2021《婦科單孔腔鏡手術(shù)技術(shù)專家共識》解讀(全文)

2021《婦科單孔腔鏡手術(shù)技術(shù)專家共識》解讀（全文）01婦科單孔腹腹鏡手術(shù)的發(fā)展史為了貫徹徹微創(chuàng)的理念，提高腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，LESS應(yīng)運(yùn)而生[1]。1969年，Wheeless使用帶替換目鏡的腹腔鏡，在附近30年是婦科腹腔鏡手術(shù)技術(shù)蓬勃發(fā)展的時代。一個1cm的孔道通過活檢鉗夾入輸卵管，并完成輸卵管絕育術(shù)；其3600例的經(jīng)驗(yàn)顯示，僅通過單個孔道即可完成婦科腹腔鏡手術(shù)的手段，并提供了旋轉(zhuǎn)子宮配合手術(shù)操作等基本概念，開創(chuàng)了婦科LESS的先河[2]。1981年，Tarasconi[3]報(bào)道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡輸卵管切除術(shù)。2005年，Ghezzi等[4]報(bào)道了因?qū)m外孕行輸卵管切除術(shù)。1991年，Pelosi和Rd[5]報(bào)道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡全子宮及雙附件切除術(shù)，這是首例單孔多臟器聯(lián)合切除手術(shù)，具有標(biāo)志性的意義，首次系統(tǒng)地道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（TU-LSSS）的優(yōu)點(diǎn)是替代易行，減少Trocar相關(guān)并發(fā)癥等，也提示了有中轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡或開放手術(shù)的可能。2009年，White報(bào)道了TU-LSSS骶骨陰道固定術(shù)的應(yīng)用。，F(xiàn)anfani等[6]報(bào)道了LESS筋膜外子宮切除術(shù)在早期子宮內(nèi)膜癌的應(yīng)用。1981年，何萃華等[7]報(bào)道TU-LSSS女性絕育手術(shù)74例分析，取得滿意的效果；高樹生等[8，在中國大陸，雖然LESS在婦科領(lǐng)域起步較晚，但是一直堅(jiān)持在探索中前進(jìn)。9年，馬秀清和苗慶松[10]報(bào)道TU-LSSS輔助陰式全子宮切除術(shù)。2014年，熊巍等[11]報(bào)道了TU-LSSS切除輸卵管及TU-LSSS剝除卵巢囊腫。2014年，張俊吉等[12]報(bào)道了23例LESS切除全子宮，]證明LESS治療婦科良性卵巢囊腫是安全可行的，并能明顯減輕患者術(shù)后疼痛，從而能達(dá)到更好的美容效果。2014年，孫大為等[13]報(bào)道LESS子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)，初步2015年，劉海元等[14]報(bào)道了LESS大子宮切除25例，切除子宮體積為12?16周，重量467g。LESS是基于經(jīng)自然腔道的內(nèi)鏡手術(shù)（自然孔腔腔內(nèi)鏡手術(shù)，NOTES）的基本理念，符合手術(shù)微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢，體現(xiàn)了美容化的人文取向。通過技術(shù)不斷發(fā)展，LESS必將在婦科領(lǐng)域占有一席之地。根據(jù)LESS入路的不同，可分為經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（E-NOTES）和NOTES。