀察危重患者的病情變化，有風險評估和安全防范措施。護理部各護理單元持續(xù)完善B2.根據(jù)?？铺攸c，使用恰當?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測。護理部各護理單元8月30前B3.職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。護理部持續(xù)完善A應用質(zhì)量監(jiān)測指標，體現(xiàn)持續(xù)改進危重患者護理質(zhì)量。護理部各護理單元持續(xù)完善5.3.6.1有圍手術(shù)期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。C1.有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。護理部護理部各護理單元已完成AC2.對患者及家屬、授權(quán)委托人做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，有記錄。護理部各護理單元持續(xù)完善B1.執(zhí)行圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。護理部各護理單元持續(xù)完善B2.職能部門定期開展圍手術(shù)期護理評價，改進相關(guān)工作。護理部持續(xù)完善A落實圍手術(shù)期護理工作中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。護理部各護理單元持續(xù)完善5.3.7.1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應。C1.有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。護理部護理部已完成AC2.有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護理服務，有記錄。護理部各護理單元持續(xù)完善C3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。護理部各護理單元持續(xù)完善C4.護士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。護理部各護理單元8月30前B1.科室有分析、改進措施，相關(guān)記錄完整。護理部各護理單元8月30前B2.對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在問題，及時反饋，并提整改建議。護理部各護理單元持續(xù)完善A1.職能部門有監(jiān)督與評價機制。護理部持續(xù)完善A2.對在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。護理部各護理單元持續(xù)完善5.3.8.1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。C1.在輸血前嚴格執(zhí)行查對制度，確保準確無誤。護理部護理部各護理單元持續(xù)完善AC2.按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血過程。護理部各護理單元持續(xù)完善C3.有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程。護理部各護理單元已完成B有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。護理部各護理單元已完成A對在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。護理部各護理單元持續(xù)完善5.3.9.1有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。C1.有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。護理部護理部各護理單元已完成AC2.護士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。護理部各護理單元8月30前B1.護士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備。護理部各護理單元8月30前B2.對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施。護理部各護理單元8月30前A1.對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。護理部各護理單元8月30前A2.意外情況的處理及措施，全部符合處理預案的要求。護理部各護理單元8月30前5.3.10.1為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。C1.有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用。護理部護理部各護理單元8月30前AC2.護士知曉主要內(nèi)容。護理部各護理單元8月30前C3.通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。護理部各護理單元8月30前B1.對指導內(nèi)容及時更新。護理部各護理單元8月30前B2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導內(nèi)容和方式。護理部各護理單元8月30前B3.對指導效果進行分析評價，有記錄。護理部各護理單元8月30前A對在為患者提供心理與健康指導服務和出院指導中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。護理部各護理單元8月30前5.3.12.1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價。C1.有護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準。護理部質(zhì)控科護理部已完成AC2.護理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護士審核簽字。質(zhì)控科護理部各護理單元已完成C3.護士知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》。質(zhì)控科護理部各護理單元8月30前B護理管理部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評價，有考核記錄。質(zhì)控科護理部各護理單元已完成A對護理文書的質(zhì)量管理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。質(zhì)控科護理部各護理單元持續(xù)改進5.3.13.1定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診。C1.有定期護理查房、病例討論制度。護理部護理部已完成AC2.有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。護理部各護理單元已完成B1.落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。護理部各護理單元已完成B2.明確護理會診人員的資質(zhì)要求。護理部已完成A對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。護理部各護理單元8月30前5.4.1.1有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。C1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設護理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責明確。護理部質(zhì)控科護理部已完成AC2.有年度護理質(zhì)量工作計劃。質(zhì)控科護理部已完成B1.護理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議。質(zhì)控科護理部8月30前B2.護理質(zhì)量工作計劃落實到位。質(zhì)控科護理部各護理單元已完成B3.設專職人員負責護理質(zhì)量管理，有考核記錄。質(zhì)控科護理部各護理單元已完成A對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。質(zhì)控科護理部已完成5.4.2.1有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。C1有護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。護理部護理部各護理單元已完成BC2.有護士主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓。護理部各護理單元已完成C3.有多種途徑便于護士報告醫(yī)療安全（不良）事件。護理部各護理單元B1.護理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡，統(tǒng)一管理。護理部各護理單元B2.護士對主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。護理部各護理單元A1.提高安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。護理部各護理單元A2.對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。護理部各護理單元5.4.3.1有針對不良事件案例成因分析及討論記錄。C1.護理不良事件有成因分析和討論。護理部護理部各護理單元8月30前AC2.定期對護士進行安全警示教育。護理部各護理單元8月30前C3.護理部有“不良事件案例成因分析”年度報告。護理部已完成B1.科室有“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)。護理部各護理單元8月30前B2.護理部應用年度不良事件案例成因分析報告的結(jié)果，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓。護理部各護理單元已完成A1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。護理部繼續(xù)完善A2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。護理部繼續(xù)完善5.4.5.1執(zhí)行臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防及處理指南。C1.有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。護理部護理部各護理單元已完成C2.有護理技術(shù)操作培訓計劃并落實到位。護理部各護理單元已完成C3.護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預防措施及處理流程。護理部各護理單元B1.將“臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊發(fā)至對應崗位的人員。護理部各護理單元已完成B2.職能部門定期進行臨床常見護理技術(shù)操作考核。