健康體檢人群不合格血液標(biāo)本的分析及對(duì)策

健康體檢人群不合格血液標(biāo)本的分析及對(duì)策201613摘要：目的分析健康體檢人群不合格血液標(biāo)本的類型及分布情況，探討相關(guān)整改措施，以確保檢驗(yàn)分析前標(biāo)本的質(zhì)量。方法回顧性分析大連地區(qū)美年大健康8個(gè)分院2020年檢驗(yàn)科接受的4410份不合格血液標(biāo)本的原因。并于2021年度采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。結(jié)果2020年905688例送檢血液標(biāo)本中不合格標(biāo)本總數(shù)4410例，總不合格率0.48％。不合格原因前3位分別是：重度脂血、漏采血（外送血）、標(biāo)本溶血。不合格標(biāo)本中受檢者對(duì)檢前前置項(xiàng)內(nèi)容不熟悉導(dǎo)致的脂血占比最高，多為團(tuán)單和渠道來源的受檢者。通過時(shí)間月度統(tǒng)計(jì)，在4-9月中漏采外送血占比最高。標(biāo)本溶血占比月份及體檢機(jī)構(gòu)護(hù)理人員流動(dòng)比成正相關(guān)。2021年通過一系列針對(duì)性措施的實(shí)施，不合格標(biāo)本率明顯降低。結(jié)論健康體檢中心控制不合格血液標(biāo)本并分析產(chǎn)生原因，采取有效對(duì)策，以便降低標(biāo)本不合格率，能有效確保分析前標(biāo)本質(zhì)量。關(guān)鍵詞：分析前質(zhì)量控制；不合格血液標(biāo)本；對(duì)策臨床實(shí)驗(yàn)室檢查是疾病診治過程中一個(gè)必不可少的部分，因此，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該進(jìn)行全面的質(zhì)量管理以促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的不斷提高。按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織(ISO)15189的內(nèi)涵，全面質(zhì)量管理包括分析前、分析中和分析后3個(gè)方面。目前，先進(jìn)儀器的應(yīng)用、人員專業(yè)素質(zhì)和實(shí)驗(yàn)室信息化的不斷提高，使得分析前質(zhì)量控制在實(shí)驗(yàn)結(jié)果總誤差中所占比例越來越大，約80％臨床反饋不滿意的檢驗(yàn)結(jié)果可溯源到檢驗(yàn)標(biāo)本的不合格【1】。分析前質(zhì)量控制已成為全面質(zhì)量管理中最薄弱的一個(gè)環(huán)節(jié)，嚴(yán)重影響了檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。為了保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，必須正確、規(guī)范地采集合格標(biāo)本，而這也是分析前質(zhì)量控制的主要內(nèi)容之一。本研究對(duì)2020年大連地區(qū)美年大健康9個(gè)分院的檢驗(yàn)科接收的不合格血液標(biāo)本進(jìn)行分析，以便發(fā)現(xiàn)不合格標(biāo)本產(chǎn)生的原因，從而采取相應(yīng)的對(duì)策，以提高分析前的質(zhì)量控制水平，提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。材料和方法1一般資料2020年大連地區(qū)美年大健康體檢中心檢驗(yàn)科收到的905688例血液標(biāo)本，其中不合格的標(biāo)本共計(jì)4410例。同時(shí)對(duì)這些不合格標(biāo)本按照受檢者來源、時(shí)間季度變化、護(hù)理人員操作及流動(dòng)率進(jìn)行分類并統(tǒng)計(jì)對(duì)比，統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)主要涵蓋各體檢中心2020年度接收體檢人員血液標(biāo)本數(shù)量，來源于各體檢機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)生化組、臨檢組、免疫組。2方法2．1血液標(biāo)本采集與拒收所有血液標(biāo)本均由專業(yè)護(hù)理人員采集，采集所需器材為一次性采血針和密封真空試管。血液標(biāo)本的采集、運(yùn)輸及檢測(cè)參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第4版)》進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)室接收人員在實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)上掃描標(biāo)本唯一標(biāo)識(shí)碼以確認(rèn)接收，退回所有不合格標(biāo)本，并將拒收內(nèi)容及時(shí)反饋給體檢分院，以便檢線重新采集血液標(biāo)本。