2024糖尿病足介入綜合診治臨床指南第九版

2024糖尿病足介入綜合診治臨床指南第九版(全文)

糖尿病足(diabeticfoot)作為糖尿病嚴重和治療費用昂貴的慢性并

發(fā)癥之一，重者可以導致截肢和死亡，臨床對其進行規(guī)范化診治很重要，

而糖尿病足指南/共識的制定和踐行能有力地提高這種規(guī)范化。2016年1

月，美國足部醫(yī)學協(xié)會(TheAmericanPodiatricMedicalAssociation,

APMA)聯(lián)合血管外科學會(SocietyforVascularSurgery,SVS\血

管內科學會(SocietyforVascularEndocrinology,SVM)共同在《血

管外科雜志》發(fā)布了糖尿病足的管理實踐指南，以規(guī)范糖尿病足的篩查、

診治和預防。中國糖尿病足細胞與介入治療技術聯(lián)盟根據(jù)國際新進展、結

合我國實際情況發(fā)布該指南，供廣大學者和臨床工作者參考。

1、糖尿病足的病理學基礎

糖尿病足指初診糖尿病或既往糖尿病病史的患者足部出現(xiàn)感染、潰瘍

或組織的破壞，通常伴有下肢神經病變和(或)周圍動脈病變(peripheral

arterialdisease,PAD1在所有糖尿病慢性并發(fā)癥中,糖尿病足病是相

對容易識預防比較有效的并發(fā)癥。1956年，Oakley等首先提出糖尿

病足。1972年，Catterall等將其定義為因神經病變而失去感覺和因缺血

而失去活力，合并感染的足部病變。糖尿病足是多種因素引起的復雜病變,

組織缺血、周圍神經病變和感染作為導致糖尿病足的三大病理基礎，三者

通常合并存在。周圍神經病變及組織缺血作為發(fā)病的始動因素，而感染常

隨之發(fā)生。

1.1糖尿病足周圍神經病變

糖尿病性周圍神經病(diabeticperipheralneuropathy,DPN)

臨床常見，多與血管病變并存，涉及運動、感覺及自主神經。神經病變糖

尿病患者由于血糖升高，導致神經細胞受到損害。常見因素有氧化應激、

炎癥、缺血、代謝紊亂、神經遞質失調、病毒感染、機械性損傷以及遺傳

因素等。這些因素單個或多個影響神經細胞的正常功能和存活環(huán)境，從而

引起神經病變。神經病變是糖尿病足發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。首先，感

覺神經病變可導致感覺遲鈍，患者無法感知足部溫度和疼痛，易受壓力、

機械及熱損傷；此后，運動神經病變改變會導致足部肌肉萎縮和無力，生

物力學改變并導致解剖結構的變異，使患者步態(tài)和負重能力受到影響，容

易跌倒受傷，同時引起足畸形、關節(jié)活動性受限和足部負荷的改變。

單純的糖尿病性周圍神經病變不包含在本指南范疇內，本指南對于周

圍神經病變更多的是在聯(lián)合下肢血管病變的基礎上做進一步的說明?；?/p>

本指南的編寫目標，下文所指的糖尿病足范疇縮小為下肢血管病變引起組

織缺血、伴或不伴下肢潰瘍的糖尿病性足部病變。

1.2糖尿病足患者缺血或神經缺血性病變

糖尿病患者的血管病變會導致血液循環(huán)不暢涉及兩個方面：①微血管

病變是糖尿病特異的血管病變，主要發(fā)生在毛細血管基底膜，表現(xiàn)為毛細

血管基底膜增厚及透明變性，導致微血管管腔狹窄，微循環(huán)灌流減少，組

織缺氧，使器官的功能受到損害；②大血管病變是糖尿病患者常見的血管

病變，主要表現(xiàn)為動脈粥樣硬化。這種病變與非糖尿病患者相比，發(fā)病較

早且程度較為嚴重。大血管病變的主要原因是脂質代謝紊亂，高血糖和胰

島素抵抗會進一步加劇這一情況。血流減少后足部的營養(yǎng)和氧氣供應不足,

從而導致組織壞死和感染。表現(xiàn)之二為血栓形成，糖尿病患者血管內的血

栓形成會導致血管閉塞，使得足部得不到足夠的血液供應。

糖化血紅蛋白(glycosylatedhemoglobin,HbA1c)每升高1%,

PAD的風險將增加25%~28%。根據(jù)歐洲一項大型隊列研究結果，糖尿

病足約半數(shù)源于神經缺血性或缺血性病變。缺血是影響潰瘍愈合的最重要

因素。因而除非有確實的證據(jù)，缺血應作為必須首先進行篩查的糖尿病足

病因。

DPN和組織缺血協(xié)同效應導致的神經缺血性病變其減少了氧向代謝

組織的輸送。大血管病變及微血管功能障礙則共同損害糖尿病足的血流灌

注。糖尿病大血管病變的一個重要特點是下肢動脈中層鈣化引起血管彈性

顯著下降,導致踝肱指數(shù)(anklebrachialindex,ABIX趾肱指數(shù)(toe

brachialindex,TBI)出現(xiàn)假陰性結果。從臨床角度出發(fā)，缺血及神經

缺血性病變可合并為同一項致病因素處理，其可能均需給予血管再通治療。

1.3糖尿病足感染

糖尿病患者由于血糖升高，會導致免疫系統(tǒng)功能減退，使得患者容易

感染細菌和病毒，從而引起足部感染。其主要表現(xiàn)有局部感染：糖尿病患

者足部皮膚破損后容易受到細菌和病毒感染，從而導致局部感染；全身感

染：糖尿病患者由于免疫系統(tǒng)功能減退，容易感染細菌和病毒，從而引起

全身感染。糖尿病足神經缺血性潰瘍極易受到感染，感染則很少直接引起

潰瘍。但感染的發(fā)生與截肢的概率密切相關，尤其是合并PAD的患者。

深部感染表現(xiàn)為骨髓炎或沿肌腱播散的軟組織感染，是導致截肢及威脅患

者生命的直接因素。患者轉歸與感染范圍、合并癥及是否伴有PAD相關。

1.4足部結構異常

糖尿病患者的足部結構異常也會導致足部容易受傷。其主要表現(xiàn)有跖

骨頭下陷：糖尿病患者由于血糖升高，會導致跖骨頭下陷，使得足部受力

不均容易受傷；跟腱炎：糖尿病患者由于血糖升高，會導致跟腱炎，使得

足跟部疼痛和腫脹。

綜上所述,糖尿病足的病理學基礎主要包括神經病變、血管病變、免

疫系統(tǒng)功能減退和足部結構異常等多個方面。這些因素相互作用，使得糖

尿病患者的足部容易受傷和感染，從而導致糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展。因此,

對于糖尿病患者預防糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展非常重要。

2、糖尿病足的診斷與評估

2.1臨床表現(xiàn)

