經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療

經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療山東省胸科醫(yī)院心內(nèi)科張春盛曲海燕一、簡(jiǎn)介：自1977年Gruentzig首次報(bào)道經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PercutaneousTransluminalCoronaryAngioplastyPTCA）以來(lái)，PTCA已經(jīng)歷了近26年的發(fā)展歷程。由于PTCA所使用的器材不斷更新，術(shù)者的技術(shù)水平不斷提高以及PTCA術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的藥物治療日臻完善，PTCA已成為當(dāng)今治療冠心病的主要手段之一。在PTCA技術(shù)發(fā)展過(guò)程中，冠脈內(nèi)支架(Stent)置入術(shù)是一個(gè)重要的里程碑。1986年由Sigwart首次在臨床進(jìn)行第一例冠脈內(nèi)支架置入術(shù)。隨后Palmaz-Sehatz支架迅速普及應(yīng)用，近年藥物涂層支架也在國(guó)內(nèi)投入臨床應(yīng)用，規(guī)范的抗血小板治療也得到了廣泛的認(rèn)可。僅2005年間全球就完成了近300萬(wàn)例以上的冠脈內(nèi)支架置入，成功率均達(dá)95%以上。PTCA及Stent技術(shù)已發(fā)展到與冠脈搭橋術(shù)(CoronaryArteryBypassGraft,CABG)相匹敵的技術(shù)療法。為防止PTCA或支架內(nèi)急性血栓形成以及術(shù)后再狹窄的發(fā)生，人們普遍認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)抗血小板和抗凝治療。除PCI術(shù)前口服阿司匹林和氯匹格雷外，術(shù)中還需應(yīng)用8000-10000單位的肝素，因此經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的血管路徑的出血合并癥發(fā)生率也明顯增加。如血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等，有時(shí)甚至需要輸血和外科修補(bǔ)術(shù)。這些并發(fā)癥會(huì)增加病人的痛苦和住院費(fèi)用及延長(zhǎng)住院時(shí)間。同時(shí)，有一部分患者無(wú)法通過(guò)股動(dòng)脈進(jìn)行冠脈介入治療。近年來(lái)由于醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的進(jìn)步，介入治療器械質(zhì)量、性能不斷完善、改進(jìn)，各種導(dǎo)管和支架的直徑越來(lái)越小，操作技術(shù)日趨成熟，以及橈動(dòng)脈穿刺固有的優(yōu)點(diǎn)，使得經(jīng)橈動(dòng)脈行冠心病介入診斷和治療成為可能。二、經(jīng)橈動(dòng)脈介入的優(yōu)點(diǎn)：橈動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)決定了橈動(dòng)脈途徑PCI固有的優(yōu)點(diǎn)：1．并發(fā)癥減少穿刺橈動(dòng)脈最顯著的優(yōu)點(diǎn)是出血并發(fā)癥明顯減少。穿刺股動(dòng)脈時(shí)，穿刺部位血腫的發(fā)生率可達(dá)18%；甚至由于局部壓迫止血不充分形成假性動(dòng)脈瘤以及腹膜后血腫（可導(dǎo)致嚴(yán)重后果）。由于橈動(dòng)脈相對(duì)表淺，不在關(guān)節(jié)屈曲部位，因而容易操作和壓迫止血，出血和血腫并發(fā)癥的發(fā)生率很低，這對(duì)于有出血并發(fā)癥的高?；颊撸缃邮芰巳芩ɑ蜓“逄堑鞍注騜/Ⅲa受體抑制劑的急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛的老年患者，以及下肢動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重和體型肥胖的患者尤為有用。對(duì)于嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化造成腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈及股動(dòng)脈閉塞或嚴(yán)重屈曲的患者，經(jīng)股動(dòng)脈途徑導(dǎo)管的頻繁操作有時(shí)導(dǎo)致斑塊脫落或血栓形成，引起嚴(yán)重的下肢動(dòng)脈栓塞，而橈動(dòng)脈途徑不經(jīng)過(guò)這一危險(xiǎn)區(qū)域，因而可以避免此類并發(fā)癥的發(fā)生，并成為唯一可行的穿刺途徑。有資料證明，穿刺股動(dòng)脈后，醫(yī)生平均花費(fèi)18分25秒用于壓迫止血；而穿刺橈動(dòng)脈后，平均止血時(shí)間為5分40秒，大大減少了醫(yī)生的工作量。