2．2不合格標(biāo)本判斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的15項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)要求【2】，并結(jié)合工作現(xiàn)狀，把不合格血液標(biāo)本分為：標(biāo)本脂血、抗凝標(biāo)本出現(xiàn)凝集，標(biāo)本溶血，標(biāo)本量不正確、標(biāo)本容器錯(cuò)誤，標(biāo)本類型錯(cuò)誤，標(biāo)本采集時(shí)機(jī)不正確，血培養(yǎng)污染，標(biāo)本運(yùn)輸丟失、標(biāo)本運(yùn)輸時(shí)間不當(dāng)、標(biāo)本運(yùn)輸溫度不當(dāng)?shù)取?．3數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來源于臨檢組、生化組、免疫組。利用體檢軟件統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)室2020全年的血液標(biāo)本總數(shù)、不合格標(biāo)本數(shù)量，并按產(chǎn)生原因、來源、季度變化及護(hù)理操作人員操作因素及流動(dòng)率情況進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。具體包括：①對(duì)體檢前前置項(xiàng)目加以規(guī)范，加強(qiáng)團(tuán)單體檢人員的健康宣教；②注重檢前與受檢單位人員的有效溝通；③對(duì)來自運(yùn)營(yíng)需求的檢驗(yàn)項(xiàng)目調(diào)整，檢線需最快給予工作流程梳理；④對(duì)護(hù)理人員操作規(guī)范化培訓(xùn)⑤對(duì)體檢中心抽血軟件系統(tǒng)的改造升級(jí)及信息化的發(fā)展等。采取時(shí)時(shí)整改的辦法，隨著改進(jìn)措施的不斷推進(jìn)，對(duì)全年各季度的標(biāo)本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Excel2007軟件匯總及分類統(tǒng)計(jì)不合格標(biāo)本量與不合格率，不合格率=不合格血液標(biāo)本量／總血液標(biāo)本量×100％。采用SPSS17．0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)，P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果按照ISO15189文件的要求，實(shí)驗(yàn)室規(guī)定標(biāo)本不合格率應(yīng)<2％。2020年共收到的905688例血液標(biāo)本，其中不合格的血液標(biāo)本為4410例，不合格率為0.48％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于2％的要求。1不合格血液標(biāo)本的原因分布重度脂血的不合格標(biāo)本數(shù)量最多，為3352份，占不合格血液標(biāo)本的76％；漏采血（外送血）標(biāo)本842份，占不合格血液標(biāo)本18%；標(biāo)本溶血104份，占不合格血液標(biāo)本的2％。以上三個(gè)為主要的不合格原因，還有血標(biāo)本凝集、采血量不足、標(biāo)本容器錯(cuò)誤、未貼標(biāo)識(shí)條形碼等原因(見圖1)。圖1不合格血液標(biāo)本原因分布2不合格脂血標(biāo)本在受檢者中的分布脂血是標(biāo)本不合格的最主要原因，針對(duì)脂血在受檢者的分布統(tǒng)計(jì)比對(duì)：我們觀察到所有不合格脂血血標(biāo)本中，出現(xiàn)脂血較多的受檢者大部分來自團(tuán)單客戶，占比約64%遠(yuǎn)高于個(gè)檢客戶。且由于8家分院中只有三家接受來自集團(tuán)的渠道客戶體檢（濱海分院、普蘭店分院、瓦房店分院），從渠道曲線看，這三家體檢中心渠道客戶脂血的發(fā)生占比也高于個(gè)檢客戶。脂血占比最少的是電商客戶。占比為9%.其中一家分院未開展電商服務(wù)（營(yíng)口分院）。（見圖2）圖2不合格脂血標(biāo)本在受檢者中的分布3不同季度不合格血標(biāo)本季度變化對(duì)占比較高的前兩種不合格血標(biāo)本按季度進(jìn)行比對(duì)，結(jié)果顯示不同季度漏采血標(biāo)本的不合格率存在一定波動(dòng)（見圖3，）高出點(diǎn)出現(xiàn)在第2、3季度，兩者之間的差異不明顯（P=0.960），均高于全年的漏采血不合格率均值；然而，第4季度出現(xiàn)不合格率的降低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（第2季度vs第4季度，P=0.002；第3季度vs第4季度，P=0.002）圖3不同季度漏采血率3不合格血液標(biāo)本與年度護(hù)士流動(dòng)率比較檢前標(biāo)本質(zhì)量控制重要環(huán)節(jié)與護(hù)士操作密切相關(guān)，對(duì)比2020年護(hù)理人員季度流動(dòng)率和不合格標(biāo)本發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)兩條曲線最高點(diǎn)發(fā)生均在二、三季度，同時(shí)不合格標(biāo)本發(fā)生率最高點(diǎn)同樣在第二、三季度內(nèi)。