醫(yī)學(xué)教材 病毒性肝炎見習(xí)帶教

病毒性肝炎傳染科感染科傳染病肝病腸道發(fā)熱感染性免疫性疾病腫瘤你敢挑戰(zhàn)嗎？血液病多病原體多系統(tǒng)理論課---把書讀??；見習(xí)課---把書讀厚角色的轉(zhuǎn)換：醫(yī)學(xué)生----小醫(yī)生思維方式轉(zhuǎn)換（臨床思維）

積極參與，勤于思考，勤于動手，教學(xué)相長教學(xué)目標(biāo)

掌握病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)、臨床分型、診斷鑒別診斷、治療原則。掌握肝功能檢測的臨床意義。掌握肝炎病毒標(biāo)志物的臨床意義。了解肝炎的預(yù)防原則及乙肝疫苗的應(yīng)用。病毒性肝炎嗜肝：甲、乙、丙、丁、戊肝非嗜肝：CMV、EBV、HIV。。。10個中國人中有9個人一生中至少曾感染過某一型肝炎病毒病毒性肝炎的總發(fā)病率在我國法定報告的39種傳染病中一直居首位！傳播途徑？

甲肝和戊肝經(jīng)消化道傳播，起病急，容易暴發(fā)流行，但一般能自愈，不轉(zhuǎn)為慢性肝病。

乙肝、丁肝和丙肝經(jīng)血液和體液傳播，起病隱匿，癥狀不明顯，容易轉(zhuǎn)為慢性肝病。乙肝病毒(HBV)：引起慢乙肝的罪魁禍首HepatitisBvirusinfectionisthemostimportanthumanchronicviralinfection.ChronichepatitisBfrequentlyprogressestolivercirrhosisandhepatocellularcarcinoma.

慢性肝炎

肝硬化

肝癌急性HBV感染嬰兒期感染>95%,成人期感染3-5%5年（12-25%）5年（20-23%）

肝功能衰竭5年（6-15%）HBV是怎樣感染人體的？

HBV進入血液

隨血流到達肝臟

在肝細胞內(nèi)復(fù)制損傷肝細胞什么是乙型肝炎？表面抗原陽性或HBVDNA陽性肝功能異常B超或CT有肝病表現(xiàn)肝穿刺顯示有病理改變并有肝病癥狀和體征什么是乙型肝炎？慢性乙型肝炎疾病進展的危險因素年齡性別飲酒吸煙HBeAg陽性HBV基因型有肝臟炎癥/纖維化/肝硬化血清

HBVDNA

水平臨床分型急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢加急性重型肝炎慢性重型肝炎早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化臨床分型急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢加急性重型肝炎慢性重型肝炎早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化

病原體：HAV和HEV多見，HBV、HCV和HDV較少見病程：多為自限性，自然病程2～4個月1.急性黃疸型肝炎（acuteicterichepatitis）特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期急性病毒性肝炎各期主要表現(xiàn)黃疸前期發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力：全身疲乏、四肢無力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐血清病樣表現(xiàn)：少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等體征：多不明顯（數(shù)天～21天，平均7天）黃疸期發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕恢復(fù)期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1個月）肝炎后高膽紅素血癥魯米那治療有效黃疸2.急性無黃疸型肝炎臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點：●整個病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型●臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕臨床分型急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢加急性重型肝炎慢性重型肝炎早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化慢性病毒性肝炎定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作，病程超過6個月病原體：主要見于HBV、HCV和HDV感染尚無HAV、HEV引起慢性肝炎的證據(jù)★許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)常見乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；納差、腹脹少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、

血小板減少性紫癜慢性肝病面容、重者可有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育；可有肝脾腫大；ALT反復(fù)輕～中度升高，嚴重者ALB減少，ANA及自身抗體（+），GLOB持續(xù)升高，實驗室檢查：體征：癥狀：如何評估肝炎的嚴重程度？慢肝面容與自然膚色區(qū)別蜘蛛痣肝掌肝掌臨床分型急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢加急性重型肝炎慢性重型肝炎早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化①極度乏力；②消化道癥狀進行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；③黃疸迅速進行性加深；（每天上升>17.1mol/L或10倍）④出血傾向進行性加重，后期消化道大出血；⑤腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；⑥可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；⑦肝濁音界縮?。虎嗝浮懛蛛x；⑨凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度<40%。重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)重型肝炎并發(fā)癥:大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等預(yù)后:總病死率仍在30%～50%hepatorenal

