社區(qū)慢性病健康管理機構建設和服務規(guī)范編制說明

89-《社區(qū)慢性病健康管理機構建設和服務規(guī)范（征求意見稿）》編制說明一、項目背景（一）任務來源為提升社區(qū)慢性病健康管理服務能級，提高社區(qū)慢性病健康管理服務質量、效率和效果，進一步提升居民健康水平，增強居民健康管理服務獲得感，2022年12月，上海市、江蘇省、浙江省和安徽省市場監(jiān)督管理局共同下達了《2022年度第二批長三角區(qū)域統(tǒng)一地方標準制修訂計劃》——“社區(qū)慢性病健康管理機構建設和服務規(guī)范”標準研制項目，由上海市疾病預防控制中心擔任第一起草單位。（二）目的意義為深入貫徹習近平總書記“推動長三角一體化發(fā)展取得新的重大突破，在中國式現(xiàn)代化中走在前列，更好發(fā)揮先行探路、引領示范、輻射帶動作用。”講話精神，以“共建健康長三角”為戰(zhàn)略指引，根據(jù)健康中國以及國家慢性病防治中長期規(guī)劃等慢性病防治規(guī)劃部署，結合國家基層衛(wèi)生健康高質量發(fā)展要求，強調以人為本，從疾病治療向健康管理轉變，完善慢性病監(jiān)測與評估體系，落實以社區(qū)為平臺的全程健康管理，開發(fā)和推廣公共衛(wèi)生適宜技術，提高慢性病管理水平和服務能力，實施慢性病綜合防治戰(zhàn)略。長三角地區(qū)社會經濟水平發(fā)達，老齡化和慢性病負擔尤其嚴重。慢性病防治工作起步雖早，但患者人數(shù)急劇增加，對社區(qū)慢性病診療服務的利用激增，同時居民對慢性病服務的供給模式、精準服務需求，以及總體獲得感和滿意度體驗要求逐漸提高，造成社區(qū)衛(wèi)生資源接近飽和。實踐顯示，長三角各地在開展社區(qū)慢性病管理服務中普遍存在流程不順暢、操作不規(guī)范、結果不準確、技術應用不足、數(shù)據(jù)難共享等諸多問題，導致服務質量層次不齊，防治效果不佳。本標準旨在從進一步做好國家基本公共衛(wèi)生服務出發(fā)，在長三角地區(qū)建立社區(qū)慢性病健康管理中心建設和服務規(guī)范，提供以人為核心的整合式慢病健康管理服務，圍繞高血壓、糖尿病、慢阻肺、腦卒中、大腸癌等主要慢性病進行共病綜合管理，利用智能語音、大屏綜合展示、居民端云服務等技術，為居民提供智慧化服務，開展精準化綜合風險評估、疾病篩查、診療干預、隨訪等服務，構建大數(shù)據(jù)平臺，實現(xiàn)從省市級到區(qū)級，再到社區(qū)的一體化流程。本標準指導區(qū)域開展建設，統(tǒng)一建設標準、中心功能、軟硬件配備、服務內容、工作流程、信息化要求、管理制度等。通過標準的制定和應用，打造以社區(qū)為平臺、以人為核心的慢性病全程健康管理，實現(xiàn)社區(qū)慢性病多病共防、多病共管，進一步提升區(qū)域慢性病防治水平，減少居民慢性病的發(fā)病和死亡。建立整合型、智慧化、高品質的長三角一體化慢性病服務示范，促進健康衛(wèi)生資源優(yōu)化配置和健康產業(yè)發(fā)展，持續(xù)提升人民健康水平。二、標準編制原則（一）堅持實踐性原則，注重標準的實用價值本標準基于上海試點建立社區(qū)慢性病健康管理中心經驗，結合政府相關文件要求和健康管理工作實際，目的使社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以參照標準進行慢性病健康管理支持中心建設和服務，具備可操作性。（二）堅持一致性原則，注重標準的普遍適用本次標準研制過程中，以符合法律法規(guī)的規(guī)定以及與相關標準協(xié)調為原則，與衛(wèi)生行業(yè)內其他標準以及同期研制的其他標準進行了統(tǒng)一和規(guī)范，保持了高度的一致性。同時標準研制充分考慮實際需要，平衡各地區(qū)業(yè)務水平，在長三角范圍內具備普遍適用性。（三）堅持先進性原則，注重標準的適當超前和兼顧可行本次標準研制收集了國內外慢性病健康管理相關的建設標準和服務管理規(guī)范等，分析了國內外同類技術標準的技術水平。本標準充分反映了社區(qū)慢性病健康管理業(yè)務發(fā)展趨勢，兼顧先進性和可行性，有利于標準的應用和推廣。三、標準編制過程（一）組建項目組2023年1月，成立由上海市疾病預防控制中心牽頭，江蘇省疾病預防控制中心、浙江省疾病預防控制中心、安徽省疾病預防控制中心和各省市試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同參與的標準編制工作項目組。上海市疾病預防控制中心全面負責本標準的制定和推廣工作。江蘇省、浙江省和安徽省疾病預防控制中心參與本標準各部分的編制工作。各省市試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責本標準的試點應用工作。