另外，由于股動(dòng)脈與股神經(jīng)、股靜脈并行，經(jīng)此途徑操作的缺點(diǎn)也顯而易見(jiàn)，如穿刺部位不準(zhǔn)確會(huì)損傷股神經(jīng)，可造成動(dòng)靜脈瘺；而橈動(dòng)脈周?chē)鸁o(wú)重要的靜脈、神經(jīng)并行，因此由于穿刺造成神經(jīng)損傷或動(dòng)靜脈瘺的可能性是幾乎沒(méi)有的。股動(dòng)脈插管可造成下肢缺血，而手掌有橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈雙重供血，即橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈形成的掌淺弓與掌深弓吻合交通、側(cè)支豐富，即使橈動(dòng)脈發(fā)生閉塞也不會(huì)發(fā)生缺血性壞死。2．操作簡(jiǎn)便穿刺橈動(dòng)脈與穿刺股動(dòng)脈相比，穿刺點(diǎn)距離心臟和冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的距離縮短，因此允許使用更短的導(dǎo)管，不僅降低了導(dǎo)管的成本價(jià)格，也減少了操作中造影劑的使用量，這對(duì)于已有腎功能損害的患者極為重要。由于冠脈造影導(dǎo)管改進(jìn)了導(dǎo)管前端的形狀，因而使用一根導(dǎo)管便可完成左右冠脈的造影，術(shù)中不再需要更換導(dǎo)管，大大減少了檢查費(fèi)用，簡(jiǎn)化了操作步驟，縮短了操作時(shí)間和醫(yī)護(hù)人員放射曝光時(shí)間。近20年來(lái)，接受冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的患者越來(lái)越多，對(duì)于取乳內(nèi)動(dòng)脈搭橋手術(shù)的病人，術(shù)后復(fù)查橋血管是否開(kāi)通或?qū)τ谠侏M窄的乳內(nèi)動(dòng)脈行PTCA治療時(shí)，如果采用經(jīng)股動(dòng)脈穿刺方法，由于血管迂曲，使造影導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管難以進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈以及接近乳內(nèi)動(dòng)脈的開(kāi)口，反復(fù)的操作甚至?xí)?dǎo)致乳內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口處的夾層或動(dòng)脈粥樣硬化斑快脫落。但是，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺方法可以提供更短距離的、更直接的導(dǎo)管進(jìn)入途徑，使用頂端造型特殊的導(dǎo)管非常容易定位于乳內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口處，使操作過(guò)程簡(jiǎn)便。3．患者受益經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺方法更是患者樂(lè)于接受的方法。經(jīng)股動(dòng)脈操作，患者術(shù)后需要臥床制動(dòng)，可導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成；老年男性前列腺增生的病人，平臥排尿困難或不能排尿，增加病人的痛苦。而經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療后，病人可立即下床活動(dòng)，因而大大減少了靜脈血栓形成的機(jī)會(huì)，也縮短了平均住院時(shí)間。Cooper等研究經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺方法可減少14%的費(fèi)用；對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變較輕的病人，可以在造影的當(dāng)天下午出院回家；這些優(yōu)點(diǎn)使得在門(mén)診做冠狀動(dòng)脈成為可能。另外，由于不需要陰部備皮，檢查和治療過(guò)程中也不需要暴露陰部，緩解了患者的心理壓力，也減輕了護(hù)士的工作量。三、經(jīng)橈動(dòng)脈介入的基本技術(shù)1．使用橈動(dòng)脈途徑需注意以下幾點(diǎn):①手的血液由尺、橈動(dòng)脈形成的掌淺弓和掌深弓供應(yīng),若尺動(dòng)脈異常,閉塞橈動(dòng)脈時(shí)尺動(dòng)脈不能滿足手的血供時(shí)不宜使用橈動(dòng)脈,所以術(shù)前應(yīng)行Ａｌｌｅｎ’ｓ試驗(yàn)。②橈動(dòng)脈較細(xì),穿刺所需技術(shù)較高。由于其特殊走行,導(dǎo)管操作所需技術(shù)也較高,所以操作必須是技術(shù)熟練而有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。③橈動(dòng)脈為肌性血管,易發(fā)生痙攣而使手術(shù)失敗,甚或嚴(yán)重?fù)p傷血管,為此,術(shù)前注意解除患者精神緊張、適當(dāng)使用鈣離子拮抗劑,穿刺爭(zhēng)取1次成功,置入鞘管后注入少量硝酸甘油,操作動(dòng)作輕柔,迅速完成手術(shù)。2．