支氣管哮喘防治指南（2020年版）解讀

支氣管哮喘防治指南(2020年版)解讀中華結核和呼吸雜志2020年12月OOO1、哮喘的定義2、臨床表現及發(fā)病機制二、流行病學1、哮喘的患病率2、哮喘的控制現狀三

、

診斷1、診斷標準2、不典型哮喘的診斷四、哮喘的評估1、評估的內容2、評估的主要內容1、脫離過敏原

4、制定治療方案2、哮喘治療目標與一般原則

5、調整治療方案3、藥物治療

6、針對危險因素的干預治療

O

八、重度哮喘1、輕中度哮喘發(fā)作的處理2、中重度急性發(fā)作的處理一

、哮喘的定義十、哮喘的管理、教育和預防七、哮喘急性發(fā)作期的處理九、特殊類型哮喘及哮喘的某些問題五、哮喘的鑒別診斷1、定義

3、處

理2、評估指南

·

解讀中華結核和呼吸雜志2020年12月六、哮喘慢性持續(xù)期的治療3、分期4、分級定義哮喘是一種異質性疾病，具有不同的臨床表型。指南

·解讀中華結核和呼吸雜志2020年12月哮喘的定義哮喘是由多種細胞以及細胞組分參

與的慢性氣道炎癥性疾病，臨床表現為

反復發(fā)作的喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽等癥狀，同時伴有氣道高反應性

和可變的氣流受限，隨著病程延長可導

致氣道結構改變，即氣道重塑。哮喘是一種異質性疾病，具有不同的臨床表型。中華結核和呼吸雜志2020年12月米指南

·解讀過敏原導致氣道高反應

性及氣道重構平滑肌細胞Th0

細胞成纖維細胞IL-5Th2

細

胞

IL-4導致慢性氣道炎癥IL-13

B

細胞Ig-E受體炎癥介質·炎癥因子肥大細胞

內科學第九版炎癥介質炎癥因子嗜酸性粒細胞哮喘的發(fā)病機制指南

·

解讀中華結核和呼吸雜志2020年12月樹突狀細胞lg-E支氣管哮喘中華結核和呼吸雜志2020年12月遺傳因素環(huán)境因素哮喘的發(fā)病機制氣道炎癥細胞、細胞因子以及炎癥介質相互作用氣道神經調節(jié)失衡以及氣道平滑肌結構功能異常氣道炎癥

氣道重構指南

·解讀氣道高反應性體征1.發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣

泛的哮鳴音，呼氣音延長2.但在輕度哮喘或非常嚴重哮喘發(fā)作，

哮鳴音可不出現3.

心率增快、奇脈、胸腹反常運動和

發(fā)紺常出現在嚴重哮喘病人中4.

非發(fā)作期體檢可無異常癥狀1.反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳

嗽2.常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇3.可自行或經治療緩解，緩解后如同常人4.

對以咳嗽為唯一癥狀的不典型哮喘稱為

咳嗽變異性哮喘(CVA)5.對以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘稱為

胸悶變異性哮喘(CTVA)6.

哮喘的具體臨床表現形式及嚴重程度在

不同時間表現為多變性哮喘的臨床表現指南

·解讀中華結核和呼吸雜志2020年12月流行病學1、哮喘的患病率2、哮喘的控制現狀指南

·解讀中華結核和呼吸雜志2020年12月亞洲的成人哮喘患病率為0.7%~11.9%(平均不超

過5%),近年來哮喘平均患病率也呈上升趨勢。>我國20歲及以上人群的哮喘患病率為4.2%,其

中26.2%的哮喘患者已經存在氣流受限(吸入支氣

管舒張劑后FEV1/FVC<0.7)。>歐洲：顯示20.1%的哮喘患者達到控制，34.8%的哮喘患者達到部分控制，45.1%的哮喘患者未控制，

其中在過去的12個月中有44.0%的哮喘患者曾口服

激素治療，23.9%

的患者因哮喘發(fā)作急診就醫(yī)，11.7%的患者曾因哮喘發(fā)作住院治療。>

我

國：44.9%的患者達到了哮喘控制，55.1%的患

者未達到哮喘控制。全球哮喘患者達3.58億，患病率較1990年增加了

12.6%。目標是實現“哮喘的總體控制”,既要達到當前癥狀

控制又要降低未來發(fā)作的風險。01.哮喘的患病率02.哮喘的控制現狀哮喘的流行病學指南

·解讀中華結核和呼吸雜志2020年12月診斷1、診斷標準2、不典型哮喘的診斷3、分期4、分級指南

·解讀中華結核和呼吸雜志2020年12月1.

支氣管舒張試驗陽性(

吸入支氣管舒張劑后，FEV1

增加>12%,且

FEV1絕對值增加>200ml

);

或抗炎治療4周后與基線值比較FEV1增加>12%,

且

FEV1絕對值增加>200ml(除外呼吸道感染)。2.

支氣管激發(fā)試驗陽性；一般應用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿或組胺，

通常以吸入激發(fā)劑后

FEV1

下

降≥20

%,判斷結果為陽性，提示存

在氣道高反應性。3.

呼氣流量峰值(PEF)

平均每日晝夜變異率(

至

少

連

續(xù)

7

d每

日

PEF

晝夜變異率之和/總天數7)>10%,或

PEF

周變異率{(2周內最高PEF

值-最低PEF

值)[2周內最高PEF

值+最低

PEF×1/2]×100%}>20%。1

.

反復發(fā)作性喘息、氣促，伴或不伴胸悶或

咳

嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應原、

冷空氣、物理、化學性刺激以及上呼吸道

感染、運動等有關；2.發(fā)作時及部分未控制的慢性持續(xù)性哮喘，

雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相

延長

；3.上述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解。符合上述癥狀和體征，同時具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶及咳嗽，可以診斷為哮喘。一、哮喘的診斷標準2、可變氣流受限的客觀檢查1、典型哮喘的臨床癥狀和體征中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀√

咳

嗽作為唯一或主要癥

狀，無喘息、氣促等√

典型哮喘的癥狀和體征，

同時具備可變氣流受限

客觀檢查中的任何一條，

除外其他疾病所引起的

咳嗽，按哮喘治療有效?！?/p>

指無反復發(fā)作喘息、氣

促、胸悶或咳嗽的表現，

但長期存在氣道反應性增高者?！?/p>

隨訪發(fā)現有14%~58%的無

癥狀氣道反應性增高者

可發(fā)展為有癥狀的哮喘?！绦?/p>

悶作為唯一或主要癥

狀，無喘息、氣促等典

型哮喘的癥狀和體征，

√

同時具備可變氣流受限

客觀檢查中的任一條，除外其他疾病所引起的

胸悶。臨床上還存在著無喘息癥狀、也無哮鳴音的不典型哮喘，

患者僅表現為反復咳嗽、胸悶或其他呼吸道癥狀。二、不典型哮喘診斷2、胸悶變異性哮喘CTVA1、咳嗽變異性哮喘CVA中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀3、隱匿性哮喘>指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀加重，>并以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸

道感染誘發(fā)。02

慢性持續(xù)期.>指每周均不同頻度和(或)不同程度地出現喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀。03

臨床控制期.>指患者無喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀4周以

上，1年內無急性發(fā)作，肺功能正常。三、哮喘的分期指南

·解讀中華結核和呼吸雜志2020年12月急性發(fā)作期.四、哮喘的分級嚴重程度的分級(1)初始治療時對哮喘嚴重程度的判斷，對患者選擇藥物治療方案十分重要?？筛鶕滋?、夜間哮喘癥狀出現的頻率和肺功

能檢查結果，將慢性持續(xù)期哮喘病情嚴重程度分為間歇狀態(tài)、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)4級(見15頁嚴重程度分級表)。(2)根據達到哮喘控制所采用的治療級別來進行分級，在臨床實踐中更實用。1

.

