乳頭肌室早消融一例

乳頭肌室早消融一例病史男,58歲,主訴“心悸5年加重2周”查體:神清語明,血壓140/70mmHg,雙肺呼吸音清,心律不齊,頻發(fā)早搏,心界不大,腹軟,雙下肢無水腫。24小時HOLTER示:室早21407次/24小時在三維電解剖系統(tǒng)(CartoXP)指導(dǎo)下,跨主動脈瓣逆行送入3、5mm冷鹽水磁定位標(biāo)測電極于左心室,以激動標(biāo)測構(gòu)建左心室內(nèi)膜圖。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜透視可見消融導(dǎo)管頭端滑動較大,固定不佳。

如何設(shè)置功率,與放電時間？如何避免術(shù)后得乳頭肌功能失調(diào)導(dǎo)致得二尖瓣返流加重?

消融策略?以室早時提早最多;起搏時能得到12/12導(dǎo)聯(lián)一致得QRS形態(tài)放電20秒內(nèi)室早逐漸減少與消失作為理想靶點標(biāo)準(zhǔn)。功率設(shè)置30-40W,溫度43℃,灌注17-20ml/min單元放電時間90-120S。乳頭肌解剖LVAPMPPM乳頭肌解剖乳頭肌得致心律失常性KimYH,etal、Circ,1999MRI:VTvsControlBogunF,etal、JACC2008;51;1794MRI與電壓標(biāo)測吻合GoodE,etal、HeartRhythm2008;5;1530起源于左心室乳頭肌得室早／室速患者得電生理特點(1)基線心電圖與心腔內(nèi)傳導(dǎo)時間正常;(2)后組乳頭肌起源室早／室速呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形伴電軸朝上,前組乳頭肌起源室早／室速則電軸朝下;(3)心房與心室程序刺激不能誘發(fā)室速,心室超速起搏可能不能終止心動過速;(4)室速不能夠被拖帶;(5)用異丙基腎上腺素可以誘發(fā)室早／室速;(6)最早激動點位于左心室乳頭肌得基底部與心肌交界處;(7)在最早激動點沒有高頻電位,提示浦肯野纖維不參與心動過速。在消融成功處記錄到得浦肯野電位,在竇性心律下領(lǐng)先于局部得心室肌電位,而在室早／室速時則心室肌電位領(lǐng)先于浦肯野電位,提示可能為遠(yuǎn)場電位;(8)對用傳統(tǒng)方法消融后復(fù)發(fā)得患者使用冷鹽水灌注消融導(dǎo)管再次消融可獲成功,提示室早/室速起源于乳頭肌得深處。LV-PPMVTECG特征5RBBB+電軸右上2RBBB+電軸左上QRS=158msDoppalapudiH,etal、CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29Cardiactracings(left)andfluoroscopicimages(right)exhibitingthesuccessfulablationsiteofthePVCsoriginatingfromtheLVPPM、ThefirstbeatisasinusbeatandthesecondaPVC、Notethatatthesuccessfulablationsite,noPurkinjepotentialsw、、、YamadaTetal、CircArrhythmElectrophysiol2010;3:324-331Copyright?AmericanHeartAssociation靶點影像DoppalapudiH,etal、CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29經(jīng)胸二維超聲確認(rèn)DoppalapudiH,etal、CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29靶點圖特征DoppalapudiH,etal、CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29ICEGoodE,etal、HeartRhythm2008;5;1530PPM-VTvsILVT-25ms-25ms-5ms-35msNop-30msHQ>15~20,HV>5msHQ<5,HV>5msNoppGoodE,etal、HeartRhythm2008;5;1530激動標(biāo)測GoodE,etal、HeartRhythm2008;5;1530左室前組乳頭肌PVCs/VTYamadaT,etal、JCE,2009YamadaT,etal、JCE,2009Yamadat,etal、Europace,2008,靶點:心室電位前組乳頭肌消融YamadaT,etal、Europace,2009穿間隔途徑LiuXetal、HeartRhythm,2008,穿間隔消融SeilerJ,etHeartRhythm,2009經(jīng)胸超聲確認(rèn)YamadaT,etal、JCE,2009特殊消融策略根部隔離LiuXetal、HeartRhythm,2008,LVAPMPVCs靶點圖IIIIIIAVRAVLAVFV1V2V3V4V5V6ABLLVAPMPVCs靶點影像與超聲CBCA小結(jié)左室后乳頭肌最常見后組乳頭肌起源室早／室速呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形伴電軸朝上,前組乳頭肌起源室早／室速則電軸朝下;前乳頭肌起源者V6導(dǎo)聯(lián)R/S≤1,后乳頭肌起源者QRS波時限常＞160ms

常用得AAD效果差,可以導(dǎo)致心動過速心肌病RFCA可根治,但操作難度大,易復(fù)發(fā)。多需要鹽水灌注導(dǎo)管如何在