①間歇性跛行、靜息痛：間歇性跛行是指其出現(xiàn)行走困難，在休息后

可恢復，但再次行走或運動時又出現(xiàn)，依據(jù)程度和行走距離分為輕、中、

重度。靜息痛指患者在非運動狀態(tài)下出現(xiàn)下肢不同程度的疼痛。

缺血導致的間歇性跛行及靜息痛癥狀主要出現(xiàn)在足趾或跖骨頭部位,

也可出現(xiàn)在跖骨頭至足近端部位。抬高下肢時癥狀加重，反之則可在一定

程度上緩解癥狀。

②潰瘍和壞疽：潰瘍多數(shù)發(fā)生在重度缺血環(huán)境下，最常見的部位為足

跟及第1、5跖骨。典型潰瘍外觀可見無活性的邊緣組織，蒼白色壞死的

基底部并可覆蓋有纖維組織。而壞疽最早發(fā)生的部位為足趾，并可逐步向

近端延伸，重癥者甚至可累及踝關節(jié)以上水平。壞疽作為糖尿病足重度缺

血和神經損傷的嚴重結果，在感染的基礎上發(fā)生，常危及患者的生命并影

響重要器官功能。

間歇性跛行、靜息痛、潰瘍及壞疽作為評估糖尿病足組織缺血程度的

依據(jù)，分級標準可參考Rutherford分級，見表1。

③下肢感覺異常：皮膚感覺異常作為糖尿病足周圍神經病變患者的臨

床表現(xiàn)，其中最常見癥狀為下肢的麻木感及不規(guī)則刺痛感，夜間更為多見;