臍帶是人類先天殘留的隱藏的殘留痕跡，通過這個自然缺陷痕跡使手術(shù)痕跡完全隱蔽，這種方法也被是通過口腔，肛門，肛門，陰道或尿道和內(nèi)臟的穿孔，進(jìn)入腹腔，達(dá)到目標(biāo)組織進(jìn)行手術(shù)的方式；目前基于醫(yī)學(xué)科研和技術(shù)的限制，應(yīng)用限制。02名稱標(biāo)準(zhǔn)化及定義由于歷史，國別的原因，2009年以前，LESS有多種名稱和英文縮寫，早期被注冊并常見的名字是單切口腹腔鏡手術(shù)（SILS），其后，先后出現(xiàn)了單孔腹腔鏡（單部位腹腔鏡，SSL），單孔入路手術(shù)（SPA），單通道手術(shù)（SAS），單通道臍部手術(shù)（OPUS），經(jīng)臍內(nèi)鏡手術(shù)（TUES），NOTUS等。專家共識建議，將技術(shù)稱為“單孔腹腔鏡手術(shù)”，英文表述為“腹腔鏡單點(diǎn)手術(shù)”，英文縮寫為“LESS”。2008年，國際單孔腹腔鏡內(nèi)鏡手術(shù)研究與評估協(xié)會（LESSCAR），確定了“LESS”的稱謂，并已2010年8月，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組部位進(jìn)行進(jìn)行了論證，確定并推薦使用。在TU-LESS。在婦科領(lǐng)域內(nèi)，多數(shù)LESS采用經(jīng)臍入路，中文可稱為“經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)”，英文表述為“經(jīng)臍腹腔鏡內(nèi)鏡單部位手術(shù)”。LESS，無論是從理論還是臨床應(yīng)用上，均體現(xiàn)得準(zhǔn)確準(zhǔn)確和全面，包含單個入路通道，腹腔，盆腔，胸腔手術(shù)部位，腹腔鏡，內(nèi)鏡，機(jī)器人手術(shù)方式，經(jīng)臍或不經(jīng)臍的手術(shù)，不經(jīng)內(nèi)腔或經(jīng)內(nèi)腔的手術(shù)等內(nèi)容。03婦科單孔腹腹鏡手術(shù)的適應(yīng)證LESS在現(xiàn)階段已經(jīng)可以完成大部分婦科手術(shù)。但目前尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其安全性和有效性，良性疾病應(yīng)是LESS的主要適應(yīng)證。由于婦科惡性腫瘤手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)范圍廣泛，加之LESS操作的困難性，極大地限制了可LESS惡性腫瘤的手術(shù)治療。目前婦科惡性腫瘤LESS治療仍處于初級階段。婦科手術(shù)適應(yīng)證：①婦科良性腫瘤手術(shù)。②婦科惡性腫瘤手術(shù)。③盆腔粘連分解術(shù)。④盆腔器官脫垂手術(shù)，陰道道骨固定術(shù)。⑤生殖道畸形手術(shù)，人工陰道成型術(shù)。⑥婦科手術(shù)聯(lián)合其他外科手術(shù)，闌尾或膽囊切除聯(lián)合子宮或附件手術(shù)。1.婦科良性腫瘤手術(shù)：包括附件，子宮手術(shù)。（1）附件手術(shù)（良性附件部位）的主要適應(yīng)證：①附件區(qū)腫塊，包括單側(cè)或雙側(cè)卵巢良性腫瘤剔除術(shù)，附件切除術(shù)，輸卵管系膜囊腫切除術(shù)等。②子宮內(nèi)膜異位③異位妊娠早期診斷同時行保守性或根治性手術(shù)（輸卵管開窗術(shù)，輸卵管切除術(shù)等）。④不孕癥在診斷病因的同時行盆腔粘連連分解和輸卵管整形⑤生殖助孕方面，包括多囊卵巢穿刺，打孔術(shù)，取卵術(shù)等。（2）子宮手術(shù)：包括子宮肌瘤剔除術(shù)和子宮切除術(shù)。子宮肌瘤剔除術(shù)：適應(yīng)證包括漿膜下子宮肌瘤，肌壁間肌瘤或闊韌帶肌瘤，肌瘤直徑≤5cm且肌瘤數(shù)≤3個為宜（如為肌壁間肌瘤），漿膜下肌瘤數(shù)不受限制，但直徑仍以≤5cm為宜。