syndromeHRS或Ⅲ期以上hepaticencephalopathyHE

，病死率在90%以上。重型肝炎肝臟合成凝血因子減少骨髓造血系統(tǒng)受到抑制DIC及繼發(fā)性纖溶胃黏膜廣泛的糜爛和潰瘍門脈高壓引起食道或胃底曲張靜脈破裂出血(bleeding,hemorrhage)腹壁靜脈顯露、曲張胃鏡下食管胃底靜脈曲張柏油樣黑便上消化道出血瘀點瘀斑腦出血發(fā)病機理尚未完全闡明，目前認為是多種因素綜合作用的結(jié)果。血氨及其它毒性物質(zhì)的潴積氨基酸比例失調(diào)假性神經(jīng)遞質(zhì)假說γ-氨基丁酸（GABA）常見誘因上消化道出血、高蛋白飲食、感染、大量排鉀利尿、放腹水、便秘和使用鎮(zhèn)靜劑等。肝性腦病(hepaticencephalopathy)功能性腎衰腎血管痙攣腎內(nèi)血液分流誘因消化道出血、過量利尿、大量放腹水、嚴重感染、DIC、休克及應(yīng)用損害腎臟的藥物等肝腎綜合征hepatorenalsyndrome醛固酮分泌過多導(dǎo)致鈉潴留利鈉激素的減少導(dǎo)致鈉潴留門脈高壓低蛋白血癥肝硬化結(jié)節(jié)壓迫血竇，使肝淋巴液生成增多腹水(ascites)腹水臍疝機體免疫力減退中性粒細胞功能異常血清補體、纖維連接蛋白、調(diào)理素等低下侵入性診療操作的增加腸道微生態(tài)失調(diào)繼發(fā)感染(secondaryinfection)臨床分型急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢加急性重型肝炎慢性重型肝炎早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化病原體：可見于各型肝炎病毒感染臨床特點起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；

膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；化驗：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結(jié)合膽紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高。淤膽型肝炎（毛細膽管炎型肝炎）肝臟炎癥：活動型和靜止型兩型.肝組織學(xué)表現(xiàn)：彌漫性纖維化及假小葉形成。分期：1．代償期：（Child-PughA級）可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常?？捎虚T靜脈高壓征，如脾功能亢進及輕度食管胃底靜脈曲張

2．失代償期：（Child-PughB、C級）常有食管胃底靜脈曲張破裂出血、HE、腹水等嚴重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如ALB＜35g/L，TBIL＞35μmol/L，ALT和AST，PTA<60%。肝炎肝硬化有哪些常規(guī)檢查項目？常規(guī)項目生化學(xué)檢測血清學(xué)檢測病毒學(xué)檢測影像學(xué)檢查組織學(xué)檢查血常規(guī)：急性肝炎：WBC正?；蛏缘?，淋巴細胞相對

慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可減少尿常規(guī)：尿膽紅素、尿膽原、尿蛋白、尿潛血大便常規(guī)+OB：肝硬化時大便潛血陽性三大常規(guī)

PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴重程度VitK依賴性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝臟合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩPT主要檢測外源性凝血系統(tǒng)中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性PTA<20%時可自發(fā)性出血，<10%時預(yù)后惡劣凝血酶原時間（PT）和凝血酶原活動度（PTA）非特異性細胞內(nèi)功能酶，正常時血清中含量低，肝細胞受損時，ALT、AST釋放入血，酶活性增高ALT主要分布于肝臟（非線粒體中）AST主要分布于心臟（主要線粒體），其次是肝臟、骨骼肌、腎臟中度肝細胞損傷時，ALT漏出率大于AST，半衰期長----ALT反映肝細胞損傷的靈敏度高于AST嚴重肝細胞損傷時，線粒體膜損傷，AST釋放，血清中AST/ALT升高1.血清氨基轉(zhuǎn)移酶[原理]ALP主要分布在肝臟、骨骼、腎、小腸及胎盤中，血清中大部分ALP來源于肝臟和骨骼，因此常作為肝臟疾病的檢查指標(biāo)之一，膽道疾病時由于ALP生成增加而排泄減少，引起血清中ALP升高。堿性磷酸酶(ALP)生理性生長中兒童、妊娠中晚期ALP↑病理性肝膽系統(tǒng)疾病肝內(nèi)外膽管阻塞：ALP與膽紅素平行升高肝實質(zhì)病變：ALP輕度升高骨骼疾?。贺E病、成骨細胞瘤及骨折愈合期，ALP升高堿性磷酸酶(ALP)GGT主要存在于細胞膜和微粒體上，參與谷胱苷肽的代謝。腎臟、肝臟和胰腺含量豐富，但血清中GGT主要來自肝膽系統(tǒng)。GGT在肝臟中廣泛分布于肝細胞的毛細膽管一側(cè)和整個膽管系統(tǒng)，因此當(dāng)肝內(nèi)合成亢進或膽汁排出受阻時，血清中GGT增高。γ—谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）：

膽紅素是血液循環(huán)中衰老紅細胞在肝、脾及骨髓中分解破壞的產(chǎn)物。紅細胞破壞釋放出血紅蛋白，代謝生成珠蛋白和血紅素，血紅素經(jīng)氧化作用，生成膽綠素，進一步被催化而還原為膽紅素。膽紅素（TBIL）白蛋白水平有助于判斷肝臟儲備功能球蛋白水平對判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助白蛋白（ALB）、球蛋白（GLOB）急性肝炎：部分升高（動態(tài)觀察）慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低重型肝炎：可升高預(yù)后較好？診斷HCC：>500ng/ml，4周以上