輕度哮喘：經過第1級、第2級治療能達到完全控制者；

2

.

中度哮喘：經過第3級治療能達到完全控制者；3.

重度哮喘：需要第4級或第5級治療才能達到完全控制，

或者即使經過第4級或第5級治療仍不能達到控制者。中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀急性發(fā)作時的分級哮喘急性發(fā)作程度輕重不一，可在數小時或數天內出現，偶爾

可在數分鐘內即危及生命，故應對病情作出正確評估，以便給

予及時有效的緊急治療。(見16頁，哮喘急性發(fā)作時病情嚴重

程度的分級)分級臨床特點間歇狀態(tài)(第1級)癥狀<每周1次短暫出現夜間哮喘癥狀≤每月2次輕度持續(xù)(第2級)FEV?占預計值%≥80%或PEF≥80%個人最佳值，PEF變異率<20%癥狀>每周1次，但<每日1次可能影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次FEV,預計值%≥80%或PEF≥80%個人最佳值，PEF變異率為20%~30%中度持續(xù)(第3級)每日有癥狀影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV,占預計值%為60%~79%或PEF為60%~79%個人最佳值，PEF變異率>30%重度持續(xù)(第4級)每日有癥狀頻繁出現經常出現夜間哮喘癥狀體力活動受限FEV,占預計值%<60%或PEF<60%個人最佳值，PEF變異率>30%指南

·解讀中華結核和呼吸雜志2020年12月病情嚴重程度的分級臨床特點氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動及三凹征哮鳴音脈率(次/min)奇脈最初支氣管舒張劑治療后PEF占預計值%或個人最佳值%PaO?(吸空氣，mmHg)PaCO?(mmHg)SaO?(吸空氣，%)pH值輕度步行、上樓時

可平臥連續(xù)成句中度

稍事活動喜坐位單句重度休息時端坐呼吸單詞危重休息時，明顯端坐呼吸或平臥不能講話可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩躁無

有常有焦慮、煩躁大汗淋漓嗜睡或意識模糊

大汗淋漓常>30次/min胸腹矛盾呼吸減弱、乃至無脈率變慢或不規(guī)則無，提示呼吸肌疲勞輕度增加增加常無

可有散在，呼吸末期

響亮、彌散<100

100~120常>30次/min常有響亮、彌散>120無，<10mmHg

可有，10~25mmHg常有，10~25mmHg(成人)>80%正常<45>95正常60%~80%≥60≤4591~95正常<60%或100L/min或作用時間<2h無法完成檢測<60>45≤90正常或降低<60>45≤90降低注：只要符合某一嚴重程度的指標≥四項，即可提示為該級別的急性發(fā)作；1mmHg=0.133kPa中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級哮喘的評估1、評估的內容2、評估的主要內容指南

·解讀中華結核和呼吸雜志2020年12月哮喘常見合并癥包括變應性鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、支

氣管擴張癥、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、抑郁和焦慮等。·不

良反

應

等

都

要

全

面

評

估?！ぁみ^去一年中曾有過因哮喘急性發(fā)作而看急診或住院等，都是未來急性發(fā)作的危險因·

根據患者的癥狀、用藥情況、肺功能檢查結果等復合指標將患者分為完全控制、部分控制

和

未

控

制

。5

評估患者是否有合并癥4

評估患者的藥物使用情況3

評估哮喘的過敏狀態(tài)及觸發(fā)因素評估患者有無未來急性發(fā)作的危險

因素包括患者對速效支氣管舒張劑的使用量、藥物吸入技術、長期用藥的依從性以及藥物的哮喘未控制、持續(xù)接觸過敏原、有下文所述的合并癥、用藥不規(guī)范、依從性差以及在·

大部分哮喘為過敏性哮喘，應常規(guī)檢測過敏原以明確患者的過敏狀態(tài)。一、評估內容1

評估患者的臨床控制水平

指南

·解讀中華結核和呼吸雜志2020年12月素

。2哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制水平良好控制部分控制未控制過去四周，病人存在：無存在1-2項存在3-4項日間哮喘癥狀>2次/周

是□否□夜間因哮喘憋醒

是□否□使用緩解藥次數>2次/周是□否□哮喘引起的活動受限

是□否□指南

·解讀哮喘臨床控制水平分級中華結核和呼吸雜志2020年12月了解患者有無胸悶、氣促、咳嗽、夜間憋醒等哮喘癥狀。肺通氣功能指標FEV1和

PEF

反映氣道阻塞的嚴重程度，是客觀

判斷哮喘病情最常用的評估指標。ACT是評估哮喘患者控制水平的問卷，ACT

得分與專家評估的患

者哮喘控制水平具有較好的相關性。ACT

適用于缺乏肺功能設備

的基層醫(yī)院推廣適用，但僅反映哮喘癥狀，具體評分方法見21

頁。哮喘未控制時FeNO

升高，糖皮質激素治療后降低。FeNO

測定可以作為評估氣道炎癥類型和哮喘控制水平的指標，可以用

于預判和評估吸入激素治療的反應。指南

·解讀癥狀肺功能哮喘控制測試(ACT)問卷呼出氣一氧化氮二、評估的主要內容01020304中華結核和呼吸雜志2020年12月ACT問卷及其評分標準問題

1

2

3

4

5在過去4周內，在工作、學習或家中，有多少時候哮喘妨所有時間礙您進行日?；顒?大多數時間

有些時候

極少時候

沒有在過去4周內，您有多少次呼吸困難?每天不止1次

每天1次每周3~6次每周1~2次在過去4周內，因為哮喘癥狀(喘息、咳嗽、呼吸困難、胸每周4個晚上或更多每周2~3個晚上每周1次

1

~

2

次悶或疼痛),您有多少次在夜間醒來或早上比平時早醒?完全沒有沒有過去4周內，您有多少次使用急救藥物治療(如沙丁胺

醇)?您如何評估過去4周內您的哮喘控制情況?每天3次以上沒有控制每天1~2次控制很差每周2~3次有所控制每周1次或更少沒有控制良好

完全控制注：評分方法：第一步：紀錄每個問題的得分；第二步：將每一題的分數相加得出總分；第三步：ACT

評分的意義：評分20~25分，代表哮喘控制良好；16~19分，代表哮喘控制不佳；5~15分，代表哮喘控制很差中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀05

