卒中相關性肺炎1

卒中相關性肺炎—從2010年中國專家共識到2015年歐洲專家共識

腦卒中死亡原因腦卒中是當今世界危害人類生命健康的最主要疾病之一。我國每年卒中新發(fā)病例約250萬，且呈上升趨勢。有文獻報道：急性出血性腦卒中死亡原因：肺部感染占28.08%急性缺血性腦卒中死亡原因：肺部感染占34%Heuschmann,P.U.etal.Predictorsofin-hospitalmortalityandattributablerisksofdeathafterischemicstroke:theGermanStrokeRegistersStudyGroup.Arch.Intern.Med.164,1761–1768(2004).

2003年，德國科隆大學附屬醫(yī)院Hilker等提出了卒中相關性肺炎（Strokeassociatedpneumonia,SAP）的概念

HilkerR,PoetterC,FindeisenN,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine[J].Stroke2003;34:975–981.SAP的概念卒中相關性肺炎現(xiàn)狀國外研究報道卒中患者SAP發(fā)病率為7%-22%國內無詳細數(shù)據(jù)，報道提示卒中患者SAP發(fā)生率50%我國每年死于SAP的人數(shù)超過50萬王姝梅，等.卒中相關性肺炎與缺血性腦卒中嚴重程度及預后的關系研究。中國全科醫(yī)學2013；16(4B):1203-1205(北京朝陽醫(yī)院)郭志強，等.重癥監(jiān)護病房卒中相關性肺炎的病原學特點及其藥敏分析.中華老年多器官疾病雜志.2013;12(2):134-138（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）肺炎發(fā)生可顯著性增加腦卒中患者的死亡率(26%與5%,n=16433)，比值比3.62(95%CI2.80-4.68)卒中相關性肺炎現(xiàn)狀Westendorp

WF,et

al.BMCNeurol.2011;11:110.

2010年國內神經內科、呼吸科、ICU、感染科的相關專家，共同體制定了《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》，將其定義為原無肺部感染的卒中患者在急性期所患的感染性肺實質（含肺泡壁即廣義上的肺間質）炎癥，并提出了相應的臨床診斷和病原學診斷標準。2010年中國專家共識

考慮卒中發(fā)病48h之內發(fā)生肺炎可能為社區(qū)獲得性；卒中急性期一般為發(fā)病一周之內，此期間為患者神經功能障礙相對最為嚴重的一個時間段，此后神經功能逐漸恢復，其功能障礙導致肺炎發(fā)生的概率也逐漸降低，而院內獲得性肺炎的發(fā)生可能性增加。因此有專家建議SAP應該時限定義為大于48h，一周之內。SAP發(fā)病窗時限2010年中國專家共識DiagnosisofSAPRecommendationsDiagnosisofSAPRecommendations

2015年10月英國Smith教授組織歐洲相關領域專家制定了最新一版SAP定義和診斷標準共識。其基于大量研究表明多數(shù)肺炎在卒中發(fā)病后7天之內發(fā)生，其原因可能與此期間吞咽困難、意識障礙及免疫功能抑制表現(xiàn)相對突出有關，故將SAP時限確定為卒中發(fā)病后7d內。DiagnosisofSAPRecommendations

