ICU醫(yī)院感染控制進展課件

1ICU醫(yī)院感染控制進展

復旦大學附屬中山醫(yī)院

胡必杰2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進展2

2008年7月某醫(yī)院會診病例?某男，65歲?腦膠質(zhì)瘤術(shù)后20天?高熱，黃痰，呼吸困難?留置中心靜脈導管、導尿 管和人工氣道機械通氣?胸片肺炎?痰培養(yǎng)：PDR-AB?血培養(yǎng)：陰溝腸桿菌?尿培養(yǎng)：兩種念珠菌2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進展3

臨床醫(yī)生必須關(guān)注感染預防！?正確認識感染預防的 重要性；?要摒棄形式化感控；?國外感控理念和方 法，變化巨大；?中國感控期待與國際 接軌；?只有臨床醫(yī)生參與， 感控才能有突破2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進展4

美國ICU床位在增加?8%hospitalbedsinUSAareICUbedsin1991?Between1985and2000

–CCMbedsincreased(69,300to87,400,26.1%), especiallyinsmall(27%)andmedium(44.2%)hospitals –non-CCMbedsdecreased(820,300to566,900,- 30.9%),mostprominentlyinlarge(-44.2%)andextra- large(-46.1%)hospitals. –proportionoftotalhospitalbedsassignedtoCCM increased(71.8%),mostmarkedlyinlarge(93.5%)and extra-large(85.7%)hospitals.2008-10-3

Dr.HUBijieCriticalcaremedicine2006,34:2105-2112ICU醫(yī)院感染控制進展5歐美已經(jīng)將ICU感染列為重點2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進展6HospitalsinEuropeLinkforInfectionControlthroughSurveillance

HELICSIV

EurodatabaseNational/regionalsummaries

ICUsurveillance

2008-10-3

SSIsurveillance

Dr.HUBijiePrevalence surveysICU醫(yī)院感染控制進展7

衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》12．醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落 實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。（2）根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管 理組織體系。（3）醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。（4）醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。（5）落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院 感染報告制度。（6）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù) 室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床 檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。（7）加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導

管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。（8）醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè) 暴露防護制度。（9）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進行審核，按規(guī)定可以 重復使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。（10）開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān) 測與管理。（11）加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進展8常見ICU感染問題

侵入性操作相關(guān)感染問題

導管相關(guān)血流感染 呼吸機相關(guān)肺炎 導尿管相關(guān)尿路感染

多重耐藥菌感染問題

MRSA，VRE PDR-不動桿菌，ESBLs

艱難梭菌，真菌感染

免疫抑制患者感染問題 醫(yī)院感染暴發(fā)問題2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進展9

美國醫(yī)院拯救十萬生命運動?始于2004年12月14日?目的是改善操作規(guī)程，在2006年6月前避免

100,000住院病人不必要的死亡?發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過2000所?預防三種主要的醫(yī)院感染

–SSI

–VAP

–CA-BSI2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進展????????102008-10-3Dr.HUBijie新起點：五百萬生命運動增加：預防耐藥菌傳播和加強手衛(wèi)生InstituteofHealthcareImprovement(IHI)andseveralorganizationsSevenchangesthatsavelivesPreventcatheterrelatedBSIPreventSSIPreventVAPPreventadversedrugeventsDeployrapidresponseteamsDeliverreliable,evidencebasedcareforacuteMIHandhygieneAsof3,000hospitalshavejoinedthecampaign5,000,000livescampaignPreventtransmissionofMRSA,VREandC.difficile()ICU醫(yī)院感染控制進展––––11

我國醫(yī)院感染管理模式需要調(diào)整?多做干預

–感控目的：降低危險因素，減少發(fā)病

–沒有干預（新技術(shù)、新方法、新流程），就沒有改變

–科學的干預方法：循證感控?少做監(jiān)測

已經(jīng)了解本底發(fā)病率和危險因素

“完美”的監(jiān)測永無止境，少做或不做意義不大的監(jiān)測

轉(zhuǎn)向目標性監(jiān)測 強調(diào)過程監(jiān)測比結(jié)果監(jiān)測更重要2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進展MortalityReduction2004-20072008-10-3Dr.HUBijie