同時可伴有下肢皮膚溫覺、觸覺、深部震動覺不同程度減退，上述感覺異

常通過簡單體格檢查即可進行判斷。

④皮膚營養(yǎng)性改變：作為周圍神經病變及缺血共同作用的結果，主要

表現(xiàn)為下肢皮膚的干燥、脫屑，皮膚彈性減退，皮下脂肪層減少，皮膚色

素沉積。

⑤足部畸形：主要表現(xiàn)為漸進性負重關節(jié)破壞性Charcot關節(jié)病變,

以及爪形趾、錘狀趾。

2.2病史采集

病史采集的目的是評估患者預后的危險因素，為指導患者的院外治療

收集必要的信息。采集要點必須包括但不限于以下內容：①伴發(fā)疾病及其

藥物治療；②心血管危險因素；③職業(yè)、愛好；④生活方式；⑤吸煙、飲

酒、毒品與其他麻醉品使用情況；⑥糖尿病相關疾病，如糖尿病腎病、視

網膜病及神經病變；⑦家族史或遺傳史。

2.3糖尿病周圍神經病變的檢查

糖尿病神經病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥。2型糖尿病(type2

diabetesmellitus,T2DM)患者神經病變的發(fā)生和發(fā)展與糖尿病病程、

血糖控制狀況、肥胖、胰島素抵抗和慢性低度炎癥等因素相關，病程10

年以上者易出現(xiàn)明顯的神經病變臨床表現(xiàn)。糖尿病神經病變分為中樞神經

系統(tǒng)病變、周圍神經病變、自主神經病變。中樞神經系統(tǒng)病變主要表現(xiàn)為

伴隨嚴重糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征或低血糖引起的神志改變,

缺血性腦卒中及腦老化加速及老年性癡呆等。周圍神經病變最常見，主要

表現(xiàn)為遠端對稱性多發(fā)性神經病變，以手足遠端感覺運動神經受累最常見。

通常為對稱性，典型者呈手套或襪套式分布；下肢較上肢嚴重，先出現(xiàn)肢

端感覺異常，可伴痛覺過敏、疼痛；后期感覺喪失，可伴運動神經受累，

手足小肌群萎縮，出現(xiàn)感覺性共濟失調及神經性關節(jié)?。–harcot關節(jié)\

腱反射早期亢進，后期減弱或消失，音叉震動感減弱或消失。此外，還可

表現(xiàn)為局灶性單神經病變、非對稱性的多發(fā)局灶性神經病變、多發(fā)神經根

病變（糖尿病性肌萎縮），前兩者表現(xiàn)為病變神經分布區(qū)呈自限性疼痛，

后者表現(xiàn)為股、額、臀部疼痛,后骨盆近端肌群軟弱、萎縮。自主神經病

變表現(xiàn)為胃腸道癥狀，如胃排空延遲（胃輕癱\腹瀉（飯后或午夜\便

秘等。心臟癥狀，如休息時心動過速、直立性低血壓、寂靜性心肌缺血、

QT間期延長，嚴重時可發(fā)生心源性猝死。泌尿系統(tǒng)癥狀，如殘尿量增加、

尿失禁、尿潴留等。糖尿病神經病變以遠端對稱性多發(fā)性神經病變

（diabeticdistalsymmetricpolyneuropathy,DSPN）最具代表性。

DPN的診斷分為4層：第1層指有DPN的癥狀或體征,如踝反射、

壓力覺、振動覺、針刺覺、溫度覺任意1項體征為陽性，同時存在神經傳

導功能異常，可確診；第2層指有DPN的癥狀及1項體征為陽性，或無

癥狀但有22項體征為陽性，可臨床診斷；第3層指有DPN的癥狀但無體

征，或無癥狀但有1項體征為陽性，為疑似診斷；第4層指無癥狀和體征，

僅存在神經傳導功能異常,為亞臨床診斷。

①壓力覺：采用10gSemmes-Weinstein單絲于第1足趾底部及

第1、5跖骨頭底部皮膚在2s內加壓至單絲彎曲2次,并進行1次模擬

測試,詢問患者有無感覺。如上述部位有潰瘍、壞疽、月并臟（老繭）或瘢

痕，則在其周邊皮膚進行測試。答錯2次，代表保護性皮膚感覺異常。

②振動覺：采用128Hz音叉,垂直接觸第1趾遠端趾骨背側進行2

次測試及1次模擬測試，詢問患者有無感覺。答錯2次，代表振動覺異常。

如患者在第1遠端趾骨不能感覺到震動，應將測試位置向近端移動，如內

外踝、脛骨結節(jié)。

③觸覺：采用醫(yī)用棉簽在患者足背進行2次測試及1次模擬測試，詢

問患者有無感覺。答錯2次，代表觸覺異常。

④跟腱反射：正常反應為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。如上述反應明

顯增強、減弱或消失，均為該反射異常。糖尿病足患者在排除坐骨神經受

損、腰椎間盤突出、坐骨神經炎前提下，如跟腱反射減弱或消失，代表同

側脛神經麻痹。

⑤肌電圖：肌電圖檢測較臨床體格檢查更為客觀，可以明確感覺及運

動神經纖維傳導是否異常。

2.4血流動力學檢查

動脈表淺搏動部位觸診作為所有血管檢查的基礎,明顯的PAD?？?/p>

通過動脈觸診判斷血流動脈狀況的方法進行初步診斷。在此基礎上，需通

過以下指標進行進一步確診。

①踝肱指數(shù)(anklebrachialindex,ABI):正常ABI范圍為>0.90~

1.10，以〉0.40?0.90為輕中度缺血,<0.40為重度缺血。ABI<0.40的

患者出現(xiàn)靜息痛與潰瘍的風險明顯升高。但糖尿病足患者ABI也可能在〃正

?！ǚ秶鷥?臨界值1.0?1.1),因而需要更可靠的檢測方法支持診斷C

②趾肱指數(shù)(toebrachialindex,TBI):一般認為TBI>0.75為正

常,TBI<0.25則代表重度下肢肢體缺血(criticallimbischemia,CLI\

靜息痛患者趾壓<30mmHg可診斷合并CLI,而有潰瘍或壞疽的患者趾

壓<50mmHg,即可認為合并CLIOTBI同樣存在類似ABI的缺陷，即其

判斷標準在糖尿病足患者中的可靠性較低。參照TASC口型，可將糖尿病

足患者趾壓<50mmHg作為初步判斷合并CLI的臨界值。

③指/趾氧飽和度指數(shù)(toe/fingeroxygensatura-tionindex,TFI):