（二）資料綜述和標準使用單位調研2023年2-5月，通過對國內外社區(qū)慢性病健康管理服務相關模式的匯總分析，了解國內外研究進展情況。同時通過會議、郵件等形式，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及健康管理機構等標準使用單位進行調研，梳理社區(qū)慢性病健康管理機構建設和服務存在的問題。（三）形成標準框架2023年6-10月，在資料綜述、標準使用單位調研的基礎上，整理分析調研資料，通過專家論證，初步確定標準框架。依據(jù)標準框架編制標準具體條款，項目組內經過多輪線上討論后形成標準草案。（四）廣泛征求意見2023年11-12月，項目組在長三角地區(qū)范圍內廣泛征求臨床專業(yè)院所、專業(yè)院校、疾病預防控制機構、信息和標準專業(yè)單位、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等相關單位的意見，共發(fā)出征求意見函XX份，收回XX份，收集了XX條反饋意見。其中，采納意見XX條，不采納意見XX條。項目組對不采納的意見陳訴了理由。（五）試點應用2021年10月-2023年10月，標準陸續(xù)在上海市72家社區(qū)衛(wèi)生服務中心試點應用，累計標準化服務115萬人、390萬人次。評估顯示，血壓、血糖等指標異常檢出率較常規(guī)提高10-20個百分點，社區(qū)額外投入45216元可使管理對象一年內缺血性腦卒中發(fā)病率多下降7.7人/萬人，投入產出比達到1：5.86，具有良好的投入產出比和社會效益。2023年10月-2024年1月，標準在江蘇、浙江和安徽部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行試點應用。同時根據(jù)試用單位反饋意見對標準進行修訂。四、標準主要結構與關鍵技術內容說明（一）標準主要結構本標準規(guī)定了社區(qū)慢性病健康管理機構的建設內容、服務對象、服務內容、服務流程、工作要求等。本標準適用于長三角地區(qū)實施社區(qū)慢性病健康管理機構建設，開展整合式的慢性病全程健康管理服務。（二）關鍵技術內容說明1.條款4.1.1場地條款內容：獨立區(qū)域，使用面積不低于50m2。編制依據(jù)：本條款是對社區(qū)慢性病健康管理中心的面積進行規(guī)范?；谌c考慮，首先慢性病健康管理中心內設等候、引導、測量、評估和診療等五大區(qū)域；其次必備的設施設備較多，占地面積較大；第三服務人數(shù)較大，場地需開闊、寬敞根據(jù)上海試點建設經驗，使用面積需要不低于50m2。2.條款4.1.2標識條款內容：需設置統(tǒng)一的標識，使用統(tǒng)一的裝飾風格，包括慢性病健康管理中心標志、吊牌、地貼、腰線、內部形象墻、外部形象墻等，要求參見附錄A。編制依據(jù)：本條款是對社區(qū)慢性病健康管理中心的裝飾風格進行規(guī)范。為統(tǒng)一長三角地區(qū)健康管理中心的外觀標準，提高辨識度，需使用統(tǒng)一的標識和裝飾風格。項目組在上海試點建設健康管理中心基礎上，編制了標志、吊牌、地貼、腰線、內部形象墻、外部形象墻等標識規(guī)范，并在附錄A給出示例?；諛嗽O計以及顏色均富有深刻、豐富內涵，體現(xiàn)了人與健康協(xié)調發(fā)展、基層為民服務等蘊意。3.條款4.3.2a）條款內容：配備慢性病健康管理中心信息系統(tǒng)，與健康大數(shù)據(jù)協(xié)同對接，實現(xiàn)業(yè)務管理動態(tài)質控、監(jiān)管、分析和展示，提供居民端自主健康管理。編制依據(jù)：本條款是對慢性病健康管理中心信息系統(tǒng)進行定義。健康管理中心通過與臨床診療、慢性病健康管理、家庭醫(yī)生簽約等平臺數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、協(xié)同服務，中心服務數(shù)據(jù)可支撐社區(qū)醫(yī)生提供診療和慢性病管理服務，提高服務效率；支撐居民自主查詢健康管理服務數(shù)據(jù)，提高居民滿意度。4.條款4.3.2b）條款內容：配備慢性病健康管理中心分診系統(tǒng)，能與健康管理中心信息系統(tǒng)、慢性病健康管理信息系統(tǒng)和臨床診療系統(tǒng)協(xié)同對接，精確引導居民進行相關標準化測量及信息采集。分診規(guī)則參見附錄B。編制依據(jù)：本條款是對慢性病健康管理中心分診系統(tǒng)進行定義。分診系統(tǒng)能自動、快速、精準識別服務對象，引導居民進入健康管理中心接受相應服務，提高目標人群標準化服務覆蓋率。