孫大為等[13]的經(jīng)驗(yàn)：①單孔腹腔鏡操作平臺選擇，尤其是軟性材料平臺可增加器械操作的②特殊（超長）透鏡光學(xué)系統(tǒng)采用可以使透鏡遠(yuǎn)離器械及操作部位，減少透鏡與其他器械相互干擾的機(jī)會。③特殊的“關(guān)節(jié)式”器械與傳統(tǒng)腹腔鏡直器械聯(lián)合使用④肌瘤剔除前，肌瘤表面漿膜下注射采用替代催產(chǎn)素或垂體后葉素生理鹽水可更好地分離肌瘤假包膜與肌瘤間層次，以減少術(shù)中出血。⑤使用自固定免打結(jié)可吸收縫線，可避免鏡下打結(jié)和有效進(jìn)行肌瘤創(chuàng)面置換。子宮切除術(shù)：包括腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)，次全子宮切除術(shù)。2.婦科惡性腫瘤手術(shù)：包括盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)活檢或清掃術(shù)，子宮內(nèi)膜癌分期術(shù)，廣泛性子宮切除術(shù)。（1）盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)活檢或清掃術(shù)。（2）子宮內(nèi)膜癌分期術(shù)：2009年，F(xiàn)ader和Escobar[15]成功實(shí)施了1例單孔腹腔鏡下的子宮內(nèi)膜癌分期術(shù)，提示在外科治療子宮內(nèi)膜癌的分期。2011年，劉木彪和蔡慧華[16]在國內(nèi)首次報(bào)道了單孔腹腔鏡下的早期子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)，并成功實(shí)施了單孔腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)，過程順利。結(jié)果，對于早期子宮內(nèi)膜膜癌，LESS是一種安全可行的手術(shù)方式[17]。②操作便利，由于器械從正上方進(jìn)入，更容易到達(dá)子宮內(nèi)窺鏡和閉孔區(qū)域，手術(shù)更為便利。③術(shù)中出血少。④因?yàn)閮H在臍部原發(fā)病痕跡處做一2.5cm小段，大大減少了植入并發(fā)癥的風(fēng)險；尤其是子宮內(nèi)膜癌患者經(jīng)常合并肥胖，糖尿病和高血壓，此類合并病因更容易導(dǎo)致糖尿病患者康復(fù)，甚至感染，還要延長住院時間。⑤看上去美觀。⑥疼痛更輕，恢復(fù)恢復(fù)。⑦由于下腹部沒有任何骨折，可以更早地進(jìn)行放療，化療，避免錯過最佳治療的時間窗。（3）廣泛性子宮切除術(shù)：2012年，首次報(bào)道了單孔腹腔鏡下子宮頸癌的廣泛手術(shù)[18]。2014年，有研究報(bào)道了19例單孔腹腔鏡下子宮頸癌的廣泛子宮手術(shù)，并與27例常規(guī)腹腔鏡下子宮頸癌的廣泛手術(shù)進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式均可順利完成手術(shù)，兩種術(shù)式的淋巴結(jié)切除數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19，20

