醫(yī)學教案Ilizarov外固定架骨搬運術(shù)圍手術(shù)期的護理課件

IMWG國際骨髓瘤工作組MM多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)骨病的最新治療建議（全文）近期，Terpos等人提出了國際骨髓瘤工作組（IMWG）-骨骼工作組關(guān)于多發(fā)性骨髓瘤（MM）相關(guān)骨病治療的最新建議，并以“PolicyReview”形式發(fā)表在《TheLancetOncology》雜志上。這些最新建議包括：雙膦酸鹽的使用/劑量和不良事件的管理、地舒單抗的使用/劑量和不良事件的管理以及其他方法的使用，如骨水泥增強、放射治療和手術(shù)?，F(xiàn)將更新的建議進行了摘錄/總結(jié)，以供大家熟悉掌握。建議摘錄01雙磷酸鹽適應證所有活動性MM患者均應給予雙膦酸鹽（即唑來膦酸或帕米膦酸），無論影像學檢查是否存在（A級推薦）或不存在（B級推薦，僅唑來膦酸）MM相關(guān)骨病。唑來膦酸也可用于MM相關(guān)高鈣血癥的治療，在這方面優(yōu)于帕米膦酸（B級推薦）。藥物選擇、給藥途徑和給藥方案在癥狀性MM患者中，推薦唑來膦酸4mg靜脈給藥，每3-4周一次，輸注15min，或帕米膦酸30mg或90mg，每3-4周一次，輸注45min（30mg）或2h（90mg），用于骨骼相關(guān)事件的預防（A級推薦）。在診斷時和治療期間，在腎損害的情況下，雙膦酸鹽的劑量調(diào)整至關(guān)重要。與安慰劑或不治療相比，只有唑來膦酸顯示出無進展生存期和總生存期的獲益（A級推薦）。與帕米膦酸相比，唑來膦酸除了給藥更方便外，還可以顯著降低死亡率，因此唑來膦酸可能優(yōu)于帕米膦酸（B級推薦）。唑來膦酸可能優(yōu)于氯膦酸，因為它在減少骨骼相關(guān)事件和提高生存率方面具有優(yōu)勢，特別是針對新診斷MM和MM相關(guān)骨病患者（A級推薦）。在骨骼相關(guān)事件預防方面，帕米膦酸90mg（每月靜脈給予一次）并不優(yōu)于帕米膦酸30mg（每月靜脈給予一次）（B級推薦）。對于門診患者，靜脈給予雙磷酸鹽優(yōu)于靜脈給予帕米膦酸或口服氯膦酸（A級推薦）。對于無法接受醫(yī)院門診治療的患者，可以考慮將家庭護理輔助靜脈輸注作為替代方案；在這種情況下，唑來膦酸優(yōu)于帕米膦酸，因為其輸注時間更短（D級推薦）。使用療程唑來膦酸應每月給藥一次，至少給藥12個月（B級推薦）。如果在12個月后，獲得了非常好的部分緩解或更好的緩解，治療醫(yī)生可以考慮將給藥頻率降低至每3個月一次，或根據(jù)骨質(zhì)疏松的建議降低至每6個月一次或每年一次，甚至停用唑來膦酸。如果12個月后仍未達到很好的部分緩解，則必須每月繼續(xù)服用唑來膦酸，直到達到很好的部分緩解或更好。此后，可減少給藥頻率或停用唑來膦酸（D級推薦）?？紤]到患者相關(guān)和疾病相關(guān)因素（D級推薦；專家組共識），對有活動性疾病的MM患者應給予帕米膦酸，可由醫(yī)生決定是否繼續(xù)治療。如果停藥，應在生化復發(fā)時重新開始唑來膦酸或帕米膦酸治療，以降低臨床復發(fā)時新發(fā)骨事件的風險（B級推薦）。不良反應管理接受雙膦酸鹽類藥物治療的患者均應補充鈣和維生素D，但僅在高鈣血癥的血清鈣濃度恢復正常后給予（A級推薦）。