項目組根據(jù)《基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》、各類疾病防治指南和上海試點建設健康管理中心經驗，編制了分診系統(tǒng)要求和規(guī)則，并在附錄B給出示例。5.條款6.1健康信息采集條款內容：通過健康檔案、健康體檢、臨床診療等大數(shù)據(jù)平臺自動獲取，及標準化問詢、測量和檢測服務，采集包括身高、體重、腰圍、臀圍、血壓、血糖、肺功能、便隱血等主要健康信息。編制依據(jù)：本條款是對慢性病健康管理中心健康信息采集服務進行定義。為保證健康信息采集內容的真實性、準確性和一致性，需通過大數(shù)據(jù)平臺自動獲取相關數(shù)據(jù)，或通過標準化問詢、測量和檢測服務獲得居民信息。項目組根據(jù)上海試點建設健康管理中心經驗和健康管理標準化適宜技術研制，編制了各項體征測量及信息采集設施設備要求，并給出示例。6.附錄E慢性病健康風險評估附錄內容：包括高血壓高危人群、2型糖尿病高危人群、心血管病高危人群、腦卒中高風險人群、結直腸癌高風險人群和慢阻肺高風險人群的慢性病健康風險評估。編制依據(jù)：項目組根據(jù)《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》《中國心血管病一級預防指南基層版（2023年版）》《上海市腦卒中高危人群篩查和干預工作方案》《癌癥早診早治項目技術方案（2011版）》和《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》等相關內容，制定各類高危和高風險人群評估要求。五、與現(xiàn)行法律、法規(guī)、文件和標準相關情況的說明本標準是《社區(qū)慢性病健康管理機構建設和服務規(guī)范》，編寫格式依據(jù)GB/T1.1-2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》給出的規(guī)則編寫。本標準與DB3305/T167.1-2020《慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范》、DB45/T2136-2020《健康管理服務規(guī)范》、WS/T484-2015《老年人健康管理技術規(guī)范》等標準不存在沖突，在上述標準基礎上進行細化和提升，形成了符合長三角地區(qū)社區(qū)慢性病健康管理現(xiàn)狀的標準。六、重大分歧意見的處理結果及理由本標準無重大分歧意見。七、標準宣貫實施的建議（一）貫徹標準的要求社區(qū)衛(wèi)生服務中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在慢性病健康管理機構建設和服務工作中，應執(zhí)行本標準。（二）貫徹標準的建議本規(guī)范實施過程中因涉及面廣，技術性強，各地現(xiàn)況有參差等問題，各方面建設和完善工作須進一步加強?，F(xiàn)提出如下貫徹實施建議：充分認識規(guī)范的作用和意義，加強對規(guī)范宣貫工作的組織領導和培訓指導。加強規(guī)范宣傳貫徹工作，確保有關人員全面掌握、準確理解并貫徹實施規(guī)范的基本要求。各地慢性病管理主管部門應結合實際，組織各業(yè)務單位及有關單位負責人和業(yè)務人員，開展形式多樣的宣貫活動和培訓指導，充分掌握本規(guī)范的主要內容和有關要求，提高貫徹執(zhí)行規(guī)范的自覺性。各地規(guī)劃、建設主管部門要牢固樹立標準意識，在規(guī)劃、建設過程中嚴格執(zhí)行規(guī)范，使規(guī)范真正成為社區(qū)慢性病健康管理中心建設服務的指南。同時各地在實踐過程中，要及時總結、反饋應用成果，為規(guī)范的不斷完善提供實踐經驗。八、參考文獻《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》（國辦發(fā)〔2017〕12號）《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2017〕13號）《上海市防治慢性非傳染性疾病中長期規(guī)劃（2018-2030年）》（滬府辦發(fā)〔2018〕28號）《江蘇省慢性病防治中長期規(guī)劃（2018－2025年）》（蘇政辦發(fā)〔2018〕3號）《浙江省防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》（浙政辦發(fā)〔2017〕130號）《安徽省防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）》（皖政辦秘〔2017〕242號）《上海市社區(qū)健康管理工作規(guī)范--慢性病綜合防治（2017年版）》（滬衛(wèi)計疾控〔2017〕3號）《健康上海行動（2019-2030年）》（滬健促委〔2019