大多數哮喘患者誘導痰液中嗜酸粒細胞計數增高(>2.5%),且與哮喘癥狀相關。>抗炎治療后可使痰嗜酸粒細胞計數降低，誘導痰嗜酸粒細胞計數可作為評

價哮喘氣道炎性指標之一，也是評估糖皮質激素治療反應性的敏感指標。06部分哮喘患者外周血嗜酸粒細胞計數增高，可作為誘導痰嗜酸粒細胞的替

代指標，多數研究界定的參考值為≥300/μl為增高，也有研究界定為≥150/μl為增高。外周血嗜酸粒細胞增高可以作為判定嗜酸粒細胞為主的哮

喘臨床表型，以及作為評估抗炎治療是否有效的指標之一.07血清總IgE

沒有正常值，其水平增高缺乏特異性，需要結合臨床判斷，但可

以作為使用抗IgE單克隆抗體治療選擇劑量的依據。>過敏原特異性

IgE

增高是診斷過敏性哮喘的重要依據之一，其水平高低可

以反映哮喘患者過敏狀態(tài)的嚴重程度。08

有體內皮膚過敏原點刺試驗及體外特異性IgE檢測，通過檢測可以明確患

者的過。敏因素，宣教患者盡量避免接觸過敏原，以及用于指導過敏原特異性免疫

療法。外周血嗜酸

粒細胞計數血清總IgE和過敏原特異性IgE過

敏

原

檢

測二、評估的主要內容指南

·解讀中華結核和呼吸雜志2020年12月痰嗜酸粒

細胞計數哮喘的鑒別診斷指南

·解讀中華結核和呼吸雜志2020年12月狀。>變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病：常以反復哮喘發(fā)作為特征，痰嗜酸粒細胞數增加，痰

鏡檢或培養(yǎng)可查及曲菌。胸部CT可顯示近端支氣管呈囊狀或柱狀擴張。曲菌抗原皮

膚試驗呈雙相反應，曲菌抗原特異性沉淀抗體(IgG)

測定陽性，血清總IgE顯著升

高中華結核和呼吸雜志2020年12月哮喘應注意與左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、上氣道阻塞性病

變等常見疾病相鑒別，此外還應與嗜酸粒細胞肉芽腫性多血管炎、變應性支

氣管肺曲霉病等疾病相鑒別，以上這些疾病在臨床上都可以表現有哮喘樣癥哮喘的鑒別診斷指南

·解讀>左心衰竭：病人多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病等病史和體征，?？瘸龇奂t色泡沫痰，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。胸部X

線檢查可見心臟增大、肺淤血征。>慢性阻塞性肺疾?。憾嘁娪谥欣夏耆耍嘤虚L期吸煙或接觸有害氣體的病史和慢性

咳嗽史，喘息長年存在，有加重期。體檢雙肺呼吸音明顯下降，可有肺氣腫體征。>上氣道阻塞：中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結核、復發(fā)性多軟骨炎等氣道疾病或異物氣管吸入，導致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時，可出現喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難，

肺部可聞及哮鳴音。但根據病史，特別是出現吸氣性呼吸困難，痰細胞學或細菌學檢查，胸部影像、支氣管鏡檢查，常可明確診斷。中華結核和呼吸雜志2020年12月哮喘的鑒別診斷指南·

解讀哮喘慢性持續(xù)期的治療1、脫離過敏原2、哮喘治療目標與一般原則3、藥物治療4、制定治療方案5、調整治療方案6、針對危險因素的干預治療指南

·解讀中華結核和呼吸雜志2020年12月(

一)脫離過敏原如果能夠明確引起哮喘發(fā)作的過敏原或其他非特異刺激

因素，采取環(huán)境控制措施，盡可能減少暴露，是防治哮

喘最有效的方法。(二)哮喘治療目標與一般原則>哮喘治療目標在于達到哮喘癥狀的良好控制，維持

正常的活動水平，同時盡可能減少急性發(fā)作和死亡、

肺功能不可逆損害和藥物相關不良反應的風險。>哮喘慢性持續(xù)期的治療原則是以患者病情嚴重程度

和控制水平為基礎，選擇相應的治療方案。>應當為每例初診患者制訂書面的哮喘防治計劃，定

期隨訪、監(jiān)測，并根據患者控制水平及時調整治療

以達到并維持哮喘控制(右圖)。診斷和評估癥狀控制和風險因素(包括肺功能)吸入技術和依從性合并癥治療目標治療和調整哮喘治療藥物非藥物管理策略處理可控風險因素和合并癥吸入技術的培訓基于控制水平的哮喘治療和管理策略監(jiān)測癥狀急

性

發(fā)

作副

作

用患者滿意度

肺功能氣道炎癥水平指南

·解讀中華結核和呼吸雜志2020年12月藥物1級2級

3級

4級

5級推薦選擇控制藥物按需ICS-福莫特羅低劑量

低劑量ICS或按需ICS+ICS+LABA福莫特羅中劑量ICS+LABA參考臨床表型加抗IgE單

克隆抗體，或加抗IL-5、

或加抗IL-5R、或加抗IL-4R單克隆抗體其他選擇按需使用SABA時即白三烯受體拮抗中劑量ICS或低劑量ICS加高劑量ICS加LAMA或加高劑量ICS+LABA加其他控制藥物聯(lián)合低劑量ICS劑(LTRA)

LTRA或加茶堿LTRA或加茶堿低劑量茶堿治療，如加LAMA,或加

茶堿或加低劑量口服激

素(注意不良反應)首選緩解

藥物按需使用低劑量ICS+福莫特羅，處方維持和緩解治療的患者按需使用低劑量ICS+福莫特羅其他可選

緩解藥物按需使用SABA注

：ICS:吸入性糖皮質激素；LABA:

長效β?受體激動劑；SABA:短效β?受體激動劑；LAMA:

長效抗膽堿能藥物個體水平上需要考慮以下因素：患者哮喘的臨床表型，可能的療效差異，患者的喜好，吸入技術，依從性，

經濟能力和醫(yī)療資源等實際狀況。中華結核和呼吸雜志2020年12月指南推薦的長期治療方案(階梯式治療方案)分為5級(見下表)指南

·解讀三

、藥物治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物，以及重度哮喘的附加治療藥物。①

控制藥物：需要每天長時間維持的藥物，這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸

入性糖皮質激素(ICS)、全身性激素、白三烯調節(jié)劑、長效β2受體激動劑(LABA)、緩釋茶堿、甲磺司特、色甘酸鈉等。A.

糖皮質激素：糖皮質激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物。慢性持續(xù)期哮喘主要通過吸入和口

服途徑給藥，吸入為首選途徑。(1)吸入給藥：ICS局部抗炎作用強，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小，全身性不良反應較少。

(2)口服給藥：對于大劑量ICS+LABA

仍不能控制的慢性重度持續(xù)性哮喘，可以附加小劑量口服激素

(OCS)維持治療。中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀成人和青少年(12歲及以上)臨床上常用的ICS每日低、中、高劑量藥物低劑量每日劑量(μg)中劑量高劑量二丙酸倍氯米松(pMDI,標準顆粒，HFA)200~500>500~1000>1000二丙酸倍氯米松(pMDI,超細顆粒，HFA)100~200>200~400>400布地奈德(DPI)200~400>400~800>800環(huán)索奈德(pMDI,超細顆粒，HFA)80~160>160~320>320丙酸氟替卡松(DPI)100~250>250~500>500丙酸氟替卡松(pMDI,標準顆粒，HFA)100~250>250~500>500糠酸莫米松(DPI)200400糠酸莫米松(pMDI,標準顆粒，HFA)200~400>400糠酸氟替卡松(DPI)100200注

：pMDI:定量氣霧吸入劑；HFA:

氫氟烷烴拋射劑；DPI:干粉吸入劑中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀B.