200～500ng/ml，8周以上甲胎蛋白（AFP）檢查項目之二：

血清學(xué)檢測乙肝表面抗原HBsAg乙肝表面抗體HBsAb乙肝e

抗原HBeAg乙肝e

抗體HBeAb乙肝核心抗體HBcAb

HBsAg最早出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志之一是HBV感染的基本標(biāo)志HBsAg（+）：

1.乙肝的潛伏期、急性期

2.慢性乙肝

3.病毒攜帶

4.與HBV感染有關(guān)的肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌

注意：HBsAg陰性并不能完全排除HBV感染

HBV抗原抗體系統(tǒng)抗-HBs特異性中和抗體、保護性抗體抗-HBs陽性：

1.乙型肝炎恢復(fù)期2.在HBsAg消失后間隔一定時間抗-HBs出現(xiàn)隱性感染的健康人，自身產(chǎn)生了免疫力（“幸運者”）

3.注射乙肝疫苗或乙肝高效價免疫球蛋白(HBIG)后，產(chǎn)生的主動或被動免疫HBeAg與HBsAg平行出現(xiàn)，較HBsAg消失早意義1.體內(nèi)HBV復(fù)制、傳染性強的標(biāo)志

2.急性乙型肝炎的輔助診斷

3.判斷預(yù)后的指標(biāo)：HBeAg轉(zhuǎn)陰，表示HBV復(fù)制減少或終止，預(yù)后好；若HBeAg持續(xù)陽性，則預(yù)后不良，易轉(zhuǎn)為慢性?？?HBeHBeAg消失后出現(xiàn)無癥狀HBV攜帶者及非活動期慢性肝炎患者表示HBV在體內(nèi)復(fù)制減少或終止，傳染性減弱或消失HBcAg不能從血清中直接檢出抗-HBcIgM和IgG，主要見于慢性感染和既往感染

HBV的變異(Mutation)S區(qū)變異：HBsAg與抗-HBs共存乙肝疫苗免疫失敗乙肝免疫球蛋白預(yù)防無效HBsAg陰性的慢性乙型肝炎

檢查項目之三：病毒學(xué)檢測檢影像學(xué)檢查B超檢查CT檢查磁共振檢查組織學(xué)檢查（肝活檢）方法：

通過肝臟穿刺，獲取肝組織標(biāo)本，以供進一步檢查目的：1、明確病因

2、評估肝組織病變狀況鑒別診斷

藥物性肝損傷酒精性肝病脂肪性肝病自身免疫性肝病……如何治療乙肝？慢性乙型肝炎的治療抗病毒抗炎保肝免疫調(diào)節(jié)抗纖維化對癥治療抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許,就應(yīng)進行規(guī)范的抗病毒治療。抑制HBVDNA復(fù)制

是乙肝治療的關(guān)鍵所在?。?！

國內(nèi)外的權(quán)威指南一致認為：

持續(xù)抑制HBVDNA的復(fù)制

是治療乙肝的首要目標(biāo)加水（保肝）滅火（抗病毒）（肝炎）水開抗病毒治療的一般適應(yīng)證：①HBVDNA≥l05拷貝/ml（HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml）②ALT≥2×正常上限(ULN)；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血TBil≤2×ULN，③如ALT<2×ULN．但組織病理學(xué)Knodel指數(shù)(HAI)≥4．或中度(G2～3)及以上炎癥壞死和（或）中度(S2)以上纖維化病變注意排除由藥物、酒精和其他因素所致的ALT升高，也應(yīng)排除因應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時性正常；④丙型肝炎HCVRNA陽性。解決溫飽小康水平社會主義共產(chǎn)主義生化應(yīng)答：癥狀消失，肝功能正常病毒應(yīng)答：HBVDNA（-）血清學(xué)應(yīng)答：HBeAg（+/-），HBeAb(-/+)HBsAg(-),甚至HBsAb(+),乙肝抗病毒目標(biāo)

戰(zhàn)略目標(biāo)預(yù)防肝硬化和肝癌等并發(fā)癥的發(fā)生提高存活率和生命質(zhì)量及延長生存期兩大類抗病毒藥物

干擾素

核苷類藥物

核苷類似物核苷（酸）類似物作用于HBV的聚合酶區(qū)，通過取代病毒復(fù)制過程中延長聚合酶鏈所需的結(jié)構(gòu)相似的核苷，終止鏈的延長，從而抑制病毒復(fù)制。為口服制劑，使用方便安全性好常用藥物包括替諾福韋、恩替卡韋、阿德福韋及替比夫定拉米夫定已基本退居二線藥物干擾素通過調(diào)節(jié)機體免疫力達到治療目的為注射制劑，使用不方便副作用大，禁忌癥多優(yōu)點長期效果好，年輕人最好先使用干擾素（“一生一試”）常用普通干擾素與長效干擾素保肝治療免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙型肝炎治療的重要手段之一，