2021中國腦血管病臨床管理指南重點解讀(全文)

2021中國腦血管病臨床管理指南重點解讀（全文）缺血性腦血管病相關(guān)定義首先介紹了缺血性腦血管病相關(guān)定義，包括三個方面：1.短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不作急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。2.非致殘性缺血性腦血管事件（non-disablingischemiccerebrovascularevents，NICE）：是指不遺留神經(jīng)功能殘疾的缺血性腦血管病，包括以下3類人群：TIA、輕型缺血性卒中（NIHSS評分<3分或<5分）、迅速緩解且未遺留殘疾的卒中，其臨床特點常表現(xiàn)為發(fā)病時癥狀輕微或能夠迅速完全緩解，疾病發(fā)作時不遺留或僅僅遺留輕度的神經(jīng)功能缺損，不影響日常生活及工作。3.致殘性缺血性腦血管事件（disablingischemiccerebrovascularevents，DICE）：是指發(fā)病后遺留顯著殘疾的缺血性腦血管事件。二、缺血性卒中患者的急診評估及診斷當(dāng)患者出現(xiàn)急性卒中的癥狀和體征時，首先對患者進(jìn)行初步評估，評估內(nèi)容包括：1.體格檢查：生命體征、氧飽和度、心臟監(jiān)護(hù)、體重記錄等。2.實驗室檢查：強調(diào)血糖的重要性，其次還有國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、腎功能、電解質(zhì)、心肌缺血標(biāo)志物等。除非有緊急指征需要獲得心電圖，胸片或放置導(dǎo)尿管，否則不應(yīng)延誤行頭部CT或rt-PA靜脈溶栓。江文教授強調(diào)，病史及影像學(xué)檢查尤為重要，對表現(xiàn)為神經(jīng)功能障礙的急性起病患者，應(yīng)盡快完成病史采集，包括起病特點、誘因、最后正常時間、既往病史和用藥史等，推薦使用NIHSS量表評估神經(jīng)功能缺損情況。懷疑缺血注卒中患者入急診后盡可能在30min內(nèi)完成頭顱影像學(xué)檢查，不要因為任何“不必要的原因”而延誤影像學(xué)評估。圖1：懷疑缺血性卒中患者入急診后頭顱影像學(xué)檢查流程表三、急性缺血性卒中再灌注治療1.發(fā)病4.5h內(nèi)患者——靜脈溶栓治療圖2：發(fā)病4.5h內(nèi)缺血性卒中患者靜脈溶栓管理流程rt-PA給藥劑量和方法0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，10%（最初1min內(nèi)靜推）+90%配100ml注射用水（1h靜滴）。靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理1.患者應(yīng)收入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)。2.定期進(jìn)行血壓及神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療結(jié)束后2h內(nèi)，每5min進(jìn)行血壓測量和神經(jīng)功能評估；之后每30min一次，持續(xù)6h；之后每小時一次直至治療結(jié)束后24h。3.如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行頭顱CT檢查。4.如收縮壓≥185mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物。5.鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管在病情許可情況下應(yīng)延遲放置。6.溶栓治療24h后，給予抗血小板藥物或抗凝藥物前應(yīng)復(fù)查頭顱CT或MRI。2.發(fā)病6h內(nèi)患者——橋接/血管內(nèi)治療推薦意見：1.發(fā)病6h內(nèi)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)時，強烈推薦機械取栓治療：①卒中前mRS評分為0-1分；②缺血性卒中由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞引起；③年齡≥18歲；④NIHSS評分≥6分；⑤ASPECT評分≥6分（I類推薦，A級證據(jù)）。