圖4不合格血液標(biāo)本產(chǎn)生時(shí)間與護(hù)士流動(dòng)率對(duì)比討論分析前質(zhì)量控制是指受檢者準(zhǔn)備參加健康體檢開始至實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本的全過程，它是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制中的重要環(huán)節(jié)。由于所涉及的工作環(huán)節(jié)多、人員多，因此實(shí)驗(yàn)室難以掌握接收標(biāo)本的質(zhì)量。而高質(zhì)量的送檢標(biāo)本是保障檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的前提和基礎(chǔ)，也是分析前質(zhì)量控制的重點(diǎn)【3】。在所有實(shí)驗(yàn)室接受的標(biāo)本中，血液標(biāo)本是最大量且最易出現(xiàn)不合格現(xiàn)象的一種標(biāo)本。本研究中，2020年我們實(shí)驗(yàn)室共收到血液標(biāo)本905688份，其中不合格血液標(biāo)本4410份，不合格率0.48％，符合實(shí)驗(yàn)室對(duì)于標(biāo)本送檢的要求。不合格的血液標(biāo)本對(duì)臨床檢驗(yàn)存在較大影響，有時(shí)甚至需重新采集標(biāo)本以保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，而這可能會(huì)導(dǎo)致如下的不良后果：①生成報(bào)告時(shí)間延遲；②二次采血影響受檢者體檢感受；③增加醫(yī)護(hù)人員的工作量、增加了耗材成本；④易形成醫(yī)療投訴甚至醫(yī)療糾紛。因此分析血液標(biāo)本不合格的原因并采取應(yīng)對(duì)措施具有重要意義。2020年我們實(shí)驗(yàn)室的血液標(biāo)本不合格率較國(guó)內(nèi)其他報(bào)道低【4-6】，這與我們重視檢前告知和維護(hù)體檢人員體檢質(zhì)量的相關(guān)一系列舉措以及護(hù)理人員采集水平培訓(xùn)等因素有關(guān)。血液標(biāo)本不合格的三個(gè)最主要因素為重度脂血、漏采血（外送血）、標(biāo)本溶血，它們?cè)谘獦?biāo)本中所占比例分別為0.37％、0.10％和0.01％。標(biāo)本脂血產(chǎn)生的主要原因?yàn)椋孩袤w檢者檢前存在不良的生活方式，或者有可能存在脂代謝異常②團(tuán)單受檢者對(duì)檢前要求不熟悉，銷售人員與單位負(fù)責(zé)人溝通不全面，體檢前沒有保持平時(shí)飲食習(xí)慣③渠道體檢者多為全國(guó)各地的體檢單，與體檢中心檢前溝通途徑單一，預(yù)約途徑過程只重視完成預(yù)約排期，對(duì)檢前質(zhì)量控制方面缺乏宣教。本研究通過對(duì)體檢中心中脂血客戶來源分布進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：團(tuán)單客戶出現(xiàn)脂血情況最多，這可能與銷售人員面對(duì)單位群體，宣教服務(wù)不到位，缺乏有效溝通，對(duì)個(gè)性化的需求及疑問沒有有效渠道進(jìn)行溝通有關(guān)。渠道客戶雖然來自全國(guó)，宣教服務(wù)困難更多，但是由于渠道客戶占比人數(shù)少，所以低于團(tuán)單客戶脂血占比。相反，在分院電商部對(duì)每一位電商客戶在檢前進(jìn)行一對(duì)一的溝通服務(wù)，各環(huán)節(jié)點(diǎn)都有服務(wù)人員提前進(jìn)行相應(yīng)的溫馨提示，所以，其脂血占比最低，甚至低于個(gè)檢客戶。本研究還發(fā)現(xiàn)在一年中不同季度的漏采血不合格率有所不同，其中第2、3季度的不合格率高于全年的不合格率。第2季度較高的不合格率與一些外送項(xiàng)目更換有關(guān)，外送項(xiàng)目更換送檢方的情況，導(dǎo)致采血人員需要更換新的采血管。采血護(hù)士需重新熟悉，再加上第三季度正值8月，新護(hù)士入職較多，她們對(duì)標(biāo)本采集方法和程序還不太了解，隨著體檢旺季的到來，培訓(xùn)沒有及時(shí)跟上。這些因素均會(huì)影響采血的成功率，引起血液標(biāo)本不合格率升高。