β2

受體激動劑：此類藥物較多，可分為短效(維持時間4~6h)、長效(維持時間10~12h)以及超長效(維持時間24h)β2

受體激動劑。(1)短效β2受體激動劑(SABA):常用藥物如沙丁胺醇和特布他林等。①吸入給藥：可供吸入的SABA包括氣霧劑、干粉劑和霧化溶液等。②口服給藥：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅等，通常在服藥后15~30min起效，療效維持4~8h不

等。③注射給藥：雖然平喘作用較為迅速，但因全身不良反應的發(fā)生率較高，不推薦使用。(2)LABA

:LABA

舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h

以上。長期單獨使用LABA有增加哮喘死亡的風險，不推薦長期單獨使用LABA治療(證據等級A)。中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀C.ICS+LABA

復合制劑：ICS+LABA具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當于或優(yōu)于加倍劑量ICS

的療效，并可增加患者的依從性、減少大劑量ICS

的不良反應，尤其適合于中至重度慢性持續(xù)

哮喘患者的長期治療(證據等級A),(1)低劑量ICS+

福莫特羅復合制劑可作為按需使用藥物，包括用于預防運動性哮喘。(2)目前在我國臨床上應用的ICS+LABA

復合制劑有不同規(guī)格的丙酸氟替卡松-沙美特羅干粉劑、布地奈德-福莫特羅干粉劑、丙酸倍氯米松-福莫特羅氣霧劑和糠酸氟替卡松-維蘭特羅干粉劑等。D.

白三烯調節(jié)劑：包

括白三烯受體拮抗劑(LTRA)

和

5-脂氧合酶抑制劑，是ICS之外可單獨應用的長

期控制性藥物之一

，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合用藥。>LTRA

可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化，但其抗炎作用不如ICS

。LTRA服用方便，尤其適

用于伴有過敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、運動性哮喘患者的治療，該藥物在我國臨床應用已有20多年，總體

是安全、有效的。但是最近美國FDA

發(fā)出警示，使用白三烯受體拮抗劑時要注意出現精神癥狀的不良反

應。中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀E.茶

堿

：具有舒張支氣管平滑肌及強心、利尿、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，低濃度茶堿具有一定的抗炎作用。(1)國內研究結果證實，小劑量茶堿聯(lián)合激素治療哮喘的作用與較高劑量激素療法具有同等療效，對下丘

腦-垂體-腎上腺的抑制作用則較高劑量激素療法弱(證據等級C)。F.

抗膽堿藥物：吸入性抗膽堿藥物，如短效抗膽堿藥物

(SAMA)異丙托溴銨和長效抗膽堿藥物

(LAMA)噻托溴銨，具有一定的支氣管舒張作用，但較β2受體激動劑弱，起效也較慢?？鼓憠A

藥物可通過氣霧劑、干粉劑和霧化溶液給藥。G.

甲磺司特：是一種選擇性Th2細胞因子抑制劑，可抑制IL-4、IL-5的產生和IgE

的合成，減少嗜

酸粒細胞浸潤，減輕氣道高反應性。該藥為口服制劑，安全性好，適用于過敏性哮喘患者的治療。H.

生物靶向藥物：已經上市的治療哮喘的生物靶向藥物包括抗IgE

單克隆抗體、抗IL-5單克隆抗體、

抗IL-5受體單克隆抗體和抗IL-4受體單克隆抗體，這些藥物主要用于重度哮喘患者的治療。中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀I.

過敏原特異性免疫療法(AIT)

:通過皮下注射常見吸入過敏原(如塵螨、豚草等)提取液，可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應性，適用于過敏原明確，且在嚴格的環(huán)境控制和藥物治療后仍控制

不良的哮喘患者。(1)舌下給藥較皮下注射方便，過敏反應發(fā)生率低，但其長期療效尚待進一步驗證(證據等級A)。J.

其他治療哮喘藥物：第二代抗組胺藥物(H1

受體拮抗劑)如氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特

非那丁，其他口服抗變態(tài)反應藥物如曲尼司特(tranilast)

、

瑞吡司特(repirinast)

等，抗組胺

藥物在哮喘治療中作用較弱，主要用于伴有變應性鼻炎的哮喘患者，不建議長期使用抗組胺藥物。中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀②

緩解藥物：又稱急救藥物，這些藥物在有癥狀時按需使用，通過迅速解除支氣管痙攣從而緩

解哮喘癥狀，包括速效吸入和短效口服β2受體激動劑、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿和全

身性激素等。③

重度哮喘的附加治療藥物：主要為生物靶向藥物，如抗IgE

單克隆抗體、抗IL-5

單克隆抗體、

抗IL-5

受體單克隆抗體和抗IL-4受體單克隆抗體等。中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀第1級治療：僅限用于偶有短暫的白天癥狀(每月少于2次，每次持續(xù)數小時),沒有夜間癥狀，無急性發(fā)作風險，肺功能正常的患者。(1)推薦治療方案：按需低劑量ICS+

福莫特羅吸入劑；(2)其他治療方案：吸入低劑量ICS和按需吸入SABA(證據級別B);(3)不推薦：吸入抗膽堿能藥物(如異丙托溴銨)、口服

SABA或短效茶堿，這些藥物也能緩解哮喘癥狀，但起效慢，口服SABA和茶堿有不良反應?？焖倨鹦У腖ABA,如福莫特羅能夠和SABA一樣迅速緩解哮喘癥狀。如癥狀超出上述程度，存在任何急性發(fā)作的危險因素(如FEV1<80%預計值或個人最佳值)或過去一年

有哮喘急性發(fā)作病史，均需要每天規(guī)律使用控制性藥物。中華結核和呼吸雜志2020年12月整個哮喘治療過程中需要連續(xù)對患者進行評估、調整并觀察治療反應?？刂菩运幬锏纳导墤凑针A梯式

方案選擇。哮喘控制維持至少3個月以上可以考慮降級治療，以找到維持哮喘控制的最低有效治療級別。四、訂制治療方案指南

·解讀第2級治療：低劑量控制性藥物加按需使用緩解藥物。(1)推薦治療方案：低劑量ICS加按需使用緩解藥物。低劑量ICS+

福莫特羅按需使用可以作為第2級哮喘治療

的首選方案之一(證據級別A),

運動性哮喘患者也可在運動前加用；(2)其他治療方案：LTRA

可用于不能夠或不愿意接受ICS治療、對ICS不良反應不能耐受，或合并過敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘、運動性哮喘、阿司匹林以及藥物誘發(fā)的哮喘初始治療(證據等級B),但其作用比ICS弱(

證

據

等級A)。對于單純的季節(jié)性哮喘(如對花粉過敏),可在癥狀出現時立即開始ICS治療，持續(xù)到花粉季節(jié)結束后4周。中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀第3級治療：(1)推薦治療方案：低劑量ICS+LABA復合制劑作為維持治療。低劑量ICS+

福莫特羅按需治療或SABA

按需治療?？匪岱婵ㄋ?維蘭特羅可以1次/d吸入給藥。在相同劑量的ICS基礎上聯(lián)合LABA,

能夠更有效地控制癥狀、改善肺功能、減少急性發(fā)作的風險(證據等級A)。由我國學者發(fā)起的在亞洲數個國家開展的一項多中心臨床試驗也得到類似的結果(證據等級C)。(2)其他治療方案：增加ICS

至中等劑量，但療效不如聯(lián)合LABA

(證據等級A),

或低劑量ICS聯(lián)合LTRA

(證據等級A)或緩釋

茶堿(證據等級B)

或甲磺司特。中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀第4級治療：(1)推薦治療方案：中等劑量ICS+LABA

維持治療；(2)其他治療方案：>高劑量ICS加吸入噻托溴銨，在6歲以上哮喘患者，聯(lián)合噻托溴銨軟霧劑吸入治療，可以改善肺功能(證據級別A)