此外，該共識采用改良的美國CDC肺炎診斷標準，分別制定了SAP的疑診和確診標準?？傮w來說，該共識對SAP發(fā)病時間的界定相對清晰，相應診斷標準較為簡潔，且具有良好的可操作性，對于SAP的早期診斷具有一定的積極意義。DiagnosisofSAPRecommendationsDiagnosisofSAPRecommendations表1PISCES研究組專家共識概要①建議將非機械通氣的卒中患者在發(fā)病7d內新出現(xiàn)的肺炎統(tǒng)稱為SAP。②住院的卒中患者在發(fā)病7d后新出現(xiàn)的肺炎應歸于HAP的范疇。接受機械通氣的患者新出現(xiàn)的肺炎，建議采用現(xiàn)有的VAP診斷標準。③臨床癥狀(如咳嗽、膿痰)、體征(如發(fā)熱、呼吸急促)或實驗室檢查(如WBC、CRP)對于診斷SAP均缺乏特異性。由于尚無明確的臨床或實驗室檢查診斷標準，故建議采用改良的美國疾病預防控制中心(CDC)肺炎診斷標準(以下簡稱為CDC標準)作為SAP的診斷標準。④根據(jù)有無典型的胸部影像學表現(xiàn)，將符合改良CDC標準中其他項目的患者分為確診病例和疑診病例。對于初期缺乏典型胸部影像學表現(xiàn)的疑診病例，需在疑診2d后再次進行胸部影像學檢查。⑤用于判定SAP確診病例和疑診病例的改良CDC標準，尚需高質量的前瞻性研究驗證。臨床表現(xiàn)、肺部超聲和生物學標記物檢測對于SAP的診斷價值，以及它們對于抗生素治療啟動時機的判定及改善預后的價值，也有待于進一步研究驗證。DiagnosisofSAPRecommendationsDiagnosisofSAPRecommendations表2非機械通氣的卒中患者SAP診斷標準(改良的CDC標準)至少符合下列標準中任意1項:1.無其他明確原因出現(xiàn)發(fā)熱(體溫>38℃)2.白細胞減少(<4000或>12000個/mm3)3.年齡≥70歲老人,無其他明確原因出現(xiàn)意識狀態(tài)改變并且至少符合下列標準中任意2項:1.新出現(xiàn)的膿痰,或24h內出現(xiàn)痰液性狀改變或呼吸道分泌物增加或需吸痰次數(shù)增加2.新出現(xiàn)或加重的咳嗽或呼吸困難或呼吸急促(呼吸頻率>25次/min)3.肺部聽診發(fā)現(xiàn)啰音或爆裂音或支氣管呼吸音4.氣體交換障礙[如低氧血癥(PaO2/FiO2≤240),需氧量增加]并且≥2次連續(xù)胸片至少具有下列表現(xiàn)中任意1項:新出現(xiàn)或進展的持續(xù)性浸潤性病變、實變或空洞形成注:既往無心肺基礎疾病患者,單次胸片具有上述表現(xiàn)中任意1項即可DiagnosisofSAPRecommendations

SAP疑診病例初始和重復多次CXR檢查始終缺乏典型的肺炎表現(xiàn)(或未能進行CXR檢查)，但符合改良CDC標準中的其他項目，并且可排除其他疾病所致。

SAP確診病例符合改良CDC標準中的所有項目，并且至少1次CXR檢查具有典型的肺炎表現(xiàn)。DiagnosisofSAPRecommendations

本共識將SAP的發(fā)病時間限定在卒中起病7d之內，并沒有特定的病理學或病原微生物學意義?；颊邚纳鐓^(qū)或護理機構入住卒中單元后，口咽部或鼻咽部的菌群改變及非機械通氣患者病原學特點，均尚未明確。許多患者在發(fā)生卒中之前(特別是3d前)已存在LRTI，而在卒中起病時或之后數(shù)天才出現(xiàn)癥狀。DiagnosisofSAPRecommendations

總之，基于CDC標準，本共識提出了實用的SAP定義、疑診和確診標準。然而，其可靠性、有效性以及對于指導臨床診療行為(包括抗生素應用)和改善預后的價值，尚有待于進一步的前瞻性研究驗證。

卒中相關性肺炎的危險因素

卒中誘導免疫抑制是卒中相關性肺炎的重要因素其他危險因素:年齡、吸煙史、卒中的嚴重程度、類型、部位、意識水平、喂養(yǎng)方式、糖尿病、吞咽障礙以及是否機械通氣等其中吞咽障礙是肺炎最常見的危險因素之一，也是致死的重要危險因素,其發(fā)生率為37％～78％MeiselC，SchwabJM，PrassK，etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.[J]NatRevNeurosci，2005，6:775一786中樞神經系統(tǒng)損傷介導的免疫缺陷綜合征(CIDS)通過神經內分泌免疫網(wǎng)絡

大約50%的健康人夜間會吸入口咽部分泌物，卻很少發(fā)生肺炎

腦卒中患者誤吸導致肺炎的發(fā)生率是其他誤吸人群的7倍SAP免疫機制HuxleyEJ,etal.Pharyngealaspirationinnormaladultsandpatientswithdepressedconsciousness.AmericanJournalofMedicine1978;64:564–68.GleesonK,etal.Quantitativeaspirationduringsleepinnormalsubjects.Chest1997;111:1266–72.PerryL,etal.Screeningfordysphagiaandaspirationinacutestroke:asystematicreview.Dysphagia2001;16:7–18.HincheyJA,etal.Formal

dysphagiascreeningprotocolspreventpneumonia.StrokePracticeImprovementNetworkInvestigators.Stroke2005;36:1972–1976.卒中相關性肺炎具有更為復雜的病理生理基礎和單純吸入性肺炎有一定差別會厭谷滯留吞咽障礙、誤吸導致肺炎誤吸穿透梨狀窩滯留會厭谷滯留49%16%12%22%El-Solh,AA,etal.Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedelderly.AmericanJournalofRespiratoryCriticalcare.2003;167,1650–1654.軍團菌等非典型病原體未檢出SAP病原學劉瑞華,等.卒中相關性肺炎的危險因素分析及病原學特點.臨床神經病學雜志.