應每月監(jiān)測肌酐清除率、血清電解質(zhì)和尿白蛋白（僅限接受帕米膦酸治療的患者），并相應調(diào)整劑量（A級推薦）。02地舒單抗適應證推薦地舒單抗用于治療新診斷MM（A級推薦），以及有MM相關(guān)骨病證據(jù)的復發(fā)性或難治性MM患者（B級推薦）。地舒單抗與唑來膦酸在延遲MM診斷后至首次骨骼相關(guān)事件時間方面等效（A級推薦）。地舒單抗可延長適合自體干細胞移植的新診斷MM和MM相關(guān)骨病患者的無進展生存期（B級推薦）。在MM和腎功能不全患者中，地舒單抗可能優(yōu)于唑來膦酸（B級推薦）。地舒單抗也可用于骨髓瘤相關(guān)高鈣血癥患者，尤其是唑來膦酸難治患者（B級推薦）。給藥途徑、給藥方案和療程地舒單抗應每月皮下注射120mg（A級推薦），比雙膦酸鹽靜脈給藥更方便。地舒單抗應持續(xù)給藥，直至發(fā)生不可耐受的毒性（A級推薦）。只有在治療24個月后，并且患者在抗骨髓瘤治療后達到非常好的部分緩解或更好的緩解時，才可以考慮減量、暫?；蛲Ｋ帲―級推薦；專家組共識）。建議在地舒單抗末次給藥后至少6個月靜脈給予單劑量雙膦酸鹽（例如唑來膦酸），以防止?jié)撛诘姆刺饔?；同樣，也可以考慮地舒單抗每6個月給藥一次（D級建議；專家組共識）。不良反應管理建議所有接受地舒單抗治療的患者，在高鈣血癥的血清鈣濃度正常化后，特別是腎功能受損患者，補充鈣和維生素D（A級推薦）。03其他方法：骨水泥增強，放射治療和手術(shù)建議根據(jù)病史、臨床檢查、實驗室分析和影像學對骨骼健康進行全面評價，以估計所有MM患者發(fā)生骨骼相關(guān)事件的風險（專家組共識）。對于新診斷為MM且具有發(fā)生骨骼相關(guān)事件高風險的患者，除給予骨靶向藥物外，還應考慮進行早期肌肉骨骼干預（專家組共識）。對于疼痛性椎體壓縮性骨折患者，建議采用球囊擴張椎體后凸成形術(shù)（A級推薦）和椎體成形術(shù)（C級推薦）。對于由阻礙性或癥狀性脊髓壓迫或病理性骨折引起的無法控制的疼痛，應考慮放療（C級推薦）。應考慮手術(shù)以預防和恢復長骨病理性骨折、脊柱不穩(wěn)定和脊髓途徑內(nèi)有骨碎片的脊髓壓迫（C級推薦）。對于基礎漿細胞瘤引起的長骨病理性骨折，應考慮輔助放療，尤其是對全身性抗骨髓瘤治療反應極小或無反應的患者（專家組共識）。建議總結(jié)應將雙膦酸鹽或地舒單抗視為MM相關(guān)骨病的標準治療。選擇一種骨靶向藥物應考慮多種因素，包括成本、便利性、患者偏好和毒性特征。唑來膦酸是新診斷MM患者首選的骨靶向藥物，無論是否有MM相關(guān)的骨病。一旦患者達到很好的部分緩解或更好，并且每月接受唑來膦酸治療至少12個月，可以考慮減少或停止唑來膦酸治療的頻率。地舒單抗也可考慮用于治療MM相關(guān)骨病，應作為腎損害患者的首選治療。地舒單抗可延長患有MM相關(guān)骨病且適合自體干細胞移植的新診斷MM患者的無進展生存期。由于停藥相關(guān)的反彈效應，地舒單抗停藥具有挑戰(zhàn)性。如果停用地舒單抗，患者應在地舒單抗末次給藥后至少6個月接受唑來膦酸單次給藥，以防止反跳作用。經(jīng)濟模型表明，在美國和歐洲，與唑來膦酸相比，地舒單抗是一種具有成本效益的治療。但這些研究存在局限性，即成本是從多個來源估計的，具體結(jié)果尚需進一步探索。預防措