和延長需要口服激素治療的急性發(fā)作出現時間(證據級別B)。>如果采用中等劑量ICS+LABA

控制不佳，可以考慮增加一種控制性藥物，如LTRA、緩釋茶堿

(證據等級B)

、

甲磺司特。>高劑量ICS+LABA,

增

加ICS劑量獲益有限，而不良反應顯著增加(證據等級A)。中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀第5級：推薦進行臨床表型評估和考慮附加藥物治療。采用第4級治療，且吸入技術正確，依從性良好，而仍有持續(xù)哮喘癥狀或有急性發(fā)作的患者，第5級治療

考慮采用的選擇，推薦治療方案：高劑量ICS+LABA,

根據哮喘臨床表型評估再附加藥物治療：a)

抗膽堿能藥物：能夠進一步提高肺功能，改善哮喘控制(證據等級B);b)抗

IgE

單克隆抗體治療：抗IgE

單克隆抗體推薦用于第4級治療仍不能控制的重度過敏性哮喘(證據等級A);c)

生物標志物指導的治療：對使用大劑量ICS

或

ICS+LABA

仍有癥狀持續(xù)、急性發(fā)作頻繁的患者，可根據誘導痰和外周血嗜酸

粒細胞檢查調整治療，判斷是否為嗜酸粒細胞增高的哮喘，可選用抗IL-5單克隆抗體、或抗IL-5受體單克隆抗體、或抗IL-4受體單克隆抗體治療，這一治療策略可減少哮喘急性發(fā)作和降低

ICS

的劑量(證據級別A)。FeNO

與嗜酸粒細胞氣道炎癥關

系密切，根據FeNO

檢查結果調整治療能夠降低哮喘急性發(fā)作的風險(證據等級A),d)

支氣管熱成形術：對于第4級或以上治療仍未控制的哮喘是一種可以選擇的方法(證據等級B)其長期療效尚待觀察；e)

加用阿奇霉素：(每周3次，超適應證使用),在中高劑量ICS+LABA

治療下仍有持續(xù)哮喘癥狀的患者，口服阿奇霉素治療可

減少哮喘的急性發(fā)作和改善患者生活質量(證據級別B)。f)附加低劑量口服糖皮質激素(OCS):口服潑尼松≤10mg/d或其他等效劑量。對部分重度哮喘有效，但有時出現不良反應

(證據等級D)

。

對預期使用超過3個月的患者需要預防骨質疏松。哮喘的分級治療方案總結見41頁。中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀哮喘患者長期(階梯式)治療方案藥物

1級

2級

3級

4級

5級推薦選擇按需ICS-福莫特羅低劑量低劑量中劑量參考臨床表型加抗IgE單控制藥物ICS或按需ICS+ICS+LABA福莫特羅ICS+LABA

克隆抗體，或加抗IL-5、或加抗IL-5R、或加抗IL-4R單克隆抗體其他選擇按需使用SABA時即白三烯受體拮抗中劑量ICS或低劑量ICS加高劑量ICS加LAMA或加高劑量ICS+LABA加其他控制藥

物聯(lián)合低劑量ICS

劑(LTRA)

LTRA或加茶堿

LTRA或加茶堿低劑量茶堿治療，如加LAMA,或加

茶堿或加低劑量口服激素(注意不良反應)首選緩解

藥物其他可選

緩解藥物按需使用低劑量ICS+福莫特羅，處方維持和緩解治療的患者按需使用低劑量ICS+福莫特羅按需使用SABA注：ICS:吸入性糖皮質激素；LABA:

長效β?受體激動劑；SABA:短效β?受體激動劑；LAMA:長效抗膽堿能藥物中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀五、調整治療方案哮喘治療方案的調整策略主要是根據癥狀控制水平和風險因

素水平(主要包括肺功能受損的程度和哮喘急性發(fā)作史)等，

按照哮喘階梯式治療方案進行升級或降級調整，以獲得良好

的癥狀控制并減少急性發(fā)作的風險。治療方案的實施過程是由患者哮喘控制水平所驅動的一個循

環(huán)，必須進行持續(xù)性的監(jiān)測和評估(右圖)。通常起始治療

后每2~4周需復診，以后每1~3個月隨訪1次，定期指導患

者正確掌握藥物吸入技術有助于哮喘控制(證據等級C)。指南

·解讀基于控制水平的哮喘治療和管理策略診斷和評估癥狀控制和風險因素(包括肺功能)吸入技術和依從性合并癥治療目標治療和調整哮喘治療藥物非藥物管理策略處理可控風險因素和合并癥

吸入技術的培訓監(jiān)測癥

狀急性發(fā)作副作用患者滿意度肺功能氣道炎癥水平中華結核和呼吸雜志2020年12月升級治療：當目前級別的治療方案不能控制哮喘[癥狀持續(xù)和(或)發(fā)生急性發(fā)作],應給予升級

治療，選擇更高級別的治療方案直至哮喘達到控制為止。升級治療前需排除和糾正下列影響哮喘控

制的因素：A.

藥物吸入方法不正確；B.

依從性差；C.

持續(xù)暴露于觸發(fā)因素(如變應原、煙草、空氣污染、β受體阻斷劑或非甾體類抗炎藥等);D.

存在合并癥所致呼吸道癥狀及影響生活質量；E.

哮喘診斷錯誤等。哮喘的升級治療分為以下3種方式：a.

升級維持治療：適用于在當前治療級別不能取得控制，且排除了上述影響哮喘控制的因素的哮喘患者，

應考慮高一級治療方案當中的推薦選擇方案，2~3個月后進行評估，如療效不佳，可考慮其他推薦方案；b.短程加強治療：適用于部分哮喘患者出現短期癥狀加重，如發(fā)生病毒性上呼吸道感染或季節(jié)性變應原暴露

時，可選用增加維持用藥劑量1~2周的方法；c.

日常調整治療：在布地奈德-福莫特羅或丙酸倍氯米松-福莫特羅每日維持用藥的基礎上，根據患者哮喘癥狀出現情況按需增加使用次數作為緩解治療。中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀降級治療：當

哮喘癥狀得到控制并維持至少3個月，且肺功能恢復正常并維持平穩(wěn)狀態(tài)，可考慮降級治療。

過去12個月中有過急性發(fā)作病史者在降級治療時急性發(fā)作的風險增加。降級治療原則：A.哮喘癥狀控制且肺功能穩(wěn)定3個月以上，可考慮降級治療。如存在急性發(fā)作的危險因素，如SABA

用量每月>1

支(200噴/支)、依從性或吸入技術差、FEV1占預計值%<60%、吸煙或暴露于變應原、痰或血嗜酸粒細胞增高、存在合并癥或有重大心理或社會經濟問題，或存在固定的氣流受限等，

一般不推薦降級治療。確需降級也應在嚴密的監(jiān)督和管理下進行；B.降級治療應選擇適當時機，需避開患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；C.