從不合格血標(biāo)本和人員流動(dòng)對(duì)比曲線可見，二、三季度不合格血液標(biāo)本出現(xiàn)的比例較高與當(dāng)年度實(shí)際情況相關(guān)。溶血現(xiàn)象的出現(xiàn)與不規(guī)范的標(biāo)本采集密不可分，如消毒液完全干燥前進(jìn)行采血，導(dǎo)致血液中混合有消毒液而引起溶血；采血時(shí)壓脈帶未及時(shí)取下或捆扎過緊；反復(fù)拍打采血部位、針頭在靜脈內(nèi)反復(fù)穿刺，造成采血部位血腫而引起溶血；抽血不順暢或采血管負(fù)壓過大，采出的血液撞擊管壁造成溶血；采血后有抗凝劑試管混勻時(shí)用力過猛，標(biāo)本運(yùn)送過程動(dòng)作幅度大等都易造成溶血。所以，在第三季度人員流動(dòng)高峰期不合格血液標(biāo)本會(huì)增加。血液標(biāo)本不合格的其他因素如凝血、血量不足、標(biāo)本容器錯(cuò)誤，未黏貼標(biāo)識(shí)碼等占不合格標(biāo)本的比率較少，原因可能有：①體檢人員血管條件不好，采集時(shí)間長(zhǎng)；②對(duì)采血人員的標(biāo)本采集知識(shí)培訓(xùn)較少；③采血人員未按照《標(biāo)本采集和運(yùn)輸指南》進(jìn)行規(guī)范采集。④體檢軟件系統(tǒng)相關(guān)功能滯后等。分析了實(shí)驗(yàn)室不合格血液標(biāo)本的原因后，為降低不合格率，我們采取了相應(yīng)的對(duì)策。①團(tuán)單客戶對(duì)應(yīng)的銷售人員在檢前需要與單位對(duì)接人對(duì)體檢須知內(nèi)容進(jìn)行溝通，并形成宣教文案便于宣傳使用，體檢前三天核對(duì)每日到檢人員數(shù)量、姓名。并在體檢前一天與體檢人進(jìn)行電話溝通并確認(rèn)檢前準(zhǔn)備是否到位。②、各分院客戶運(yùn)營(yíng)部門建立渠道客戶服務(wù)組，負(fù)責(zé)與渠道客戶的溝通，明確檢前的注意事項(xiàng)和檢前溫馨提示的發(fā)送。很快發(fā)現(xiàn)脂血標(biāo)本凝集的不合格率有了明顯的改善，整改有效。③發(fā)現(xiàn)了由于更換外送項(xiàng)目第三方的原因，導(dǎo)致護(hù)士不能及時(shí)按照第三方外送血標(biāo)本要求進(jìn)行采集的因素，公司規(guī)定經(jīng)過調(diào)研后，明確外送項(xiàng)目非必要不做調(diào)整，遇有特殊情況，會(huì)給予相應(yīng)的培訓(xùn)時(shí)間。這樣，漏采血率明顯改善。同時(shí)在2021年度末，利用調(diào)整新體檢系統(tǒng)的時(shí)機(jī)與LIS對(duì)接，更新選擇采血管環(huán)節(jié)，能更有效地減少漏采血的發(fā)生。④對(duì)所有采血人員(包括新入員工)加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)和職業(yè)素養(yǎng)教育，重視標(biāo)本采集的規(guī)范操作，提高責(zé)任意識(shí)。此外，實(shí)驗(yàn)室還定期向臨床護(hù)士發(fā)放最新版的《標(biāo)本采集手冊(cè)》以供學(xué)習(xí)。⑤及時(shí)有效地與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通，減少不合格標(biāo)本的出現(xiàn)，共同探討解決措施。⑥注重采血室骨干人員的培養(yǎng)，提高骨干人員待遇，最大限度的減少因人員流動(dòng)而導(dǎo)致的不合格標(biāo)本增多。2022年立足新系統(tǒng)軟件研發(fā)，爭(zhēng)取盡早應(yīng)用全自動(dòng)智能采血管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)完全自動(dòng)化作業(yè)，使采血護(hù)士更專注于采血，錯(cuò)誤發(fā)生率將會(huì)明顯減少，降低了不合格血液標(biāo)本的產(chǎn)生。2021年1月至12月的血液標(biāo)本不合格率為0.32％，遠(yuǎn)低于2020年0.48％的血液標(biāo)本不合格率。綜上所述，通過統(tǒng)計(jì)分析不合格血液標(biāo)本產(chǎn)生的原因，采取相應(yīng)的對(duì)策，可降低血液標(biāo)本的不合格率，改善分析前質(zhì)量，提高實(shí)驗(yàn)室為檢線服務(wù)的質(zhì)量及效率。參考文獻(xiàn)[1]GAILLARDA，LESTRATY，MANDELBROTL，eta1．Predictorsofpostpartumdepression：Prospectivestudyof264womenfollowedduringpregnancyandpostpartum[J]．PsychiatryRes，2014，215(2)：341—346．[2]王治國(guó)。曾蓉，楊雪，等．臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量指標(biāo)[S]．WS／T