]國內(nèi)，孫大為等自2014年開始，完成2例完全單孔腹腔鏡下子宮頸癌的根治術(shù)，使用QuadPortTM單孔腹腔鏡手術(shù)的專用入路平臺，3D腹腔鏡影像系統(tǒng)，術(shù)式雙側(cè)雙J輸尿管導(dǎo)管，無尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中出血量小于200ml，引起疼痛輕，但手術(shù)時間比多孔腹腔鏡手術(shù)時間長約20％。3.盆腔粘連分解術(shù)。4.盆腔器官脫垂手術(shù)：陰道骶骨固定術(shù)。單孔腹腔鏡下盆底重建術(shù)目前仍處于探索和發(fā)展階段，其手術(shù)原則與傳統(tǒng)腹腔鏡相同。5.生殖道畸形手術(shù)：人工陰道成型術(shù)。6.婦科手術(shù)聯(lián)合其他外科手術(shù)：闌尾或膽囊切除聯(lián)合子宮或附件手術(shù)。這些基本外科的手術(shù)是單孔腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，可與婦科手術(shù)同時實(shí)施。04婦科單孔腹腹鏡手術(shù)的禁忌證嚴(yán)重粘連也是婦科LESS的禁忌證，狹小的操作空間和操作困難會妨礙LESS的實(shí)施，增加中轉(zhuǎn)開腹的概率或需要多孔才能完成。既往臍部手術(shù)者，可能造成單孔設(shè)備進(jìn)腹困難；而高血壓患者，人工氣腹的壓力可將腹腔內(nèi)容物壓入腎孔，引起高血壓的嵌頓。肌瘤剔除手術(shù)，相對禁忌證包括子宮肌瘤大于5cm，肌瘤數(shù)超過3個及合并貧血者。有肌瘤剔除手術(shù)，相對禁忌證包括子宮肌瘤。報(bào)道，對于單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)，子宮體積大小可能成為一個限制因素，子宮重量小于500g可在單孔腹腔鏡下切除[21]。目前，單孔腹腔鏡下完成全子宮切除的最大子宮重量為868g，子宮大于孕10周者中轉(zhuǎn)為開腹或多孔腹腔鏡手術(shù)的概率明顯增加[22]。對于晚期惡性腫瘤，由于腫瘤侵及多個部位，單孔腹腔鏡下行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)操作困難，目前暫時列為禁忌證。身體狀況不能耐受麻醉者，凝血功能障礙者，腹腔嚴(yán)重感染者，臍部發(fā)育異常者等傳統(tǒng)腹腔鏡禁忌證，也可以LESS禁忌證。術(shù)者在術(shù)前應(yīng)充分評估患者的病情，自身的技巧，以及是否有得力的器械，是否決定進(jìn)行LESS。LESS是微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)新，其可行性和安全性較傳統(tǒng)腹腔鏡無明顯差異，但在美容效果和術(shù)后疼痛方面，單孔腹腔鏡較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡可能具有優(yōu)勢[23，24]。在單孔腹腔鏡成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之前，仍需要長期隨機(jī)對照試驗(yàn)，以相對短和長期不變。05單孔腹腔鏡入路分段選擇婦科手術(shù)領(lǐng)域，單孔腹腔鏡幾乎全部采用經(jīng)臍入路方式。經(jīng)臍入路方式的優(yōu)點(diǎn)：①臍部是人類先天所具有的疤痕，在臍部做更多的不再增添疤痕，有利于美容。②臍部相對于腹壁其他部位更薄，更有利于操作器械的運(yùn)動手段；腹膜前輕微很少，更容易進(jìn)入腹腔。④臍部位于腹腔中部，通過影像設(shè)備觀察盆腔和腹腔均方便。相對于腹壁其他部位血管內(nèi)，在臍部做些靜脈內(nèi)出血。由于臍部是單孔腹腔鏡手術(shù)的唯一入路，避免感染尤為重要；一般人的臍部在平時清潔得不徹底，積存有陳舊的皮脂垢，應(yīng)在術(shù)前清除干凈，預(yù)防臍部出血感染。術(shù)前準(zhǔn)備時，病人取仰臥位或平臥位，以橄欖油或汽油1ml滴入臍部，留置2分鐘，再用棉簽輕拭，除去皮脂垢，然后用肥皂水清洗干凈。臍部皮膚切開的形狀：①縱行長度，以臍部切口痕跡的中心點(diǎn)開始，向頭側(cè)和會陰側(cè)垂直切開，根據(jù)置入的單孔平臺的需要選擇長度。②Ω形截面，沿③Y形裂縫，自臍部傷口痕跡的中心點(diǎn)開始，三叉切開，頂端長約0.8cm，分開角度約120°。