2.有血管內(nèi)治療指征的患者應(yīng)盡快實施治療。當(dāng)符合靜脈rt-PA溶栓標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)首先進(jìn)行靜脈溶栓治療，同時橋接機械取栓治療（I類推薦，A級證據(jù)）。3.發(fā)病6-24h內(nèi)患者——血管內(nèi)治療推薦意見：1.距患者最后正常時間6-16h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合DAWN研究入組標(biāo)準(zhǔn)或DEFUSE3研究入組標(biāo)準(zhǔn)時，強烈推薦機械取栓治療（I類推薦，A級證據(jù)）。2.距患者最后正常時間16-24h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合DAWN研究入組標(biāo)準(zhǔn)時，推薦使用機械取栓治療（IIa類推薦，B級證據(jù)）。3.發(fā)病6-24h的急性基底動脈閉塞患者，可以考慮在影像檢查評估后實施機械取栓，或者按照當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會批準(zhǔn)的血管內(nèi)治療RCT進(jìn)行取栓（IIb類推薦，B級證據(jù)）。4.發(fā)病24h以上的大血管閉塞患者，機械取栓的獲益性尚不明確（IIb類推薦，C級證據(jù)）。圖3：發(fā)病6-24h內(nèi)缺血性卒中患者血管內(nèi)治療流程四、急性缺血性腦血管病抗血小板聚集治療目前常用的抗血小板藥物有四大類，不同類別作用靶點不同：環(huán)氧化酶（COX-1）抑制劑：阿司匹林、吲哚布芬。ADP受體拮抗劑：氯吡格雷、替格瑞洛。GPIIb/IIIa受體拮抗劑：阿昔單抗、替羅非班。磷酸二酯酶抑制劑：雙嘧達(dá)莫、西洛他唑。圖4：不同抗血小板藥物作用靶點1.單藥抗血小板聚集治療推薦意見：1.建議在發(fā)病后24-48h內(nèi)服用阿司匹林。對于靜脈rt-PA治療的患者，通常推遲到24h后服用阿司匹林（I類推薦，A級證據(jù)）。2.阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物治療方法（I類推薦，A級證據(jù)）。3.對于適合rt-PA靜脈溶栓或機械取栓治療患者，不建議將阿司匹林治療作為替代治療（III類推薦，B級證據(jù)）。4.不建議替格瑞洛（代替阿司匹林）用于輕型卒中的急性期治療（III類推薦，B級證據(jù)）。5.在不具備阿司匹林或氯吡格雷治療條件時，西洛他唑可用，可作為阿司匹林的替代藥物（IIa類推薦，A級證據(jù)）。6.對于阿司匹林不耐受（有胃腸反應(yīng)或過敏等）及高出血風(fēng)險的缺血性卒中患者，使用吲哚布芬（每次100mg，每日2次）是可行的（IIb類推薦，B級證據(jù)）。2.雙聯(lián)抗血小板治療推薦意見：1.對于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中及高危TIA患者，在發(fā)病24h內(nèi)啟動雙重抗血小板治療[阿司匹林100mg/d，聯(lián)合氯吡格雷75mg/d（首日負(fù)荷劑量為300mg）]，并持續(xù)21d，后可改成單藥氯吡格雷75mg/d，能顯著降低90d的卒中復(fù)發(fā)（I類推薦，A級證據(jù)）。2.雙嘧達(dá)莫單藥抗栓或雙嘧達(dá)莫聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗栓是否更有利于預(yù)防缺血性卒中的復(fù)發(fā)，仍需要大量RCT證實（IIb類推薦，B級證據(jù)）。3.三聯(lián)抗血小板治療推薦意見：不推薦三抗（阿司匹林、氯吡格雷和雙嘧達(dá)莫）用于急性非心源性卒中、TIA的治療（III類推薦，B級證據(jù)）。圖5：抗血小板聚集治療流程五、急性期其他治療推薦意見：1.在基礎(chǔ)及臨床前研究中有證據(jù)提示神經(jīng)-血管保護(hù)治療可能獲益，但尚未在臨床研究中明確證實能改善患者預(yù)后及降低復(fù)發(fā)。尚需更多的臨床研究證據(jù)，目前也有相關(guān)研究正在進(jìn)行中（IIb類推薦，B級證據(jù)）。2.誘導(dǎo)低溫治療缺血性卒中患者的療效尚不明確，尚需要更進(jìn)一步的研究。多數(shù)研究表明誘導(dǎo)低溫與感染風(fēng)險增加有關(guān)，包括肺炎