即同側腳拇趾血氧飽和度與同側手拇指血氧飽和度之比，如TFI<0.9則表

明拇趾存在一定程度的缺血,但TFI受諸多因素影響，還有待進一步完善

其他相關檢查。

④節(jié)段血壓(segmentalbloodpressure,SBP):測量SBP可用

于定位合并CLI的糖尿病足患者動脈病變的位置，但其結論受嚴重動脈硬

化等多種因素的影響，因而不能單獨作為定位動脈病變的依據(jù)。

2.5評價組織灌注情況

①經皮氧分壓(transcutaneousoxygenpressure,TcPO2):可反

映糖尿病足或CLI患者下肢氧代謝狀況，是目前最常用的檢測組織血液灌

注水平較為可靠的方法。TcPO2可用于評估大血管病變及微血管灌注障礙

的嚴重程度，判斷患者是否需要進行血管再通，并預測治療效果及潰瘍愈

合的概率。

TcPO2一般檢測部位為足背、膝下及膝上10cm處的腿前外側，正

常值約60mmHg。參照TASCn型，TcPO2<30mmHg可作為診斷糖

尿病足伴有CLI及預測潰瘍不愈的臨界值。

②皮膚灌注壓(skinperfusionpressure,SPP)及高光譜組織氧合

測量：SPP也作為一種評估微循環(huán)的檢查方法，可用于預測潰瘍預后。SPP

需要用激光多普勒技術進行檢查，其測量值代表恢復微循環(huán)及毛細血管血

流需要達到的血壓，其臨界值為30mmHg，但預測潰瘍愈合的準確性低

于高光譜組織氧合測量也為預測潰瘍愈合的方法，可判斷糖尿病

TcPO2e

足的微循環(huán)異常，但目前主要作為研究工具使用。

③同濟大學〃五點法皮溫〃：微循環(huán)障礙作為外周血管缺血性疾病的早

期表現(xiàn)，當前外周血管疾病早期病變缺乏有效、簡易和快速評價方法.同

濟大學研發(fā)團隊基于以組織灌注為核心的流體力學算法和成像原理，確認

病變部位的血流、血管與組織灌注的函數(shù)關系，創(chuàng)建'五點法皮溫'療效評

價體系，研發(fā)外周微循環(huán)智能精準檢測設備。該設備運用超敏紅外成像裝

備近距離掃描，獲得人體全方位體表溫度和圖像，通過具有自有知識產權

的函數(shù)計算，實現(xiàn)外周微循環(huán)障礙的精準測量，大大提高了外周末梢血管

病變等微循環(huán)障礙的早期快速檢測，在臨床達到早期識別、早期診斷，實

現(xiàn)早期預防和治療，從而改善患者的預后，降低社會經濟負擔。

具體操作方法：患者靜臥5min,室溫21℃,測量點裸露30s,紅

外體溫計檢測患者雙側馥骨下緣、內踝、外踝、足背及足底五個點的皮溫，

額溫作為參照皮溫。依據(jù)治療前所測得皮溫改變，并與恒定的額溫對照，

以判斷和檢測治療后的療效改變，該方法簡單易行，容易推廣執(zhí)行。

2.6影像學檢查

評估血管病變的解剖位置、形態(tài)及范圍，進而可對血管病變的治療方

案進行決策。目前常用的影像學檢查方法包括彩色多普勒超聲(color

Dopplerultrasound,CDUS\磁共振血管成像(magneticresonance

angiogr叩hy,MRA\血管成像(CTangiography,CTA\數(shù)字減影

血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA),不同檢查技術有

其各自的優(yōu)缺點，應根據(jù)患者的實際情況及治療需要選擇檢查方法。

①血管超聲(vascularultrasound,VUS):具有無創(chuàng)、經濟、便捷

等諸多優(yōu)勢，但其結果的準確性更多依賴于操作者的個人經驗，對器動脈、

遠端小動脈及側支的顯像不佳，且對嚴重血管鈣化及多節(jié)段PAD的敏感

性較低。

②MRA:與CDUS及CTA相比，MRA不受血管鈣化的影響，但由

于血液在管腔狹窄部位存在湍流，MRA對狹窄程度存在高估的傾向。此

外，膝下血管成像易受靜脈影像的干擾，體內金屬植入物可能導致產生血

管阻塞的偽影，對有金屬植入物、植入性電子設備及幽閉恐懼癥等禁忌證

者不宜進行此項檢查。

③CTA:可評估已植入支架的血管，且成像快速、空間分辨率高。相

對于MRA，患者對CTA的接受度更高，但嚴重的血管壁鈣化可干擾顯像

質量。

@DSA:目前DSA仍作為血管成像的'金標準〃。其主要的缺陷在于屬

有創(chuàng)檢查，并可能引起靶血管及穿刺部位的導管相關并發(fā)癥。通常情況下,

除非VUS、CTA及MRA等影像學檢查均不能提供充分的血管病變的解剖

位置、形態(tài)等信息，DSA僅用于腔內治療前最后確認病變情況并引導腔內

治療。

2.7潰瘍及感染的評估與分級

糖尿病足潰瘍(DFU)評估尚無統(tǒng)一的標準，糖尿病足一旦診斷，臨

床上應該進行分級評估，目前臨床上廣為接受的分級方法主要為Wagner

分級。Wagner分級方法是目前臨床及科研中應用最為廣泛的分級方法。

糖尿病足感染便居局部炎癥的癥狀、體征即可作出診斷，包括出現(xiàn)膿

性滲出物或局部紅腫熱痛等典型的表現(xiàn)及發(fā)熱、白細胞升高、血沉加快、

C反應蛋白(C-reactiveprotein,CRP)升高的系統(tǒng)癥狀等。感染多在

潰瘍的基礎上發(fā)生，也可不伴有潰瘍。糖尿病足感染的范圍和程度作為影

響預后的重要因素，大范圍的感染和明顯的全身炎癥反應往往預示極高的

截肢風險與死亡率。

2.8建立全新的分級標準

同濟大學附屬第十人民醫(yī)院李茂全團隊根據(jù)患者血管解剖、功能檢測

及有效微循環(huán)狀況，建立全新分級標準，將糖尿病血管病分為三期六級：

0期，正常；I期＜4分，輕度；Ha期，4~6分；nb期，7~9分；n

c期，10~12分；in期＞12分。

3、糖尿病足的治療

糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的病理基礎復雜，其治療建立在多種方法綜合治

療與多學科合作的基礎上，其中對下肢缺血及感染的治療至關重要。

3.1PAD危險因素的干預

①吸煙：作為PAD最主要的危險因素，對糖尿病患者PAD的發(fā)生同

樣重要。對所有糖尿病足患者均建議戒煙。可通過輔助手段提高戒煙成功

率，如尼古丁替代治療、尼古丁受體拮抗劑伐尼克蘭(varenicline)、抗

抑郁藥安非他酮(bupropion)等。

②高血壓：也作為PAD的獨立危險因素之一。控制血壓可降低PAD

患病風險，但降壓能否延緩PAD進展尚不清楚。一般認為，PAD合并高

血壓的患者應接受抗高血壓治療，以降低心腦血管事件風險。在降壓過程

中患肢血流可能有所下降，多數(shù)患者均可耐受，但少數(shù)嚴重缺血患者會出

現(xiàn)血流進一步下降，導致癥狀加重。

本指南推薦的糖尿病患者降壓治療的目標為＜130/80mmHg,老年

及危重患者血壓目標為140/90mmHg?？赡苄枰?lián)合應用多種降壓藥才

能有效降低血壓，降壓方法個體化應由?？漆t(yī)師負責。

③高血脂：膽固醇、低密度脂蛋白(lowdensitylipoprotein,LDL\

三酰甘油及脂蛋白a的升高均為PAD的獨立危險因素。降血脂的理想目

標為低密度脂蛋白膽固醇(

lowdensitylipoproteincholesterolZLDL-C)