每3個月減少ICS

劑

量25%~50%

通常是安全可行的；D.每一次降級治療都應視為一次試驗，有可能失敗，需要密切觀察癥狀控制情況、PEF

變化、危險因素等，并按期隨訪，根據癥狀控制及急性發(fā)作的頻率進行評估，并告知患者一旦癥狀惡化，需恢復到原來的治療方案。目前的降級治療推薦意見尚缺乏循證醫(yī)學依據。推薦的藥物減量方案的選擇通常是首先減少激素用量

(口服或吸入),再減少使用次數(由每日2次減至每日1次),然后再減去與激素合用的控制藥物，以最

低劑量ICS

維持治療。中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀即使給予最大劑量的藥物治療，部分哮喘患者仍有急性發(fā)作。

一次急性發(fā)作會顯著增加未來1年內再次發(fā)作的風險。中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀六、針對危險因素的干預措施可以通過優(yōu)化哮喘藥物治療方案以減少急性發(fā)作，同時，要關注

并識別有急性發(fā)作高危因素的哮喘患者，制定相應的干預策略以

減少未來急性發(fā)作的風險。哮喘急性發(fā)作期的處理1、輕中度哮喘發(fā)作的處理2、中重度急性發(fā)作的處理指南

·解讀中華結核和呼吸雜志2020年12月>哮喘急性發(fā)作是指患者喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀在短時間內出現或迅速加重，肺功能惡化，需要給予額外的緩解藥物進行治療的情況(證據等級D)。>哮喘發(fā)作的常見誘因有接觸變應原、各種理化刺激物或上呼吸道感染等，部分哮喘發(fā)作也可以在無明顯誘因的情況下發(fā)生。哮喘發(fā)作多見于治療依從性差、控制不佳的患者，但也可見于控制良好的患者

(證據等級C)。>哮喘發(fā)作時肺功能惡化以呼氣流量降低為特征，通過比較PEF

或FEV1與發(fā)作前的變化可以量化哮喘發(fā)作的嚴重程度(證據等級C)。>哮喘發(fā)作前癥狀加重能敏感地提示急性發(fā)作的發(fā)生(證據等級C)。中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀高?；颊甙ǎ涸浻羞^氣管插管和機械通氣瀕于致死性哮喘的病史；在過去1年中因為哮喘發(fā)作而住院或急診；正在使用或最近剛剛停用口服激素；目前未使用吸入激素；過分依賴SABA,特別是每月使用沙丁胺醇(或等效藥物)超過1支的患者；有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；對哮喘治療依從性差；有食物過敏史。哮喘發(fā)作的治療取決于哮喘加重的嚴重程度以及對治療的反應。治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和改善

低氧血癥，同時還需要制定長期治療方案以預防再次急性發(fā)作。中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀(

一)輕中度哮喘發(fā)作的處理1

.

輕中度哮喘發(fā)作的自我處理：輕度和部分中度急性發(fā)作的哮喘患者可以在家庭中進行自我處理。SABA是緩解哮喘癥狀最有效的藥物，患者可以

根據病情輕重每次使用2~4噴，

一般間隔3h

重復使用，直到癥狀緩解。2

.

輕中度急性發(fā)作的醫(yī)院(急診室)處理：若患者在家中自我處理后癥狀無明顯緩解，或者癥狀持續(xù)加重，

應立即至醫(yī)院就診。A.

反復使用吸入性SABA是治療急性發(fā)作最有效的方法(證據等級A)。B.口服激素治療：對SABA

初始治療反應不佳或在控制藥物治療基礎上發(fā)生急性發(fā)作的患者，推薦使用潑尼松

0.5~1.0

mg/kg或等效劑量的其他全身激素口服5~7d。癥狀減輕后迅速減量或完全停藥。C.

霧化吸入激素：對全身使用激素有禁忌證的患者，如胃十二指腸潰瘍、糖尿病等，可以給予激素霧化溶液吸入

治療，但霧化吸入激素與口服激素相比費用更貴。D.

經以上處理后，需要嚴密觀察和評估病情，當病情持續(xù)惡化可收入院治療。中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀(二)中重度急性發(fā)作的處理中重度急性發(fā)作的患者應該按照以上介紹的哮喘發(fā)作的自我處理方法進行自我處理，同時盡快到醫(yī)院就診。1.急診室或醫(yī)院內的處理：A.支氣管舒張劑的應用：首選吸入SABA

治療。給藥方式可用壓力定量氣霧劑經儲霧器給藥，或使用

SABA

的霧

化溶液經噴射霧化裝置給藥。兩種給藥方法改善癥狀和肺功能的作用相似。B.全身激素的應用：中重度哮喘急性發(fā)作應盡早使用全身激素?？诜に匚蘸?，起效時間與靜脈給藥相近。

推薦用法：潑尼松0.5~1.0mg/kg

或等效的其他激素。嚴重的急性發(fā)作患者或不宜口服激素的患者，可以靜脈給藥。推薦用法：甲潑尼龍80~160mg/d,

或氫化可的松400~1000mg/d

分次給藥。地塞米松因半衰期較長，對腎上腺皮質功

能抑制作用較強，一般不推薦使用。靜脈和口服給藥的序貫療法可減少激素用量和不良反應，如靜脈使用激素2~3d,繼之以

口服激素3~5d。C.氧療：對有低氧血癥(氧飽和度<90%)和呼吸困難的患者可給予控制性氧療，使患者的氧飽和度維持在

93%~95%。D.其他：大多數哮喘急性發(fā)作并非由細菌感染引起，應嚴格控制抗菌藥物使用指征，除非有明確的細菌感染的證

據，如發(fā)熱、膿性痰及肺炎的影像學依據等。中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀2.急性重度和危重哮喘的處理：急性重度和危重哮喘患者經過上述藥物治療，若臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應及時給予機械通氣治療，其指征主要包括：>意識改變、>呼吸肌疲勞、>PaCO2≥45

mmHg等。對部分患者可使用經鼻高流量氧療、經鼻(面)罩無創(chuàng)機械通氣治療，若無改善則盡早行氣管插管機械通氣。藥物處理同前所述。中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀3.

治療評估和

后續(xù)處理：哮喘急性發(fā)作患者的醫(yī)院內治療流程圖。中度發(fā)作標準·PEF

占預計值或個人最佳值的60%

-

80%·體檢：中等度癥狀、輔助呼吸肌活動治療：·吸入

SABA4-10

噴，采用定量氣霧劑+儲霧器，每20分鐘吸入

1次，重復1h·

氧療：目標濃度93%-95%·若癥狀不能迅速緩解，盡早使用全身糖皮質激素·過敏性哮唱出現危象時，如體克，給予肌注腎上腺素嚴重發(fā)作標準·具有瀕于致死性哮噪的高危因素·PEF

占預計值或個人最佳值%<60%

·體檢：

靜息時癥狀嚴重.“三凹證”·

初始治療無改善治

療

：·

聯(lián)合霧化吸入B,受體激動劑和抗膽堿藥物加重

·

氧

療·靜脈使用糖皮質激素·

考慮靜脈使用茶堿類藥物·

過敏性哮喘給予肌注腎上服素1-2h內療效不顯著·病史：高?；颊摺げ轶w：輕至中度體征·PEF

占預計值或個人最佳值強<70%

·

血氧飽和度無改善住

院治

療·

聯(lián)合霧化吸入β:受體激動剛和抗膽堿藥物

·

使用全身糖皮質激素·

可考慮靜脈使用茶堿類藥物·

監(jiān)測PEF,

血氧飽和度、脈搏、血茶堿濃度療效良好·

療效維持60min·查體：正?！EF

占預計值或個人最佳值%>70%·

沒有呼吸窘道·S0?>90%·

出院·

吸入藥物維持·

檢查行動計劃·

密切隨訪1h

內療效差·病史：高?；颊摺げ轶w：

癥狀嚴重，嗜睡、意識模糊·PEF占預計值或個人最佳值%<30%PaCO>45mmHgPaO,<60mmHg入住重癥監(jiān)護病房初始病情評估1.是支氣管哮喘嗎?

