急性心衰治療課件

2024/12/20急性心衰治療急性心力衰竭診斷與治療2024/12/20急性心衰治療

患者，男性，70歲，主因“間斷活動后胸痛3天，加重1天”入院。診斷“急性非ST段抬高型心肌梗死”。入院后予“抗凝、抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、擴冠”等治療。入院后第3日大便用力后突然出現(xiàn)喘憋、大汗，呼吸困難，極度煩躁不安。查體：神清。端坐位，大汗淋漓，全身紫紺及皮膚濕冷。Bp200/100mmHg，HR：110次/分，律齊，呼吸40次/min，兩肺呼吸音粗，滿布濕羅音（大中小水泡音）和哮鳴音，心音被羅音遮蓋，腹軟，雙下肢輕度水腫。診斷什麼病？2024/12/20急性心衰治療

心衰定義：

心力衰竭（heartfailure):是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限）以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。依據(jù)

LVEF，心衰可分為

LVEF降低的心衰(heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction，HF-REF)

LVEF保留的心衰(heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction,HF-PEF)。

一般來說，HF-REF指傳統(tǒng)概念上的收縮性心衰，而HF-PEF指舒張性心衰。2024/12/20急性心衰治療

心衰定義二、根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度、嚴重程度：慢性心衰：在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個月以上稱為穩(wěn)定性心衰。急性心衰：慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰。2024/12/20急性心衰治療急性心衰診斷與治療定義病因與病理生理臨床表現(xiàn)實驗室與輔助檢查診斷與嚴重程度分級鑒別診斷治療2024/12/20急性心衰治療

急性心衰定義

急性左心衰：急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排量驟減、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力加重，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征。2024/12/20急性心衰治療病因與病理生理一心源性急性心衰1.急性彌漫性心肌損害：ACS、急性心肌損害（重癥心肌炎、圍生期心肌?。┍盟ソ咝募∈湛s力下降心排量下降肺靜脈壓增高和肺淤血急性肺水腫急性心梗機械并發(fā)癥（乳頭肌功能失調(diào)或斷裂）急性血流動力學(xué)變化急性肺水腫2.心臟后負荷過重：突然血壓升高、原有瓣膜狹窄（主動脈瓣、二尖瓣）后負荷過重左室流出道狹窄過度體力活動心室舒張末壓增高

肺靜脈壓升高

急性肺水腫

2024/12/20急性心衰治療病因與病理生理3.急性容量負荷過重：如新發(fā)心臟瓣膜反流（急性缺血性乳頭肌功能不全、感染性心內(nèi)膜炎伴發(fā)瓣膜腱索損害）前負荷過重心室舒張末容積增加肺靜脈壓增高肺水腫。2024/12/20急性心衰治療病因與病理生理二：非心源性急性心衰高心排狀態(tài)（甲亢危象、貧血）、快速大量輸液導(dǎo)致容量陡增、急性肺靜脈壓顯著增高（急性腎衰、吸毒、急性肺栓塞），引起肺水腫。2024/12/20急性心衰治療

臨床表現(xiàn)

癥狀：發(fā)病急劇，突然出現(xiàn)嚴重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安，呼吸加快、咳嗽，嚴重時咳白色泡沫狀痰或粉紅色泡沫痰，恐懼及瀕死感。體征：面色蒼白、發(fā)紺、大汗、皮膚濕冷。血壓上升，心率增快、心尖部第一心音減弱，舒張期奔馬律，P2亢進。雙肺布滿濕羅音及哮鳴音。心源性休克時血壓下降（SBP＜90mmHg，或MAP＞30mmHg)、少尿（尿量＜400mL/d）、神志模糊。2024/12/20急性心衰治療

實驗室和輔助檢查1.心電圖：了解有無心肌缺血、心梗、心律失常，提供病因診斷依據(jù)。2.胸片：可顯示肺門血管影模糊、蝶形肺門、彌漫性肺內(nèi)大片陰影等肺淤血征。3.超聲心動：評價心臟結(jié)構(gòu)與功能、心臟收縮/舒張功能、有無室壁運動失調(diào)、AMI的機械并發(fā)癥、有無心包填塞等。2024/12/20急性心衰治療

實驗室和輔助檢查4.腦鈉肽：血漿NT-pBNP＜300ng/L作為排除急性心衰的切點。

NT-pBNP水平應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能不全分層：

50歲以下的成人：>450ng／L

50歲以上：>900ng／L

75歲以上：>1800ng／L腎功能不全(腎小球濾過率<60ml／min)時應(yīng)>1200ng／Ll)。2024/12/20急性心衰治療實驗室和輔助檢查5.心肌標志物：TNI6.其他：血氣、血常規(guī)、肝腎功能等7.有創(chuàng)導(dǎo)管檢查：漂浮導(dǎo)管2024/12/20急性心衰治療

診斷及嚴重程度分級一：診斷：典型癥狀和體征、NTpBNP升高。二：嚴重程度分級1.Killip分級：適用于AMI。I級：無心衰，無肺部啰音，無S3II級：有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X片可見肺淤血。III級：嚴重心衰，有肺水腫，肺部啰音超過肺野50%IV級：心源性休克，低血壓、發(fā)紺、少尿、出汗等。2024/12/20急性心衰治療診斷及嚴重程度分級2.Forrest分級：臨床表現(xiàn)和血流動力學(xué)狀態(tài)（PCWP、CI）分級PCWP（mmHg)CI(L/min.m2)組織灌注狀態(tài)I＜18＞2.2無肺淤血，無組織灌注不足II＞18＞2.2有肺淤血III＜18＞2.2無肺淤血，有組織灌注不足IV＞18＜2.2有肺淤血，有組織灌注不足2024/12/20急性心衰治療