<1.8mmol/L。服用他汀類藥物為當代治療高血脂的一線方案，同時其兼

具穩(wěn)定血管斑塊、降低血管栓塞發(fā)生率的效果。每天服用阿托伐他汀40

mg,可使心血管疾病病死率下降約17%,非冠脈血運重建需求減少約

16%。本指南推薦標準為PAD患者LDL-C<2.6mmol/L,如飲食、運動

干預不能使血脂達標，則需接受他汀類藥物治療。

3.2血糖控制

作為糖尿病足的基礎治療，高血糖本身與PAD發(fā)生并進展為CLI相

關。糖尿病伴CLI的患者保肢率低于同等血管病變程度的非糖尿病患者。

控制血糖水平也是糖尿病足潰瘍感染的重要預后因素。降糖治療方案的制

定應由內分泌?？漆t(yī)師負責。如患者出現(xiàn)潰瘍遷延不愈或感染及在患者進

行PAD腔內或開放手術期間，應以胰島素注射控制血糖為主，口服降糖

藥作為輔助。

建議血糖控制水平為,空腹血糖<隨機

HbA1c<7.0%7.8mmol/Lz

血糖＜但如患者出現(xiàn)低血糖反應或老年患者，可適當放寬

10.0mmol/Lo

標準。

3.3周圍神經病變的藥物治療

目前對于DPN尚缺乏有效的治療手段，現(xiàn)有方法主要為應用神經營

養(yǎng)藥物和代謝治療，可延緩周圍神經病變進展?；加刑悄虿∽愕幕颊咄?/p>

需要長期治療，方可改善糖尿病神經病變，治療越晚、療程越短，療效越

差。此外，針對神經病變引起的足部畸形，減少活動及通過支具進行保護

均為有效控制癥狀的方法，對年輕患者的Charcot關節(jié)病可考慮行關節(jié)融

合術。

3.4血管病變的治療

①抗血小板治療：糖尿病足患者需長期接受抗血小板治療。推薦阿司

匹林的劑量為每日75~100mg,氯毗格雷劑量為每日75mg。一般采用

單藥抗血小板，但在接受股胭動脈、膝下動脈腔內治療患者及膝下血管旁

路手術的患者可考慮聯(lián)合應用阿司匹林與氯叱格雷。

雖然阿司匹林及氯叱格雷均可減低PAD患者心腦血管事件風險，但

兩者聯(lián)合使用可能增加出血風險，不推薦長期使用。貝前列素鈉副作用較

小，與阿司匹林聯(lián)用可增強抗血小板作用而不增加出血風險，建議聯(lián)合使

用。

②血管活性藥物治療：前列腺素類藥物作為有效的血管活性藥物，其

機制為擴張微血管、抑制血小板聚集，增加組織灌注。糖尿病足血管病也

包括大血管硬化閉塞及微血管功能障礙，成功動脈再通者也受益于前列腺

素類藥物（如貝前列素鈉）治療，其他藥物包括西洛他理及銀杏類中藥制

劑等。

③CLI的治療：下肢動脈病變作為外周動脈疾病的一個組成成分,表

現(xiàn)為下肢動脈的狹窄或閉塞。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及

股深動脈及脛前動脈等中小動脈。其主要病因為動脈粥樣硬化，但動脈炎

和栓塞等也可導致下肢動脈病變，因此，糖尿病患者下肢動脈病變通常是

指下肢動脈粥樣硬化性病變。在綜合考慮Rutherford分級、潰瘍Wagner

分級、下肢感染、血流動力學以及組織灌注情況下，影像檢查可作為決策

及選擇再通治療方案的依據(jù)。

一旦進行血管再通治療，對主髓動脈、股胭動脈病變治療方案的選擇,

可根據(jù)影像學檢查結果參考TASCII指南。由于糖尿病足患者多為高齡且

常合并頸動脈、冠脈等多發(fā)血管病變，即使長段的下肢動脈閉塞也可考慮

嘗試腔內治療，盡量避免全身麻醉及開放性手術的風險，頸動脈和腎動脈

的評價作為治療的基礎和關鍵。

膝下動脈病變T的方案是腔內治療?；灸繕耸腔謴椭辽?條向足

部的通暢供血動脈。根據(jù)缺血性疼痛、潰瘍壞死病灶所在區(qū)域選擇目標血

管，且恢復直接供血的療效顯著高于間接供血。如直接恢復血供失敗，可

嘗試足底動脈環(huán)路(pedal-plantarloop,PPL)技術建立環(huán)路間接血供。

治療前應首先造影評價雙側腎動脈及其功能并進行治療,尤其是對腎

臟功能檢測異常者。對于部分不能進行血運重建患者，可以考慮替代治療,

如血管新生和高壓氧治療，但其有效性仍待大規(guī)模臨床研究論證。

3.5潰瘍與感染的治療

①抗感染藥物治療：糖尿病足感染是基于局部和全身炎癥癥狀和體征

的臨床診斷。對于所有的臨床感染潰瘍，都要收集其組織標本進行培養(yǎng)以

明確致病菌?？咕幬镏委煂agner1級患者并不是必須的?？咕幬?/p>

的效果與血管再通治療成功與否有關。緊急情況下，對嚴重深部感染應在

感染灶充分減壓引流基礎上應用廣譜抗菌藥物，并在獲得感染灶分泌物培

養(yǎng)結果后及時調整。

②清創(chuàng)：原則上，向潰瘍深部及近端清除所有肉眼可見的感染壞死組

織及無活力組織，直至暴露健康、滲血的軟組織或骨組織。潰瘍周圍的表

皮角質增生也必須清除。如合并骨髓炎、關節(jié)感染及壞疽，還應考慮截肢

及截趾。隨著壞死范圍變化，可能需要反復多次進行清創(chuàng)。淺表感染或干

性壞疽，暫時無截肢或生命威脅情況下，應先行血管再通，以保證在后期

清創(chuàng)中盡可能多保留有存活潛力組織。臨床需要充分評估患者的心血管危

險因素、充分考慮手術獲益是否大于手術風險、術前詳細討論方案，并與

患者和家屬溝通手術方案及注意事項；如果手術風險遠遠大于手術獲益、

傷口無愈合可能性或者截肢無法避免時，不應再考慮血管重建術。

③治療感染、清創(chuàng)與血管再通治療的時機選擇：對深部感染，最重要

的是緊急切開引流膿腫，并徹底清創(chuàng)。應先行清創(chuàng)，再行血管再通治療。

在無膿毒血癥的情況下，可同步清創(chuàng)及腔內血管再通治療。遠端旁路血管

搭橋，應在清創(chuàng)并控制全身膿毒血癥后2~5d進行。

④血管造影和血管重建：當糖尿病足患者出現(xiàn)以下幾種情況時要考慮

行血管造影和血管重建術。（1恥壓力<30mmHg或TcPO2<25mmHgo

（2）足潰瘍經4~6周積極治療仍未見好轉：無論床邊檢測結果如何，合

并微血管病變時，不能將其當作是導致足潰瘍不愈合的原因，而應考慮其

他可能因素。（3）踝壓<50mmHg或ABI<0.5時要考慮緊急血管造影

和血管重建術。

缺血性肢體的血運重建方法包括旁路手術和經皮血管腔內治療。TASC

n指出，對表現(xiàn)為缺血性靜息痛、潰瘍或壞疽的CLI患者，應該進行血運

重建，但如何選擇最佳的血運重建方式目前仍缺乏證據(jù)。目前僅有1項臨

床RCT比較了旁路移植術和經皮腔內血管成形術對CLI的療效，研究并未

得出兩種治療方式在無截肢存活、治療費用、生活質量方面存在差異°現(xiàn)