護理部已完成A1.臨床護理技術(shù)操作、常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。護理部各護理單元持續(xù)完善A2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。護理部各護理單元持續(xù)完善5.4.6.1有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練。C1.有重點環(huán)節(jié)應急管理制度。護理部護理部已完成AC2.對重點環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應急預案。護理部已完成C3.相關(guān)崗位護士均知曉。護理部各護理單元8月30前B1.應急預案有培訓或演練。護理部各護理單元已完成B2.護士配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位。護理部各護理單元8月30前A1.重點環(huán)節(jié)應急管理措施落實到位，緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯，并持續(xù)改進。護理部各護理單元持續(xù)改善A2.對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。護理部各護理單元持續(xù)改善手術(shù)室條款編號評審標準級別評審要點牽頭部門負責部門認領(lǐng)科室完成時限目標級別5.5.1.1手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。C1.手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。護理部護理部手術(shù)室改建中AC2.各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容保持一致。護理部手術(shù)室C3.醫(yī)務人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。護理部手術(shù)室B1.手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。護理部手術(shù)室2.職能部門定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見。護理部已完成A護理部、院感部門對改進成效有評價。護理部院感科已完成5.5.1.2建立手術(shù)室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。C1.有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規(guī)。護理部護理部手術(shù)室已完成C2.有手術(shù)室各級各類人員的相關(guān)培訓。護理部手術(shù)室8月30前C3.根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護士、輔助工作人員和設備技術(shù)人員。手術(shù)護士與手術(shù)間之比不低于3:1。護理部手術(shù)室C4.明確各級人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。護理部手術(shù)室8月30前C5.手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護士數(shù)占總數(shù)≤20%。手術(shù)室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。護理部手術(shù)室8月30前C6.相關(guān)護士知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責。護理部手術(shù)室8月30前C7.按照《專科護理領(lǐng)域護士培訓大綱》等要求，有手術(shù)室護士培訓方案和培養(yǎng)計劃。護理部手術(shù)室8月30前B1.保證手術(shù)室護理隊伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護士數(shù)占總數(shù)≤10%。護理部手術(shù)室8月30前B2.對新入職手術(shù)室護士有考核；手術(shù)室護士培訓能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。護理部手術(shù)室8月30前B3.有培訓效果的追蹤和評價機制。護理部手術(shù)室8月30前B4.手術(shù)室護士長具備主管護師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。護理部手術(shù)室A1.手術(shù)室護士長具備副主任護師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。護理部手術(shù)室已達到A2.有地市級以上衛(wèi)生行政部門批準的手術(shù)室護士培訓基地。護理部手術(shù)室無A3.根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。護理部手術(shù)室8月30前5.5.1.3手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應急預案。C1.有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。護理部手術(shù)室C2.執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有醫(yī)生、麻醉師、護士對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實情況記錄。護理部護理部手術(shù)室C3.有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。護理部手術(shù)室C4.有手術(shù)患者標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。護理部手術(shù)室C5.遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預防性抗菌藥）和治療服務。護理部手術(shù)室C6.有手術(shù)物品清點制度，有實施記錄。護理部手術(shù)室C7.有突發(fā)事件的應急預案、有演練記錄。護理部手術(shù)室C8.護士知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。護理部手術(shù)室B1.有手術(shù)室突發(fā)事件應急預案的培訓和演練。護理部手術(shù)室B2.有保證醫(yī)護相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實的措施。護理部手術(shù)室B3.職能部門對手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導檢查，有分析，有反饋，有整改意見。護理部A1.對科室落實“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。護理部A2.擇期手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》實際執(zhí)行率100%。護理部手術(shù)室5.5.1.4根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》等要求，建立手術(shù)室感染預防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并有培訓、考核及監(jiān)督。C1.有手術(shù)室感染預防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監(jiān)督，有記錄。院感科院感科護理部手術(shù)室C2.定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。院感科護理部手術(shù)室C3.有醫(yī)療設備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。院感科護理部手術(shù)室C4.手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義。院感科護理部手術(shù)室C5.手術(shù)室工作區(qū)域，每2小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進行清潔、消毒處理。院感科護理部手術(shù)室C6.有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。院感科護理部手術(shù)室C7.有醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品。院感科護理部手術(shù)室C8.護士知曉手術(shù)室感染預防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。院感科護理部手術(shù)室C9.對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥85%，記錄存在問題與缺陷。院感科護理部手術(shù)室B1.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。院感科護理部手術(shù)室B2.手衛(wèi)生執(zhí)行率≥90%。院感科護理部手術(shù)室B3.認真執(zhí)行職業(yè)防護制度，處理相關(guān)物品及器械時，應穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位。院感科護理部手術(shù)室B4.定期對消毒及感控工作開展監(jiān)測評價。院感科護理部手術(shù)室A1.利用評價結(jié)果持續(xù)改進消毒及感控工作，效果良好。院感科護理部手術(shù)室A2.手衛(wèi)生執(zhí)行率達到100%。院感科護理部手術(shù)室供應室條款編號評審標準級別評審要點牽頭部門負責部門認領(lǐng)科室完成時限目標級別5.5.2.1建筑布局合理，設施、設備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。C1.消毒供應中心/室相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。護理部院感科護理部供應室C2.內(nèi)部環(huán)境整潔，通風、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。護理部院感科供應室C3.配臵有基本消毒滅菌設備設施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品。護理部院感科供應室C4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。護理部院感科供應室C5.護士知曉供應室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。護理部院感科供應室B1.輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。護理部院感科供應室B2.根據(jù)醫(yī)院消毒供應中心/室的規(guī)模、任務及工作