建議采用不可吸收的縫線單獨(dú)連續(xù)來保證腹壁筋膜的確實(shí)關(guān)閉。其次，使用可吸收縫線皮內(nèi)法替代臍部皮膚，改成對合完整；改變一般的腹部皮膚的平整替代，還需注意要還原臍部替代的凹陷形態(tài)。06單孔腹腔鏡手術(shù)臍部的入路平臺LESS經(jīng)臍靜脈的入路平臺大致可歸納為三類：①使用傳統(tǒng)腹腔鏡經(jīng)臍入路。②皮膚單一配合多個筋膜對準(zhǔn)。③LESS的專用入路平臺，其中專用的入路平臺在臨床上廣泛應(yīng)用。好的入路平臺完全要保證入路平臺入的安全性，可靠性，便捷性，同時還要減少操作器械擁擠，從而避免碰撞，提高操作空間和潛力。目前常用的入路平臺有TriPortTM/四端口TM，X-錐/遠(yuǎn)藤錐/S-端口，SILSTMPort系列，凝膠端口系列，Hangt端口（國產(chǎn)）[25，26，27，28，29]。1.TriPortTM/QuadPortTM：①同時放置多個操作器械。②使用特定的彎曲操作器械。③放置入便捷，安全。④能夠保持理想的氣腹?fàn)顟B(tài)。⑤可以拆卸的外殼部容易在術(shù)中取出組織和小器官[25]。2.X-圓錐/內(nèi)錐/S-端口：①同時放置多至8個操作器械。②使用特定的彎曲操作器械。③放置入便捷，安全。④能夠保持理想的氣腹?fàn)顟B(tài)。⑤可以斷開的附屬部容易在術(shù)中取出組織和小器官[26]。3.SILSTMPort系列：①同時放置多至3個操作器械。②使用特定的前端多自由度彎曲操作器械。③放置入便捷，安全。④能夠保持理想的氣腹?fàn)顟B(tài)。⑤套管可耐受反復(fù)抽插及過度操作[27]。4.GelPort系列：①同時放置多至4個操作器械。②使用直的和彎曲的操作器械。③放置便捷，安全。④能夠保持理想的氣腹?fàn)顟B(tài)。⑤可以斷開的密封蓋便于在術(shù)中取出組織和小器官[28]。5.HangtPort（國產(chǎn)）：①同時放置多個操作器械。②使用特定的彎曲操作器械。③放置入便捷，安全。④能夠保持理想的氣腹?fàn)顟B(tài)。中取出組織和小器官[29]。07單孔腹腔鏡手術(shù)的光學(xué)設(shè)備傳統(tǒng)腹腔鏡的光源和攝像系統(tǒng)至少用于LESS。常用的光學(xué)腹腔鏡多采用與鏡體呈大約90°直角的導(dǎo)光束連接設(shè)計(jì)，加大了腹腔鏡攝像頭手柄部分的總體直徑，替代了有限的操作空間，術(shù)中旋轉(zhuǎn)光源不便，而且可能導(dǎo)致導(dǎo)而電子腹腔鏡的一體化集成設(shè)計(jì)有效縮小了攝像頭手柄部分的直徑，可能更適合完成腹腔鏡手術(shù)。目前常用的是10mm的0°前視鏡和30°前斜視鏡鏡頭。0°前視鏡鏡頭視野較窄，不能進(jìn)行多角度的觀察，只能前視，只有LESS增加了手術(shù)視野的30°前斜視鏡鏡頭可通過調(diào)節(jié)按鈕或體外轉(zhuǎn)動光纜而獲得多角度的視野，更適合于單孔腹腔鏡的各類手術(shù)。使用5mm的30°超長鏡頭，可通過鏡頭的旋轉(zhuǎn)調(diào)整視角，避免器械遮擋視野。可一定程度減少鏡頭和手術(shù)器械之間的相互干擾，增加手術(shù)操作穩(wěn)定性。比較成熟的鏡頭有EndoCAMeonRHOPKINS變色龍鏡和LTPTYPEVP及LTP-S190-5先端可彎曲電子鏡。08單孔腹腔鏡手術(shù)的操作器械LESS中，所有的器械都只通過一個微小的插入進(jìn)入體內(nèi)，造成器械置入部位相對集中，采用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械難以形成操作三角。因此，傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)器械已無法適應(yīng)單孔外科手術(shù)的發(fā)展。因此，單孔的干擾，且器械和光源平行度，一定程度上會影響醫(yī)師對深度和距離的判斷，造成手術(shù)操作困難。