2.

是否屬于高?；颊?

3.

急性發(fā)作的嚴重程度?指南

·

解讀中華結核和呼吸雜志2020年12月必要時進行氣管插管和機械通氣1-2h后再次評估··重度哮喘1、輕中度哮喘發(fā)作的處理2、中重度急性發(fā)作的處理指南

·解讀中華結核和呼吸雜志2020年12月(一)定義重度哮喘分為以下2種情況：>一種為第4級治療能夠維持控制，但降級治療則會失去控制；>另一種情況為第4級治療不能維持控制，而需要采用第5級治療。前一種情況稱作為單純重度哮喘，后一種情況稱作為重度難治性哮喘(severerefractoryasthma)。重度哮喘可分為以下幾種臨床類型：(1)早發(fā)過敏性哮喘；(2)晚發(fā)持續(xù)嗜酸粒細胞性哮喘；(3)頻繁急性發(fā)作性哮喘；(4)持續(xù)氣流受限性哮喘；(5)肥胖相關性哮喘。中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀(二)評估1

.

明確哮喘診斷：大多數哮喘患者通過典型的病史即可做出診斷，但重度哮喘臨床表現更為復雜，往往缺

乏典型哮喘的特征性，容易與其他類似哮喘的疾病相混淆。2.明確是否屬于重度哮喘：哮喘控制的標準應按照GINA

的標準進行綜合、全面的評估，以下幾點為重度哮喘未控制的常見特征：A.癥狀控制差：ACT≤19,或

哮

喘

控

制

問

卷(asthmacontrolquestionnale,ACQ)大于1.5,或符合

GINA定義的未控制；B.

頻繁急性發(fā)作：前一年需要2次或以上連續(xù)使用全身性激素(每次3d

以

上

);C.

嚴重急性發(fā)作：前一年至少1次住院、進入ICU

或需要機械通氣；D.

持續(xù)性氣流受限：盡管給予充分的支氣管舒張劑治療，仍存在持續(xù)的氣流受限(FEV1

占預計值%<80%,

FEV1/FVC

<正常值下限);E.

高劑量ICS或全身性激素(或其他生物制劑)可以維持控制，但只要激素減量哮喘就會加重。中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀3.明確共患疾病和危險因素：重度哮喘多存在影響哮喘控制的共患疾病和危險因素。在評估這些因素之前，首先應當評估患者的依從性和吸入技術。>與重度哮喘有關的共患疾病有鼻炎-鼻竇炎、鼻息肉、聲帶功能不全(可誘發(fā)喉部阻塞)、焦慮和抑郁、或持續(xù)

接觸變應原等。>主動和被動吸煙以及大氣污染也是導致哮喘控制不良的重要原因。4

.區(qū)分哮喘的臨床表型：哮喘的臨床表型是遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的結果。>雖然目前還沒有被廣泛接受的哮喘表型的定義，但識別哮喘臨床表型的一些特征，將有助于預測患者不同的自

然病史，選擇生物靶向藥物治療或其他治療方法。>不同的哮喘臨床表型對治療的反應有很大的差異，區(qū)分哮喘的臨床表型有助于對患者進行更有針對性的治療。中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀(三)處理1.

教育和管理：依從性差、吸入藥物使用不正確是哮喘難以控制的重要因素，教育的目的是提高患者依從

性，使患者遵照哮喘行動計劃規(guī)范用藥，掌握正確的吸藥技術，并自我監(jiān)測病情。2.去除誘發(fā)因素和治療共患疾?。哼^敏原持續(xù)暴露、社會心理因素及合并癥的存在是哮喘難以控制的重要

因素。治療重度哮喘，首先要識別誘發(fā)因素，并避免接觸各種過敏原及各種觸發(fā)因素。對于存在心理因

素、嚴重鼻竇炎、胃食管反流、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等應給予積極有效的治療。3.

藥物治療：可用于重度哮喘治療的藥物包括ICS及

OCS、LABA、LTRA、LAMA、緩釋茶堿和大環(huán)內酯

類藥物等。4.支氣管熱成形術(BT):

這是一項在支氣管鏡下進行的非藥物治療技術，能夠減少氣道平滑肌的數量、

降低ASM

收縮力、改善哮喘控制水平、提高患者生活質量，并減少藥物的使用。其短期療效與安全性

正逐漸被越來越多的研究所證實，但其遠期療效仍需作進一步研究。中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀生物靶向藥物是近年來用于治療重度哮喘新的治療藥物，目前可以在臨床應用的主要有以下一些藥物。A.

抗IgE

單克隆抗體：該藥能夠特異性地與IgE的

FceRI位點結合，從而阻斷IgE

與肥大細胞、嗜堿性細胞等靶細胞結合，

抑制IgE

介導的肥大細胞和嗜堿性細胞的活化和脫顆粒。B.

抗IL-5

單克隆抗體治療：抗IL-5單克隆抗體通過阻斷IL-5

的作用，抑制體內的嗜酸粒細胞增多。C.抗IL-5

受體(IL-5R)的單克隆抗體：如貝那利單抗(benralizumab)?？?/p>

IL-5R

單克隆抗體直接作用于嗜酸粒細胞表面的IL-5Rα,

通過抗體依賴的細胞毒作用直接快速地清除嗜酸粒細胞。GINA

指南指出，對于使用第4級、第5級方案治療，哮喘仍然不能控制，外周血嗜酸粒細胞≥300/μl

的重癥哮喘患者，推薦

使用抗IL-5單克隆抗體和抗IL-5R

單克隆抗體治療(證據級別C)。ERS/ATS

難治性哮喘指南推薦外周血嗜酸粒細胞≥150/μl,以往有哮喘發(fā)作的重癥哮喘患者即可以使用抗L-5

單克隆抗體和抗

IL-5R單克隆抗體治療(證據級別C)。D.抗IL-4R

單克隆抗體：如Dupilumab,

該藥與IL-4R結合，能抑制IL-4R

與IL-4和IL-13結合，阻斷其介導的下游信

號轉導，抑制氣道炎癥，減少嗜酸粒細胞。該藥治療后可以減少口服激素用量，減少急性發(fā)作，改善癥狀和肺功能。ERS/ATS難治性哮喘指南推薦抗L-4R

單克隆抗體用

于外周血嗜酸粒細胞≥150/μl或FeNO>25ppb的重度哮喘治療(證據級別C)。E.大環(huán)內酯類藥物：在美國胸科學會和歐洲呼吸學會2019年頒布了新的難治性哮喘診治指南，在第5級的成人哮喘患

者，經規(guī)范治療后哮喘癥狀仍然不能控制，有條件的推薦試用大環(huán)內酯類藥物治療。中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀特殊類型哮喘及哮喘的某些特殊問題1、定義2、評估3、處理指南

·解讀中華結核和呼吸雜志2020年12月(一)咳嗽變異性哮喘(cough

variant

asthma,CVA)A.CVA

是指以慢性咳嗽為唯一或主要臨床表現，無明顯喘息、氣促等癥狀，但存在氣道高反應性的一

種不典型哮喘。B.CVA

的主要表現為刺激性干咳，通?？人暂^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。部分患者有季節(jié)性。C.

支氣管激發(fā)試驗陽性是診斷CVA

最重要的條件，但臨床上亦要注意假陽性和假陰性的可能，需結合治療反應，抗哮喘治療有效才能確診。D.近半數CVA

患者存在小氣道功能紊亂。絕大部分CVA

患者誘導痰嗜酸粒細胞增加，少部分顯著增

加，但總體增高比例不如典型哮喘。a.