MissouriBaptistMedicalCenter

12BJCHealthCareSt.Louis,MissouriICU醫(yī)院感染控制進展12345Dr.HUBijie13Theorganizationensuresappropriatepractices topreventnosocomialinfection

Monitor&evaluateProgramStrategiestoreduce infectionriskStandardPrecautionClean/disinfect/sterilizeInfectiouswasteHandhygienedesign

Buildingstructure,Environmentcontrolventilation, handwashingfacilitiesManagementWorkingareawith uniqueconcerns Minimizeriskof certaininfectionOR,LR,ICU,laundry,CSSD,kitchen,PT,postmortemSSI,VAP,CAUTI,IVinfection,BSI,sepsisMinimum infectionBlood-borneinfected,

Careofcomplexcaselowimmune,resistantbacteria,&emerginginfection2008-10-3ResourcesICU醫(yī)院感染控制進展14進入ICU，究竟是否要更換衣服、 鞋子和戴口罩？2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進展15

醫(yī)院感染的科學預防方法?預防感染的一攬子方法（bundle）

–醫(yī)院感染預防指南中第I類建議的組合

–經(jīng)循證醫(yī)學證明有效

–容易操作，花費低2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進展16導管相關(guān)血流感染

CLA-BSI2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進展1.3.4.5.6.17

Evidence-BasedStrategiesSelectedtoReduceCLA-BSIs

Centralline-associatedBSIbundle2.HandhygieneMaximalsterilebarriersChlorhexidineforskinasepsisAvoidfemorallinesAvoid/removeunnecessarylines2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進展18

EfficacyofHandHygienePreparationsinKillingBacteria

Good PlainSoap2008-10-3

BetterAntimicrobialsoap

Dr.HUBijie

BestAlcohol-basedhandrubICU醫(yī)院感染控制進展??????19

酒精擦手的優(yōu)點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾酒精類手消毒液是 衛(wèi)生保健的標準2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進展公共衛(wèi)前崇黃眼耳海武精員警神腫中鼻醫(yī)醫(yī)衛(wèi)瘤明心喉院院生醫(yī)10名生中市心兒中長心海醫(yī)市院中西兒醫(yī)科醫(yī)建院工市醫(yī)兒院童醫(yī)中院山醫(yī)華院山醫(yī)院長中心后10名金中心靜中奉心賢中心院1420酒精擦手液消耗量（ml/天.床）排名前10位的醫(yī)院排名后10位的醫(yī)院1210 8 6 4 2 0

國外文獻報告：24～75ml/d.床2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進展Dr.HUBijie21MaximalSterileBarriers?Maximalsterilebarriersimprovesteriletechniqueduringcatheterinsertion?Thepersoninsertingthecentrallinewearsaheadcap,facemask,sterilebodygown,andsterilegloves,andusesafullsizedrapetocoverthepatientfromheadtotoe?Onestudyfounda6-foldhigherrateofcatheter-relatedsepticemiawhenminimalsterilebarriers(sterileglovesandsmalldrape)wereusedinsteadofmaximalsterilebarriers

2008-10-3RaadII,etal.Preventionofcentralvenouscatheter-relatedinfectionsbyusingmaximalsterilebarrierprecautionsduringinsertion.InfectControlHospEpidemiol.1994;15:231–238.ICU醫(yī)院感染控制進展22BenefitsofCHG?2%CHGintinctureofisopropylalcoholhasrapid bactericidalactivityandiseffectivewithin30seconds afterapplicationversus2-minuteperiodforpovidone iodine?CHGprovidespersistentbactericidalactivityonthe skinandmaintainsitsactivityinthepresenceofother organicmaterial?Minimalsystemicabsorption?Backandforth,upanddownmotion?Motionpromotespenetrationofthecleanserwithin multiplelayersoftheepidermis?Clearsolution?Orangetintedsolutionnowavailable2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進展23

ChlorhexidineforSkinAsepsis?Studieshavecomparedchlorhexidine gluconate(CHG)versuspovidoneiodineasa skinantisepticforcatheterinsertionand routineinsertionsitecare