在的趨勢越來越傾向于首先腔內治療，但是回顧性研究表明，腔內治療后

期需要再次干預治療的概率增高，尤其是對于血管長段閉塞病變的患者。

血管重建優(yōu)先重建直線血流，至少建立1支能夠從股淺動脈起始端到

達足部病變部位的直接供血動脈，只有保證了血流灌注的連續(xù)性才能哆保

證創(chuàng)面得到有效的血流供應，對促進創(chuàng)面的愈合起到積極作用。對于膝下

動脈多支病變，治療時建議遵循〃先易后難〃的重建原則，先處理容易開通

的病變動脈，保證有1支血管能夠供應到足部，改善患者足部血流灌注的

同時也能夠提高患者的耐受性，使術者減少后顧之憂，對后續(xù)的血管開通

更加自信，增加其開通血管的概率。另外，研究表明，有完整的足背-足

底動脈弓可以顯著提高糖尿病足創(chuàng)面的愈合率。

血管腔內治療一直是糖尿病足治療的重要手段，對于累及股胴動脈的

糖尿病足，輕中度病變首選腔內治療，重度缺血性病變根據(jù)患者個體情

況選擇大隱靜脈搭橋或者腔內治療；但是大部分糖尿病足主要累及膝下血

管，由于其病變基礎與股胴動脈有不同，而且病變管腔較小、病變長度較

長，使得許多在股胴動脈取得良好效果的器械和手段大打折扣。對于短及

中段的膝下動脈病變，藥物涂層支架仍是優(yōu)選擇，但國內可選擇的支架并

不多。而對于紫杉醇涂層球囊還是西羅莫司涂層球囊的安全性及有效性比

較、減容裝置還是需要輔助其他手段、需要與哪種手段結合，目前尚難以

定論，還需要更多的臨床研究結果來確定。

⑤促進開放創(chuàng)面愈合的輔助治療：感染壞死組織清創(chuàng)后，因皮膚缺損

過大，留下開放性創(chuàng)面。由于周圍自主神經病變及微循環(huán)障礙，創(chuàng)面肉芽

組織生長緩慢并有二次感染風險，需輔助治療促進肉芽生長及血供，為創(chuàng)

面的二期愈合或二期植皮創(chuàng)造條件。

高壓氧治療及創(chuàng)面連續(xù)負壓引流均為有效的輔助療法。高壓氧治療對

中度缺血潰瘍創(chuàng)面愈合的效果較好。

在創(chuàng)面血供豐富、感染組織已經被徹底清除的情況下，可以選擇創(chuàng)面

連續(xù)負壓引流，其效果優(yōu)于高壓氧治療，但必須是在重建充足的血運且不

殘留明顯感染及壞疽的基礎上。

3.6截肢

當患者足部出現(xiàn)嚴重感染時，為防感染擴散危及生命，截肢是唯一

選擇。截肢是致殘性手術，因此必須嚴格掌握適應證，同時與患者及家屬

充分溝通，征得家屬和患者本人同意。其適應證如下：

①Wagner4級及以上的壞疽。

②Wagner3級合并嚴重感染，伴隨全身癥狀危及生命。

③嚴重肢體缺血經過積極內科保守治療仍出現(xiàn)不能耐受的疼痛，肢體

壞死或感染播散。

④糖尿病Charcot神經骨關節(jié)病合并感染經綜合治療無效，嚴重影響

功能者，截肢后安裝義肢可改善功能，提高生活質量，為相對適應證。

截肢平面的評估：正確的截肢平面既能保證創(chuàng)面一期愈合，又能降低

殘疾等級，理想的截肢平面是保證創(chuàng)面完全愈合的最遠端。以下幾種檢查

方法常作為截肢平面選擇的評估標準。

①臨床體征：根據(jù)肢體顏色、皮膚溫度、外周動脈搏動情況、動脈造

影結果和術中皮膚邊緣出血情況判斷，當臨床結果可疑時，年輕患者可選

擇較低的平面截肢，而年老患者的截肢平面相對較高。

②血流多普勒動脈節(jié)段性測壓：多普勒動脈測壓檢查在判斷膝上和膝

下截肢較準確，作為判斷肢體血供及截肢平面的基礎篩查。

③經皮氧分壓測定：對截肢平面的愈合有較好預測效果。氧分壓低于

2.67kPa(20mmHg)時，提示截肢平面愈合能力欠佳，而氧分壓超過

5.33kPa(40mmHg)時，提示截肢平面的預后良好。

④動脈造影：包括CTA、MRA、DSA，作為預測下肢缺血預后最直

觀的方法，其中DSA最準確。

⑤其他影像學檢查：首選X線檢查，在骨髓炎發(fā)病的前14d,X線

表現(xiàn)可能正常，因此壞疑骨髓炎而初次X線檢查結果為陰性時應進行多次

檢查。CT可以顯示骨骼受累情況,MRI有助于早期發(fā)現(xiàn)骨髓炎，能鑒別

骨髓炎和Charcot神經關節(jié)病。核素掃描可以鑒別軟組織炎癥性質是感染

還是非感染。

4、前沿診斷及治療技術

4.1VUS微［循環(huán)檢測

VUS作為一項新型無創(chuàng)影像學檢查技術，被譽為超聲微循環(huán)血管造影。

其在常規(guī)超聲檢查基礎上，通過靜脈注射超聲造影劑，使組織回聲與周圍

回聲差異增大，再利用不同組織之間的灌注時間差別，提高成像分辨率、

敏感和特異性，可實時、動態(tài)觀察器官或組織由灌注至退出的整個過程。

根據(jù)不同病變的灌注特征，可為鑒別診斷提供依據(jù)。該技術可用于定量分

析微循環(huán)灌注，且干擾因素少、可靠性高；對糖尿病足微循環(huán)灌注的檢測

具有巨大的潛在價值。VUS可明確達峰時間及曲線下面積的變化，從而得

到更準確的微循環(huán)灌注信息。

具體檢查步驟：①常規(guī)室溫下，患者腳趾保暖，平臥休息30min;

②靜脈推注SonVue等微氣泡造影劑4.8mL,超聲觀察患者拇趾各切面

微循環(huán)灌注情況；③該檢測應在術前、術后1d、1周、1個月、3個月進

行，動態(tài)觀察患者拇趾微循環(huán)的變化。

4.2激光多普勒成像技術

激光多普勒成像(laserDopplerperfusionimaging,LDPI)采用

低能激光束對皮膚頻他組織表面進行掃描，微血管中流動的血液可造成

散射激光的多普勒幡，這個頻移被光電檢測后經處理繪制成彩色編碼的

血流圖。激光多普勒成像為非接觸式檢測,可定量分析某個組織區(qū)域

TcPO2的血流差異或采用重復掃描模式連續(xù)評價血流隨時間的進行性變

化，進而評價糖尿病足的微循環(huán)改變，并可進行量化數(shù)據(jù)分析。

4.3細胞治療(celltherapy)

再生醫(yī)學可能成為未來治療糖尿病足，尤其是合并缺血性下肢血管病

患者的一項重要技術。間充質干細胞(mesenchymalstemcells,MSC)

