病歷質(zhì)量管理相關(guān)制度和工作流程

病歷質(zhì)量管理相關(guān)制度和工作流程一、制定目的及范圍為提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷的質(zhì)量管理水平，確保病歷書寫規(guī)范、完整、準(zhǔn)確，特制定本制度。該制度適用于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理工作，包括門診病歷、住院病歷及特殊病歷的書寫、審核、存檔和使用。二、病歷質(zhì)量管理原則1.病歷書寫應(yīng)遵循真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)的原則，確保患者信息的完整性和可追溯性。2.所有病歷必須由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定格式填寫，確保內(nèi)容符合醫(yī)療規(guī)范。3.定期對(duì)病歷進(jìn)行審核和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。三、病歷管理流程1.病歷書寫流程1.1病歷記錄：醫(yī)務(wù)人員在患者就診或住院期間，及時(shí)記錄病歷信息，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查及診斷等。1.2病歷格式：病歷應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的格式填寫，確保各項(xiàng)內(nèi)容齊全，字跡清晰，避免涂改。1.3病歷簽名：醫(yī)務(wù)人員在完成病歷記錄后，需簽名并注明日期，確保責(zé)任明確。2.病歷審核流程2.1初步審核：病歷記錄完成后，由科室內(nèi)的專職審核人員進(jìn)行初步審核，檢查病歷的完整性和規(guī)范性。2.2反饋與整改：審核人員對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，要求其進(jìn)行整改，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。2.3終審：整改完成后，病歷需提交科主任或指定的高級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行終審，確保病歷符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。3.病歷存檔與管理3.1病歷歸檔：審核合格的病歷應(yīng)及時(shí)歸檔，按照患者就診日期或住院日期進(jìn)行分類存放，確保查找方便。3.2病歷保管：病歷存檔應(yīng)遵循保密原則，確保患者隱私不被泄露，存檔期間定期檢查病歷的完整性。3.3病歷借閱：如需借閱病歷，需填寫借閱申請(qǐng)，經(jīng)過科室主任批準(zhǔn)后方可借出，借閱人員需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還。4.病歷質(zhì)量評(píng)估4.1定期評(píng)估：醫(yī)院應(yīng)定期組織病歷質(zhì)量評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范性、完整性及及時(shí)性等。4.2評(píng)估反饋：評(píng)估結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給各科室，發(fā)現(xiàn)問題的科室需制定整改措施，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)落實(shí)。4.3持續(xù)改進(jìn)：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，醫(yī)院應(yīng)不斷完善病歷管理制度，提升病歷質(zhì)量管理水平。四、病歷質(zhì)量管理的責(zé)任與紀(jì)律1.醫(yī)務(wù)人員責(zé)任：所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)范，確保病歷信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.審核人員責(zé)任：審核人員需認(rèn)真負(fù)責(zé)，確保病歷審核的公正性和準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋。3.管理人員責(zé)任：病歷管理人員應(yīng)定期組織培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫和管理意識(shí)，確保病歷質(zhì)量持續(xù)提升。五、病歷質(zhì)量管理的培訓(xùn)與宣傳1.培訓(xùn)計(jì)劃：醫(yī)院應(yīng)定期組織病歷書寫和管理的培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)和病歷質(zhì)量意識(shí)。2.宣傳教育：通過宣傳欄、內(nèi)部刊物等形式，宣傳病歷質(zhì)量管理的重要性，增強(qiáng)全員的參與意識(shí)。六、病歷質(zhì)量管理的反饋與改進(jìn)機(jī)制1.反饋渠道：建立病歷質(zhì)量管理的反饋渠道，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提出意見和建議，促