誘導痰嗜酸粒細胞較高者發(fā)展為典型哮喘的概率更高(證據等級C)。b.

嗜酸粒細胞性支氣管炎有與CVA類似的臨床表現、氣道炎癥和激素治療反應，但無氣道高反應性(證據等級C)。c.CVA

的治療原則與哮喘治療相同，大多數患者ICS

或ICS+LABA治療有效，治療時間在8周以

上(證據等級B)。d.

部分患者停藥后可以復發(fā)需要長期治療。LTRA

治療有效(證據等級C)。中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀(二)胸悶變異性哮喘(chest

tightness

variantasthma,CTVA)近年來我國專家發(fā)現存在以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘，命名為“胸悶變異性哮喘”(chest

tightness

variant

asthma,CTVA)這類患者以中青年多見，起病隱匿，胸悶可在活動后誘發(fā)，部分患者夜間發(fā)作較為頻繁，沒有反復發(fā)

作的喘息、氣促等典型的哮喘表現，常伴有焦慮。肺部聽診沒有哮鳴音，具有氣道高反應性、可逆性氣流

受限以及典型哮喘的病理生理特征，并對ICS

或

ICS+LABA治療有效。中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀(三)圍手術期哮喘管理圍手術期：是從患者決定接受手術治療開始，到手術治療直至基本康復，約在術前5~7d至術后7~12d

。

圍手術期哮喘管理目標：降低圍手術期哮喘急性發(fā)作風險，降低麻醉、手術操作氣道不良事件的風險。1

.

術前準備：完整的術前評估與準備及哮喘的良好控制是保證圍手術期安全的關鍵。A.對于擇期手術，哮喘評估應至少在術前1周進行(證據等級D)。B.

哮喘癥狀未控制及近期發(fā)生過急性發(fā)作的哮喘患者，其圍手術期發(fā)生支氣管痙攣的風險增高(證據等級D)。C.圍手術期哮喘患者推薦常規(guī)行肺功能檢查，尤其對于癥狀未控制的哮喘患者。2019版GINA指南推薦，所有哮

喘患者擇期手術應在達到良好哮喘控制后進行(證據等級D);D.對于急診手術，則應充分權衡患者可能存在的氣道風險與手術必要性。所有哮喘患者，圍手術期應規(guī)律應用維

持藥物。靜脈激素治療可能更適合于急診手術患者(證據等級D)。2

.術中管理：A.神經肌肉阻滯劑是最常見誘發(fā)過敏反應的藥物(證據等級D),

如阿曲庫銨、米庫溴銨等，均可誘導組胺釋放

效應，而羅庫溴銨適用于哮喘患者快速氣管插管(證據等級D)。B.

七氟醚作為吸入性麻醉誘導劑，其耐受性良好且具有支氣管舒張作用(證據等級A)。3.術后管理：術后良好的鎮(zhèn)痛、加強呼吸訓練、控制胃食管反流等可能有助于減少哮喘急性發(fā)作風險(證

據等級A)。

無創(chuàng)正壓通氣對于氣管拔管后持續(xù)氣道痙攣的哮喘患者可能獲益。中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀(四)阿司匹林及藥物誘發(fā)性哮喘應用某些藥物而引起的哮喘發(fā)作，稱為藥物誘發(fā)性哮喘(DIA)。>常見的藥物包括非甾體類抗炎藥物(NSAIDs),其他藥物還有降壓藥、β受體阻滯劑、抗膽堿藥、抗生素和某些生物制劑。>哮喘患者在服用阿司匹林數分鐘或數小時后可誘發(fā)哮喘急性發(fā)作，這是對以阿司匹林為代表的NSAIDs

不耐受現象，稱為阿司匹林性哮喘(AIA)。>妊娠期尤其妊娠后期使用治療劑量的阿司匹林可提高后代兒童期哮喘的發(fā)生風險。中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀(五)妊娠期和月經期哮喘妊娠期哮喘是指女性懷孕期間出現的哮喘。A.大約4%~8%孕婦患哮喘，1/3哮喘患者因妊娠而加重，多發(fā)生在妊娠第24~36周；B.

妊娠期前三個月體重增加超過5kg

與哮喘急性加重風險呈正相關，且風險會隨體重增長而進一步

增

加

。C.

妊娠期哮喘治療原則與典型哮喘相同，基于妊娠安全性考慮，藥物選擇要慎重；D.

在妊娠過程中停用ICS

可導致哮喘急性發(fā)作。妊娠期哮喘的全程化管理可以減少哮喘癥狀波動或急性發(fā)作給孕婦和胎兒帶來的負面影響。包括：>評估和監(jiān)測哮喘病情：監(jiān)測PEF

變異率；>控制哮喘加重的因素，避免接觸誘發(fā)因素；>妊娠哮喘急性發(fā)作時，咳嗽、胸悶、氣急、喘息或PEF下降20%,胎動減少以及SaO2<90%時，應立即每20分鐘吸入2~4吸沙丁胺醇，觀察1h,無改善需立即就診；>如哮喘急性發(fā)作嚴重，且胎兒已成熟，可考慮終止妊娠。哮喘的控制是減少母體和胎兒風險的保證；>

以FeNO

指導用藥的孕期哮喘管理方式，可預防后代學齡前期哮喘的發(fā)生。中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀(六)哮喘合并慢性阻塞性肺疾病2014年GINA

和

GOLD

指南同時提出哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征這個概念，ACOS以持續(xù)氣流受限為特征，同時伴有哮喘和慢阻肺相關的臨床特點。以后改稱為ACO,GINA2019認

為ACO

并不是一種

病名，是臨床上對同時具有哮喘和慢阻肺特征的一種描述性用語，其包含了哮喘和慢阻肺不同的臨床表型，

ACO

的患病率在15%~20%。目

前ACO

尚無公認的診斷標準，符合如下標準的患者需考慮ACO

診

斷

：>已診斷慢阻肺的患者，如存在可逆的氣流受限(吸入支氣管舒張劑后FEV1改善率>12%,且絕對值升高>200

ml)、FeNO

增高、誘導痰嗜酸性粒細胞增高、既往有哮喘病史，需考慮ACO

診

斷

；>已診斷哮喘的患者，經過3~6個月規(guī)范治療后，仍然存在持續(xù)氣流受限(吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%),

存在有害氣體或物質暴露史(吸煙或既往吸煙≥10包年),高分辨率CT(HRCT)判斷存

在肺氣腫以及肺功能檢查彌散功能下降，需考慮ACO

的診斷。就目前的研究，ACO

不是一個獨立的疾病，而

是哮喘和慢阻肺兩個疾病共存。ACO

的治療推薦聯(lián)合應用ICS-LABA-LAMA。同時，ACO

治療應包括戒煙、肺康復、疫苗接種和合并癥的治療。中華結核和呼吸雜志2020年12月指南

·解讀哮喘的管理、教育和預防指南

·解讀中華結核和呼吸雜志2020年12月哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中重要的組成部分，是提高療效、減少急性發(fā)作、提高患者生活質量的重要措施。(

一)哮喘的管理盡管哮喘尚不能根治，但通過有效的管理可使哮喘病情得到理想的控制。哮喘管理的長期目標是：(1)達到良好的癥狀控制并維持正?；顒铀剑?2)最大程度降低急性發(fā)作、固定