鑒別診斷1.支氣管哮喘氣道的慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥疾病，反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。2.慢性阻塞性肺病急性加重期多見于老年人，伴有慢性咳嗽、咳痰史，喘息常年存在，有加重期。有肺氣腫體征（桶狀胸），兩肺可聞及水泡音。3.肺栓塞可表現(xiàn)為突然起病，有劇烈胸痛、呼吸困難、咯血、暈厥等表現(xiàn)，心電圖可有SIQIIITIII、V1-5T波倒置，完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯等表現(xiàn)，甚至可有TnI、TnT陰性，常被誤診為冠心病，應(yīng)注意血氣分析的變化，D-二聚體升高，心臟超聲肺動脈壓升高，以及CT肺血管造影及通氣灌注掃描有助于該病的診斷。2024/12/20急性心衰治療

治療：一般處理1.體位：

靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。2.吸氧：

適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度(90％）的患者。使患者SaO：>95％(伴COPD者SaO：>90％)。①鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量(1—2L／min)開始，根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果調(diào)整氧流量。②面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣治療。3.出入量管理

無明顯低血容量因素(大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等)者，每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每天出入量負平衡約500ml，嚴重肺水腫者水負平衡為1000～2000ml／d，甚至可達3000～5000ml／d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。2024/12/20急性心衰治療

治療：藥物治療1.鎮(zhèn)靜：嗎啡

藥理：抑制中樞性交感神經(jīng)、反射性降低外周靜脈和小動脈壓力，減輕心臟負荷；降低呼吸中樞和咳嗽中樞興奮性，以減慢呼吸和鎮(zhèn)咳，松弛氣管平滑肌、改善通氣；中樞鎮(zhèn)靜減輕緊張、恐懼等。用法用量：3-5mg靜脈注射/5-10mg皮下注射，可15分鐘重復(fù)1次。禁用：低血壓、休克、COPD、神志障礙及伴有呼吸抑制患者。不良反應(yīng)：惡心。2024/12/20急性心衰治療

治療：藥物治療2.快速利尿：袢利尿劑（呋塞米、托拉塞米）機制：降低心臟前負荷，緩解肺淤血。用法用量：呋塞米20-40mg或托拉塞米10-20mg入壺或靜脈注射。如果平時使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過長期每日所用劑量。不良反應(yīng)：低鉀、低鈉、低鎂等電解質(zhì)紊亂，可導(dǎo)致嚴重心律失常，過度利尿?qū)е卵萘坎蛔阋鸬脱獕骸?024/12/20急性心衰治療治療：藥物治療利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵抗：心衰進展和惡化時常需加大利尿劑劑量，最終大劑量也無反應(yīng)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗?？蓢L試以下方法：①增加利尿劑劑量。②靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注。③2種及以上利尿劑聯(lián)合使用。④應(yīng)用增加腎血流的藥物。⑤糾正低氧，酸中毒，低鈉、低鉀等，尤其注意糾正低血容量。。2024/12/20急性心衰治療

治療：藥物治療3.血管擴張藥物：硝酸酯類、硝普鈉及萘西立肽(重組入BNP)等機制：硝普鈉和硝酸甘油在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為NO，NO擴張外周靜脈和小動脈，減輕心臟前后負荷，緩解肺淤血。

1）硝普鈉：50mg+鹽水50mL=1mg/mL

0.3ug/kg.min起始，逐漸增加至5ug/kg.min例如患者體重50Kg，每小時進50X60X0.3ug=900ug=0.9mg=0.9mL

毒性反應(yīng)：代謝產(chǎn)物氰化物和硫氰酸鹽，通常療程不要超過72h

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治療：藥物治療2）硝酸甘油：硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5一10ug/min，每5～10min遞增5～10ug/min，最大劑量200ug／min。硝酸甘油（5mg/mL):50mg+NS40mL0.6mL/H(10ug/min)始，可用到200ug／min（12mL/H)3)奈西立肽（重組人BNP）下列情況下禁用血管擴張藥物：

收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低血壓伴癥狀，尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少；嚴重阻塞性心瓣膜疾病，如主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病，有可能出現(xiàn)顯著低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成心輸出量明顯降低。2024/12/20急性心衰治療

治療：藥物治療4.正性肌力藥物：適用于癥狀性低血壓，可減輕低灌注所致癥狀，保證重要臟器血供。

1）.多巴酚丁胺：短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀2-3ug/Kg.min，最大20ug/Kg.min逐漸減量，很快清除。不良反應(yīng)：心律失常

2).多巴胺：小劑量(<3ug/kg.min)應(yīng)用有選擇性擴張腎動脈、促進利尿的作用；大劑量(>5ug/kg.min)應(yīng)用有正性肌力作用和血管收縮作用。

20mg/2mL體重X3(mg)+NS=50ML

1mL=1ug/kg.min

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治療：藥物治療3).去乙酰毛花苷：0.4mg，用5%GS稀釋后緩慢靜推增