–Recentmeta-analysis,theuseofCHGratherthan povidoneiodinewasfoundtoreducetheriskof CLA-BSIsbyapproximately50%inhospitalized patientswhorequiredshorttermcatheterization

ChaiyakunaprukN,Veenstra,DL,LipskyBA,SaintS.Chlorhexidine comparedwithpovidone-iodinesolutionforvascularcatheter-sitecare:a meta-analysis.AnnInternMed.2002;136:792–801.2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進展24SiteSelection:AvoidFemoralLines

?InsertionofCVCscanleadtoseriousand sometimeslife-threateningcomplications,whether ofmechanical,infectious,orthromboticorigin ?Higherrateofinfectiouscomplicationsinstudy comparingfemorallinesversussubclavianlines

–19.8%vs4.5%2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進展25

EmpowermentofNursing?Oneofthemostimportantstepsin preventingCLA-BSIsistoempowerthe nursingstafftostopthecentralline insertionprocedureiftheguidelineswere notfollowed2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進展26AvoidandRemoveUnnecessaryLines

?Onceplaced,thereshouldbeperiodic,ifnot dailyassessment,ofitscontinuedneed, withemphasisonpromptremoval2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進展Casesper1000catheterdaysMay-99Mar-99Jan-99Nov-99Sep-99May-00Jul-99Mar-00Jan-00Nov-00Sep-00May-01Jul-00Mar-01Jan-01Nov-01Sep-01May-02Jul-01Mar-02Jan-02Nov-02Sep-02Jul-02Mar-03Jan-03827

導管相關(guān)BSI干預流行病學/操作改進39monthperiod237cath.-rel.bloodstreaminfectionsavoidedBUMC Estimatedannualcostsavingsincostavoidance=$2.5-4x106

Fig5.CVC-RelatedBloodstreamInfections,1999-2003,BrookdaleUniversityMedicalCenter22201816Silver-ChlorhexidineCathetersUsedSince1997

Jan'01:Silver-PlatinumCathetersIntroducedDec'99:AwarenessandEducationProgramStarted14MeanRate12Oct'01:SterileBarrierKitsIntroduced10

Jan'02:2%CHG-70%isopropylalcohol SkinPrepintroduced6420MonthlyRateMeanRate2008-10-3

Dr.HUBijieGarciaR,et.al...Abstract,APIC-UsedwithPermissionICU醫(yī)院感染控制進展28呼吸機相關(guān)肺炎

VAP2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進展上海市呼吸機相關(guān)肺炎與NNIS比較

感染率

ICU類型CCU心胸ICU內(nèi)科ICU混合ICU神經(jīng)外科ICU兒科ICU外科ICU創(chuàng)傷ICU2005年

20.55 17.77 28.86 24.74 24.05 15.53 25.34 40.322006年

20.82 14.84 32.41 25.34 25.11 13.05 24.72 27.51

呼吸ICU2008-10-319.0127.08Dr.HUBijie29ICU醫(yī)院感染控制進展30–Dr.HU預防醫(yī)院內(nèi)肺炎的有效方法?降低口咽部和上消化道定植

–經(jīng)?？谇恍l(wèi)生

–選擇性消化道脫污染(SDD) –通氣時間較長的病人避免鼻腔插管?防止口咽部分泌物吸入

–半臥位

–經(jīng)常校正鼻飼管位子，調(diào)整進食速度和量以避免反流

–使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管

–

使用ETT管，能進行聲門下吸引?保護胃粘膜的特性

–盡可能腸內(nèi)營養(yǎng)

–使用硫糖鋁，胃粘膜保護劑

–治療休克和低氧血癥?減少外源性污染

–合適的手衛(wèi)生

–氣管腔內(nèi)吸引時保持遠端無菌

–密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)2008-10-3使用濕鼻替代加熱的濕化器Bijie

–減少回路管道的更換頻率ICU醫(yī)院感染控制進展31

美國目前推行的預防VAPbundle?床頭抬高至少30度Headofbed-≥30°?每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機Sedation Holiday/weaning?盡早停用應(yīng)激性潰瘍預防藥物PepticUlcerDisease(PUD) Prophylaxis?口腔護理：用洗必泰沖洗每2～6小時Oralcare?深靜脈血栓預防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis?插管氣囊上方分泌物的吸引（？）2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進展32