能有效促進新血管生成，促進創(chuàng)面愈合，是治療糖尿病足的新方法。動物

實驗證實了干細胞的療效，國際上已經有一些細胞治療的臨床試驗。從結

果來看，這些研究幾乎均表明細胞治療在客觀與主觀觀察指標上療效顯著。

理論上，細胞移植不僅可實現(xiàn)在無法重建血運的部位形成新的血管循環(huán)網

絡，還可在遷延不愈的潰瘍部位促進皮下、皮膚組織修復。

細胞治療目前尚處于研究階段，在臨床廣泛應用前還需要進行嚴謹?shù)?/p>

大樣本臨床對照研究?，F(xiàn)有的研究大多采用自體細胞，但由于自體細胞功

能存在障礙，在解決安全性及倫理問題后，異體細胞治療及體外細胞擴增

技術將具有更為實用的臨床價值。

目前國際上開展的有關糖尿病足的細胞治療研究還有內皮祖細胞

和作為血管內皮細

(endothelialprogenitorcells,EPC)MSCOEPC

胞的前體細胞，通過動員分離外周血內的EPC對潰瘍局部進行治療。研究

認為，EPC促進新生血管及血管損傷修復，增加血液灌注，達到治療糖尿

病足的目的。由于EPC需要自身動員與采集，同時患者自身干細胞增殖分

化能力等因素都影響EPC治療的療效。MSC可分化成中胚層組織較EPC

容易獲得。目前研究認為，這與MSC的定向分化成內皮細胞分泌出多種

血管生長因子、調節(jié)免疫反應等有關。

此外，采用醫(yī)工結合的手段，制備的生物高分子材料，例如水凝膠、

納米微球結合細胞治療對于糖尿病足潰瘍愈合提供了更好的解決方案，其

在更短的時間完成了創(chuàng)面愈合，無嚴重不良事件發(fā)生，成為潛在的商業(yè)化

細胞治療解決方案。

5、患者管理與隨訪

5.1患者教育及藥物治療

糖尿病足一旦發(fā)生，表明其神經病變與血管病變已達臨界點，雖然經

過積極治療可能暫時控制病情或達到〃治愈〃的效果，但其病理基礎仍持續(xù)

存在?；颊叩纳罘绞?、足部護理的水平是影響長期療效的重要因素c對

患者進行持續(xù)的相關知識普及教育是預防糖尿病足癥狀復發(fā)的重要環(huán)節(jié)。

此外，應當定期檢測患者血糖、血壓、血脂的水平是否達標（詳見3.1及

3.2）,并由相應的?？漆t(yī)師負責及時調整藥物治療方案。

5.2定期檢查

定期檢查的目的在于及時發(fā)現(xiàn)高危的疾病復發(fā)體征，盡早處理。檢查

內容包括周圍神經病變、血流動力學與組織灌注水平的評價（詳見2.3）,

同時觀察有無新發(fā)的潰瘍。根據(jù)體檢與檢查的結果，判斷患者病情是否進

展，是否需要再次進行血管再通治療。

5.3隨訪計劃與預后評估

制定詳細、全面的隨訪計劃，一方面可密切監(jiān)測患者的血糖及血管病

變等改變，另一方面有助于患者的全面恢復?；颊叩碾S訪計劃見表4。

6、糖尿病足的護理

6.1術前護理

①心理護理：主要包括3個方面：第一與患者溝通，了解患者糖尿病

病程、血糖控制情況等，做好解釋工作;第二向患者簡單介紹手術的方式、

原理，取得患者的理解與信任;第三安慰患者，消除患者術前的緊張情緒，

提供舒緩音樂、適宜的休息環(huán)境，必要時可遵醫(yī)囑應用藥物。

②術前評估：詢問患者糖尿病病程及糖尿病足病程，血糖控制情況及

有無其他疾病或煙、酒等不良嗜好等。詢問患者是否有下肢疼痛、麻木、

感覺遲鈍或喪失及是否有間歇跛行、下蹲起立困難等。

足部潰瘍評估：參照Wagner分級，見表2。

肢體疼痛評分：0級，無疼痛；1級，偶有疼痛；2級，疼痛經常出

現(xiàn)但能耐受，不需或偶用一般止痛劑可緩解；3級，經常用一般止痛劑止

痛；4級，因疼痛影響睡眠,一般止痛劑難以緩解［38L

外周壓板磁魚微循環(huán)試驗）通過足底采用壓板在壓迫30~60s后，

觀測受壓部位的局部皮膚恢復同周圍組織相同色彩的時間，判定局部組織

的微循環(huán)灌注狀況。由于缺血和微循環(huán)損傷，糖尿病足患者均會出現(xiàn)不同

異常。

③肢體護理：主要包括兩個方面。監(jiān)測并記錄肢體皮膚溫度、顏色及

足背動脈搏動情況；對缺血肢體進行防寒、保暖、保潔，選擇合適的鞋襪，

避免擠壓。

④潰瘍護理：0.5%甲硝喋100mL+慶大霉素16U+胰島素4U/胰島

素1U+山苴若堿+貝復劑液濕敷，每日2次，連續(xù)7d;對干性壞疽者每

日采用0.5%碘伏濕敷。清創(chuàng)與潰瘍愈合關系密切，清創(chuàng)的次數(shù)與潰瘍的

愈合率正相關。負壓治療有利于創(chuàng)面愈合。長期反復受壓使?jié)儼l(fā)生，減

壓有利于潰瘍愈合。

⑤血糖及皮溫監(jiān)測：每日3次，于餐前30min檢查空腹血糖。治療

前、術中及術后隨訪時，采用同濟五點法進行皮溫監(jiān)測。同濟五點法檢測

額頭、馥骨下緣（膝關節(jié)網動脈1外踝關節(jié)（腓動脈I足背中央（足背

動脈1足底中央（脛后動脈）各點的皮溫，以額溫作為基線，對照其他

四點（括號內為與Angiosome相對應的下肢動脈）所測皮溫，評價治療

前后的臨床療效。該法通過比較雙下肢的皮溫，初步、迅速、方便地了解

患者下肢的血供,相對于Angiosome更為直接簡單，可操作性更強°

⑥神經感覺護理：鼓勵患者真實表達麻木疼痛感，給予患者良好的環(huán)