造影技巧：⑴使用共用型導(dǎo)管行右冠狀動(dòng)脈造影操作時(shí),較易進(jìn)入竇房結(jié)動(dòng)脈或圓錐支,堵塞或刺激所致痙攣而發(fā)生室顫,故應(yīng)動(dòng)作輕柔,避免進(jìn)入或刺激竇房結(jié)動(dòng)脈或圓錐支,一旦發(fā)生室顫,立即退出導(dǎo)管并立即除顫。⑵由于其特殊走行路徑或有上肢動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈狹窄、畸形和主動(dòng)脈迂曲擴(kuò)張,對(duì)操作的要求較下肢高,所以要求操作醫(yī)生必須是已經(jīng)熟練掌握經(jīng)股動(dòng)脈途徑的冠狀動(dòng)脈介入技術(shù),而且反應(yīng)敏捷、經(jīng)驗(yàn)豐富。3．指引導(dǎo)管的選擇：在經(jīng)橈動(dòng)脈介入時(shí)對(duì)指引導(dǎo)管的特殊要求：可視性良好；支撐力強(qiáng)；前端柔軟性好；指引導(dǎo)管的外層和內(nèi)膜的光滑度良好。一般認(rèn)為選擇指引導(dǎo)管仍然首先從Judkins開(kāi)始，因?yàn)槭褂肑udkins在操作中是最安全的，一般情況下都較順利到位。在經(jīng)橈動(dòng)脈介入時(shí)使用Judkins指引導(dǎo)管，如果選擇導(dǎo)管前端彎度比預(yù)測(cè)的小0.5cm（經(jīng)股動(dòng)脈時(shí)用Judkins4.0，經(jīng)橈動(dòng)脈時(shí)用Judkins3.5）,更容易到位。如Judkins到位困難或?yàn)榱嗽鰪?qiáng)支撐力：對(duì)左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，可使用XB,EBU,Radial-FlexGC(Boston,Scimed公司)，這種導(dǎo)管有極好的后座支撐力，也可選用AL2或AL3；對(duì)于右冠開(kāi)口，最常使用的是多功能導(dǎo)管或AL1、AL2及內(nèi)乳動(dòng)脈導(dǎo)管。4．導(dǎo)絲的選擇和操作：首先，術(shù)者應(yīng)明確病變血管支的方向，對(duì)于血管走行不規(guī)律，非常復(fù)雜的病變，如果病變處無(wú)血管完全閉塞，在梗塞處依然有血流，且血流速度較快，緩慢推送和旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲可使導(dǎo)絲沿血流進(jìn)入血管真腔內(nèi)。前端的柔軟性非常重要。它在冠狀動(dòng)脈內(nèi)隨血流方向向前搏動(dòng)。這種感覺(jué)是非常微妙的。如術(shù)者沒(méi)有意識(shí)到這種感覺(jué)，可重新調(diào)整指引導(dǎo)絲的走行方向。這樣操作指引導(dǎo)絲對(duì)冠狀動(dòng)脈壁的損傷小。遺憾的是，指引導(dǎo)絲前端靠血流速度導(dǎo)入病變部位的力量較弱，多數(shù)術(shù)者感知這種感覺(jué)也不太可能，因此多需要旋轉(zhuǎn)器幫助推送指引導(dǎo)絲操作。5．支架的選擇：目前認(rèn)為理想的支架應(yīng)具備以下特征：柔順性好，操縱靈活；視蹤性好；Profile?。贿m當(dāng)?shù)赝竂光性能，可視性好；抗血栓；擴(kuò)張性能可靠；生物相容性好；支撐力強(qiáng)；覆蓋好；表面積??；符合流體力學(xué)。目前應(yīng)用的支架，沒(méi)有一種能夠完全滿足上述所有的特點(diǎn)，每種支架都有各自的特點(diǎn)。因此掌握每個(gè)支架的性能評(píng)價(jià)和結(jié)構(gòu)是同樣重要的。四、經(jīng)橈動(dòng)脈介入實(shí)例：例1魏××，男，51歲。因發(fā)作性胸痛1年余，加重1月入院?；颊哂?年前開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)作性胸骨后燒灼感，每次持續(xù)約2分鐘，可自行緩解，含化硝酸甘油有效。查體：雙肺未聞及干濕羅音。心界無(wú)擴(kuò)大，心率61次/分，律規(guī)整，心尖區(qū)可聞及2/6SM。心電圖：竇性心率，61次/分，Ⅱ、AVF異常Q波。入院后行冠狀動(dòng)脈造影示右冠狀動(dòng)脈中遠(yuǎn)段局限性狹窄85%。給予植入支架1枚，癥狀緩解術(shù)后第二天出院。圖1右冠中段狹窄85%圖2支架置入術(shù)后選用器械：指引導(dǎo)管：JR4；指引導(dǎo)絲：BMW；球囊：2.5×15mm的Maverick球囊；支架：3.5×18mm例2韓××，女，62歲。因反復(fù)胸痛胸悶1周入院?；颊哂?周前開(kāi)始在勞累時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，每次持續(xù)約5-10分鐘，向背部放射，多時(shí)每天發(fā)作2-3次。查體：雙肺未聞及干濕羅音。心率72次/分，律規(guī)整，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖：竇性心率，72次/分，ST-T(Ⅰ、Ⅱ、AVL、AVF、V3-6)變化。入院后行冠狀動(dòng)脈造影示回旋支中遠(yuǎn)段局限性狹窄95%。植入支架后，癥狀緩解術(shù)后三天出院。圖3回旋支中段狹窄95%圖4支架置入術(shù)后狹窄解除選用器械：指引導(dǎo)管：JL4；指引導(dǎo)絲：BMW；球囊：2.0×15mm的Maverick球囊；支架：2.75×18mm，2.5×24mm。例3姚××，女，54歲。因發(fā)