VAP預防措施的證據(jù)

預防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無反指征， 將頭部的床搖高形成30～45度角（IB）?仰臥位與半臥位

VAP發(fā)病率

–仰臥23％

–半臥5％

–Lancet1999;354:1851-582008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進展332008-10-3online26Meta-analysisofRCTinvestigatingtherelationshipbetweenventilator-circuit-changefrequencyandtheriskofVAP呼吸機回路管道更換systematicreviewandmeta-analysispneumoniainmechanicallyventilatedadults:Oraldecontaminationforpreventionof2007;334;889-;originallypublishedDr.HUBijieMar2007;BMJICU醫(yī)院感染控制進展34

VAP預防措施方面新的證據(jù)與進展?使用氣囊上方帶側(cè) 腔的氣管插管，有 利于積存于聲門下 氣囊上方分泌物的 引流?氣囊放氣或拔除氣 管插管前應(yīng)確認氣 囊上方的分泌物已 被清除2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進展Rate/1000vent.daysJan-0M4ar-0M4ay-04Jul-0Se4p-0N4ov-0Ja4n-0M5ar-0M5ay-05Jul-0Se5p-0N5ov-0Ja5n-0M6ar-0M6ay-06Jul-0Se6p-0N6ov-0Ja6n-0M7ar-0M7ay-0712.035

VentilatorAssociatedPneumoniaRatesCombined 2004-200714.0

PreinterventionMean3.810.0 8.0 6.0

4.0 2.0

OralCarePostInterventionMean0.9 p<0.01

NNIS5.10.0

Month/YearRateMeanNNIS2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進展36導尿管相關(guān)尿路感染

CR-UTI2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進展37多重耐藥菌感染

MDROs2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進展Dr.HUBijie38

CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings耐藥菌愈演愈烈，感染預防的價值越來越大！

12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播

11隔離患者

10及時停用抗菌藥物

9嚴格掌握萬古霉素應(yīng)用指證

8治療感染，而非寄殖

7治療感染，而非污染

6專家會診

5應(yīng)用當?shù)刭Y料

4控制抗菌藥物應(yīng)用

3針對性病原治療2拔除導管預防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染1接種疫苗

2008-10-3預防抗菌藥物耐藥的12項措施ICU醫(yī)院感染控制進展RR39ICU內(nèi)出現(xiàn)了PDR-鮑曼不動桿菌

怎么辦？阿米卡星慶大霉素氨芐西林+舒巴坦哌拉西林+他唑巴坦RR2008-10-3頭孢吡肟頭孢他啶亞胺培南環(huán)丙沙星TMPcoDr.HUBijieRRRR RICU醫(yī)院感染控制進展40對超級細菌MRSA感染的“零寬容”主動篩查：快速監(jiān)測積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環(huán)境消毒2008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進展41哪些病原體感染需要隔離？?耐藥菌

–MRSA，不動桿菌

–艱難梭菌，VRE –ESBL？銅綠假單胞菌？?傳染病

–TB，SARS，諾如病毒……

–HIV？HBV？耐藥菌危害嚴重，我國必須制訂政策，進行嚴格隔離！2008-10-3Dr.HUBijie耐藥菌隔離的警告標識ICU醫(yī)院感染控制進展422008-10-3Dr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進展numberofreports43

C.difficilevoluntaryreporting1991–2005: England,WalesandNorthernIreland500004500040000350003000025000200001500010000 5000 0 19901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052008-10-3

yearDr.HUBijieICU醫(yī)院感染控制進展Percentpositive44PercentageofC.difficile-positivecultures

n=9rooms8070605040302010 0BedrailBedsidetablePhoneCallbuttonToiletDoorhandleBeforecleaningAfterAfter*SimilarresultsfoundafterES cleaningfollowinghousekeepingdisinfectionby cleaningresearchteam*interventions2008-10-3Dr.HUBijie

Ecksteinetal,