2014；27（1）:53-55167例SAP患者培養(yǎng)出16種病原菌SAP病原學郭志強，等.重癥監(jiān)護病房卒中相關性肺炎的病原學特點及其藥敏分析.中華老年多器官疾病雜志.2013;12(2):134-138南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院64例SAP患者41例痰標本檢出病原菌69株SAP病原學SAP病原學特點

1、腦卒中患者由于意識障礙、吞咽功能異常存在持續(xù)誤吸的可能，不僅是口咽部的分泌物，還有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔內殘留的食物、胃腸道內容物和返流的消化液。

2、SAP的病原體包括革蘭陰性菌、革蘭陽性菌還有厭氧菌，也可見真菌感染。CameronSellarsetal.RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStrokeAProspectiveCohortStudy.Stroke.2007;38:2284-2291.Masiero

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dysphagia:asixmonthfollow-upstudy.Neurol.Sci.2008,29:139-145.Terpenning

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pneumonia:dentalandoralriskfactorsinanolderveteranpopulation.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.

1、喂養(yǎng)的管理：喂養(yǎng)管應該通過X線檢查核實位置。存在幽門梗阻、胃潴留、食管反流的患者應采用幽門后置管喂養(yǎng)。

2、吞咽功能管理：吞咽功能障礙是肺炎最常見的危險因素。急性卒中后進行吞咽功能的早期評估、篩查和康復有助于降低肺炎的發(fā)生。SAP預防

3、選擇性消化道凈化治療（SDD）：是通過局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧菌，避免其移行和易位。

4、避免預防性應用抗生素。預防性應用抗生素可明顯降低感染發(fā)生率，但不能降低患者的病死率。各國指南都不推薦使用。SAP預防

1、積極治療原發(fā)病

2、化痰及痰液引流

3、營養(yǎng)支持

4、對癥處理低氧血癥

5、對癥治療：包括退熱、補液、止咳平喘等。SAP綜合治療可能的病原體推薦的抗生素單藥治療聯(lián)合用藥甲氧西林敏感的金葡菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌抗生素敏感的G-腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷白桿菌多耐藥病原體綠膿桿菌肺炎克雷白菌（ESBL+）不動桿菌

MRSA厭氧菌普雷沃菌、梭狀桿菌病情嚴重或者有膿毒癥者廣譜青霉素/β-內酰胺酶或莫西沙星廣譜青霉素/β-內酰胺酶或抗假單孢菌頭孢或碳青霉烯舒巴坦制劑萬古霉素或利奈唑胺甲硝唑抗假單孢菌碳青霉烯頭孢曲松+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+克林或抗假單孢菌頭孢+氨基糖苷卒中相關性肺炎經驗性抗感染治療推薦

推薦：廣譜青霉素/β內酰胺酶抑制劑的復合制劑是經驗性治療卒中相關性肺炎的常用藥物；重癥或有耐藥菌感染可能患者首選碳氫霉烯類抗生素聯(lián)合用藥，再根據(jù)病原學檢查結果采取降階梯治療策略

LunaCM,etal.Resolutionofventilator-associatedpneumonia:prospectiveevaluationoftheclinicalpulmonaryinfectionscoreasanearlyclinicalpredictorofoutcome.CritCareMed2003;31:676–682.LunaCM,etal.Whatisthenaturalhistoryofresolutionofnosocomial

pneumonia.Semin

Respir

CritCareMed2002;23:471–479.SAP療效判斷與抗菌藥物調整治療48～72小時進行療效評估：評估指標包括白細胞計數(shù)、血氧飽和度、體溫及影像表現(xiàn)、PCT、CRP等調整抗生素：經驗治療無效：培養(yǎng)結果是耐藥菌;非預計病原菌降階梯（目標性治療）：根據(jù)病原學檢查結果降階梯;根據(jù)臨床效果降階梯真菌感染

Hilker等研究，卒中相關性肺炎混合感染占到12%，其