主流器械被設(shè)計(jì)成彎曲直行再彎曲和直行再弧形等形狀，以及關(guān)節(jié)連動桿多自由度器械以增強(qiáng)其自身。LESS的器械使用，專家共識建議：①利用入路平臺多通路的特點(diǎn)，當(dāng)術(shù)中遇到困難時，要及時轉(zhuǎn)換到不同的進(jìn)入進(jìn)入器械，制動操作。②彎器械和直器械配合使用，提高③穿透途徑可以進(jìn)入較粗的大型手術(shù)器械，使?fàn)坷蛫A持更為有力，尤其是在子宮切除時更為重要。④可使用智能能量器械，以及使用電凝，電切相結(jié)合器械，可減少手術(shù)器械的進(jìn)出，增加操作穩(wěn)定性，更便捷，更安全。⑤需要配備適當(dāng)?shù)呐e宮器，能夠獲得良好的子宮操縱，易于顯露手術(shù)操作部位。09單孔腹腔鏡手術(shù)的植入及打結(jié)單孔腹腔鏡下進(jìn)行體內(nèi)合并，打結(jié)是手術(shù)的主要限速步驟。該縫線的最大特點(diǎn)是整條線體均勻分布“倒刺”。②腹腔鏡下自固定可吸收縫線（V-LOC）稱為殘端。該縫線末端為一線圈，在腔中，該結(jié)構(gòu)，在同軸電纜組織，縫線和組織之間可產(chǎn)生持久，均勻的張力引線縫線反向滑脫，因此連續(xù)轉(zhuǎn)換組織可不必反復(fù)收緊縫線。鏡下污染物陰道殘端時，增加第一針后將縫針插入線圈，收緊縫線可操縱“打結(jié)”作用，之后連續(xù)更換時，每逢合一針，只需收緊縫線③已預(yù)先滑結(jié)抽緊法。采用1號針線一體可吸收吸收線，距針尾20cm處，翻折纏繞3周，形成可滑動的水手結(jié)，無針端可抽緊;在體內(nèi)縫合時，第一針以扣結(jié)的阻力固定，最后一針將針穿過活扣，抽緊滑結(jié)即可.④Endo針腳TM。一種10毫米腔鏡下的自動附加器，其有兩個鉗臂，其中一個鉗臂上固定有一個插入針，從一次性裝載單元上裝載，通過握攏手柄，快速按動肘節(jié)杠桿可以將針移至另一個鉗臂；其可用于內(nèi)鏡手術(shù)中在軟組織上進(jìn)行連續(xù)或不連續(xù)重疊，可單手完成。降低了LESS鏡下減小的困難。⑤腔內(nèi)帶腕關(guān)節(jié)自動歸位的持針器。可以使醫(yī)師持針更輕松，替換轉(zhuǎn)化，尤其是可以轉(zhuǎn)換成針進(jìn)針與組織的角度，并且可以采用單手替換。無論是傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)還是LESS，更多都是最困難的步驟，需要大量地練習(xí)，以及需要技巧及耐心。10單孔腹腔鏡的難點(diǎn)局限性：手術(shù)三角區(qū)喪失，操作器械的相互干擾，視野的局限，特殊學(xué)習(xí)曲線。1.手術(shù)三角區(qū)喪失：單孔腹腔鏡均采用單個孔道多通路的方式進(jìn)入腹腔，Trocars幾乎位于同一個平面區(qū)域的多通路內(nèi)。解決方法：①使用彎曲狀或帶有活動關(guān)節(jié)的器械。②彎曲狀器械和直器械的聯(lián)合應(yīng)用。2.操作器械的相互干擾：Trocar和器械間距近，手術(shù)操作空間狹?。蝗菀紫嗷ソ徊?，遮擋。③使用細(xì)鏡（5mm），減少鏡頭上方的空間。④使用優(yōu)質(zhì)光纜及高亮光源，保持良好的視野。⑤使用單一孔道多路徑，減少Trocars之間的相互干擾。區(qū)域。⑨將器械手柄部分轉(zhuǎn)至不同的方向。3.視野的局限：鏡頭和器械在相同的“位置”上，器械容易遮擋鏡頭；鏡頭位于次要但很難獲得更好的視野位置。解決方法：①使用5mm的30°超長鏡頭，斜面鏡頭可通過鏡頭的旋轉(zhuǎn)調(diào)整視野角度。避免器械遮擋視野。②使用5mm可彎曲鏡頭，將可彎曲鏡頭彎至非操作區(qū)域，防止遮擋視野和干擾手術(shù)操作。4.特殊學(xué)習(xí)曲線：需要高難度的手術(shù)技巧；患者相關(guān)限制因素。解決方法