境，提供音樂療法、分散注意力等減輕患者對疼痛不適的主觀感受。必要

時遵醫(yī)囑應用止痛藥物。及時觀察并記錄患者的疼痛改善情況，加強觀察

有無藥物不良反應的出現(xiàn)。

⑦促進潰瘍愈合的新方法——局部電刺激：電刺激可促進創(chuàng)面愈合、

減輕痛性神經病、改善足的壓力平衡和血液灌注。電刺激類型包括透皮電

刺激、高脈沖電刺激、脈沖型電磁波。電刺激促進潰瘍的愈合已經有較為

豐富的證據(jù)，但均為小樣本量和短期觀察，仍需要更多長期治療和刺激劑

量的研究。

6.2術中護理

協(xié)助患者采取平臥位，術側下肢外展，以利于股動脈穿刺。維持患者

舒適體位，妥善安置，注意保暖。嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。監(jiān)護患者意識、

生命體征等病情變化，并及時記錄。注意血壓和心率的控制。手術室備硝

酸甘油，一旦發(fā)現(xiàn)血壓過高，遵醫(yī)囑及時應用降壓藥物。溶栓藥物的準備：

尿激酶50萬U、阿替普酶(alteplase)50U。配合醫(yī)師在造影結束、治

療正式開始時進行肝素化。嚴格按照醫(yī)囑劑量，并準確記錄肝素化的用量、

時間。開放靜脈通路，遵醫(yī)囑及時應用藥物。

①麻醉護理(anesthesiacare):配合麻醉師或醫(yī)師予患者采取合適

的體位，備齊麻醉用物。嚴密監(jiān)測患者的生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時

告知醫(yī)師，積極配合處理或搶救。

②麻醉后護理：協(xié)助全麻未清醒患者取去枕平臥位，頭偏向一側，避

免吸入，的市炎或窒息；蛛網膜下腔麻醉和脊椎麻醉患者去枕平臥6?8h

以防頭痛；硬膜外麻醉患者平臥4?6h,可不去枕。麻醉蘇醒過程中如患

者出現(xiàn)躁動，必要時適當約束，床欄保護,防止其墜床或受傷。

6.3術后護理

①穿刺點護理：以沙袋壓迫止血,囑其臥床休息、術肢制動

6h24he

而后再次評估Wagner分級、冷感、麻木感、肢體疼痛、無痛行走距離

（PFWD1ABL外周壓板試驗（微循環(huán)試驗），并與術前進行比較。

②飲食護理、創(chuàng)面護理及皮膚顏色記錄：飲食護理以鼓勵進食高蛋白、

高維生素的糖尿病飲食為主，并定時監(jiān)測血糖。創(chuàng)面護理主要為及時換藥

及清創(chuàng)。此外，需觀察皮膚顏色并記錄，測量雙側下肢表皮體溫（同濟五

點法測定位置一致）

③鼓勵下肢功能運動鍛煉：建議患者適度運動，以改善肢體血液循環(huán)。

運動量應由小至大，以運動后不出現(xiàn)無法忍受的疼痛為宜，每日堅持運動

3或4次，每次時間間隔30min以上。此外，患者可進行伯格-艾倫運

動體操：平躺，抬高雙腳45°~60。，動作持續(xù)1?3min,足背背屈和跖

屈并左右擺動，腳向上蹺伸開再收攏，直至腳部皮膚變?yōu)榉奂t色，動作持

續(xù)2~3min,平躺、保暖，休息5min;再次抬高雙腳重復運動10次。

6.4健康教育和遠程監(jiān)控

①飲食指導：告知患者糖尿病飲食應定時、定量，控制每曰總熱量，

主食不宜過量，飲食應清淡、低脂、少鹽、少糖、少量多餐，均衡營養(yǎng)。

②用藥指導：歆口患者定期監(jiān)測血糖，嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可自行加

量或減量，服用抗凝抗血小板藥物時應注意觀察皮膚黏膜有無出血點，一

旦發(fā)現(xiàn)牙齦出血、血尿等須及時就醫(yī)。

③心理指導：勸解患者避免焦慮、緊張、恐懼等不良情緒，以免引起

血糖波動；并建議其適當活動（如散步、打太極拳），多與朋友、家人溝

通,以減輕心理壓力。

④生活指導：建議患者注意個人衛(wèi)生，勤換內衣、內褲，規(guī)律生活,

戒煙酒。

⑤足部護理：建議患者每日以溫水洗腳，穿棉質襪、舒適鞋，平剪指

甲。根據(jù)血糖水平適量運動，運動時不可空腹，運動時常備一些糖果、點

心。

⑥康復指導：告誡患者定期監(jiān)測血糖，遵醫(yī)囑正確用藥；規(guī)律運動，

循序漸進，長期堅持。足部潰瘍者應定期換藥，觀察足部皮膚顏色、皮溫，

如發(fā)現(xiàn)異常須及時就診。并囑患者進行步行訓練，即每次行走30min,

每日2次，不能耐受者以每次行走至疼痛不能忍受為止。

⑦減壓鞋墊和鞋具：足潰瘍的復發(fā)是糖尿病足潰瘍治療中的一個重要

問題。強調預防，使已經愈合的足潰瘍盡最大可能不再復發(fā)。通過特制

的鞋具和鞋墊減低足底剪切力從而預防足潰瘍復發(fā)。降低足壓和堅持穿著

減壓鞋具是關鍵。糖尿病足鞋具的特點：覆蓋到足趾尖；足跟到足尖是平

底的但中間部位突起的鞋；中間具有類似跑鞋的緩沖性質；足尖額外加寬、

5mm厚鞋底（較深的鞋）；材料是可舒展的可通氣的；鞋的穿著是系鞋

帶、尼龍搭扣，方便穿脫鞋和穿鞋后跟腳。

⑧遠程家庭自我監(jiān)測：監(jiān)測足的活動，糾正壓力異常，是預防神經性

足潰瘍的有效措施。壓力高的部分容易發(fā)生炎癥，皮膚溫度會增高。雙足

的皮溫不一樣，相差2.2。（：以上，意味著患者需要制動與減壓。遠程的監(jiān)

測，或家庭自我監(jiān)測皮溫，可以有效降低足潰瘍的發(fā)生。

7、糖尿病足多學科聯(lián)合團隊診療與管理

7.1糖尿病足MDT組成

目前糖尿病足的診治缺乏整體治療方案，統(tǒng)一的多學科綜合治療方法

有助于減低