創(chuàng)傷病人的麻醉處理要點

標準化管理處編碼[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]創(chuàng)傷病人的麻醉處理要點一，創(chuàng)傷發(fā)生率和死亡率（一） 是美國1歲-44歲人群致死的主要原因根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2002年美國急診病人3千3白萬，其中161,269死于創(chuàng)傷，多數(shù)發(fā)生于交通事故,2000-2004年，美國發(fā)生汽車事故366,021起。預計到2020年將是美國1歲-44歲人群致死的第一原因。（二） 中國的創(chuàng)傷發(fā)生率和死亡率具體數(shù)字不清，但中國已經(jīng)進入了汽車時代，今年汽車年銷售已經(jīng)超過千萬臺，死于車禍的人數(shù)至少要超過10萬/年。除汽車交通事故外，中國創(chuàng)傷發(fā)生的另一大來源是工傷，其中主要發(fā)生在礦山和建筑業(yè)，還有自然災害。預計創(chuàng)傷休克傷員的麻醉處理將占危重病人中首位，處理是否及時、正確將關系傷員生命的安危。創(chuàng)傷休克搶救初期最重要的是：.氣道支持.循環(huán)支持（復蘇）氣道維持是搶救成功的基礎，主要Ll的是保持氣道通暢，維持機體的正常氧合。主要手段是各種人工氣道的應用。山于創(chuàng)傷處理的共性，要遵循創(chuàng)傷處理五原則：二，創(chuàng)傷處理五原則以飽胃對待復合傷頸椎以不穩(wěn)定對待精神改變要懷疑有顱腦損傷部分氣道梗阻會迅速發(fā)展為完全梗阻所有病人可首先假設為低血容量三，創(chuàng)傷病人的評估（一）初步評估包括三個步驟:快速總體評佔、初步檢查和進一步檢查（見附圖）快速總體評佔（惜況穩(wěn)定或不穩(wěn)定死亡或正在死亡）初步檢查（同時進行復蘇）AirWdyBreathingCirCUIatiOnNeUrOIOgiealfUnetiOn.脫衣檢查?主要X線和實驗室檢查進入手術室急診手術進一步檢查對每一損傷部位進行詳細和系統(tǒng)檢查（X線、CT等）、必要時繼續(xù)復蘇。進入急診手術或ICU保守治療。（二）改良創(chuàng)傷評分RTS評分方法，綜合TGIaSgoW昏迷評分、收縮壓和呼吸。GCS>SBP、RR每項賦值最高為4分，最低為零分。RTS最后按權重公式算出：RTS二+0,7326SBP+RTS范圍：，分值越小生存率越低RTS〈提示病人應立即轉入創(chuàng)傷中心處理四，氣道與呼吸進行氣道操作前要進行初步的頸椎穩(wěn)定措施，對復合性創(chuàng)傷要視為頸椎不穩(wěn)定病人。特別是有鎖骨以上頓挫傷者，氣道操作時要使頭頸處于中立位，“inline”的穩(wěn)定位置。清理氣道:分泌物、血塊、嘔葉物、異物等，要托起下領。所有病人全程吸氧（通過面罩、氣囊、氣管插管等）插管送來的病人要確認導管的位置正確:雙側肺呼吸音、胸廓起伏度、C02波形創(chuàng)傷后的低血壓，可以首先假定是低血容量引起，除非有證據(jù)表明并非如此。建立靜脈后立即補液。至少要開放兩路粗靜脈補液，使用的液體或血液制品要加溫。（一）氣道干預的適應證缺氧和C02蓄積（休克或心跳停止）要進行控制通氣（明顯的顱內(nèi)創(chuàng)傷或GCS≤8）預防誤吸發(fā)生（藥物過量或中毒）氣道損傷（吸入傷）病人躁動不能配合，診斷（如CT、MR）檢查須行鎮(zhèn)靜預防性插管，如病人有進行性呼衰氣道和顏面中部創(chuàng)傷大范圍連枷胸（二）插管準備所有復合創(chuàng)傷病人要假設為頸椎不穩(wěn)定和飽胃，進行相應準備，即使便攜X機檢查也會有5%-15%的漏診。正確的頸椎評佔需要CT檢查或多部位X攝片。病人清醒、頸椎不痛或無壓痛者，不太可能有頸椎創(chuàng)傷。病人以食道插管送來時，在換成氣管插管后才能拔除，拔除前要吸引胃管。清醒而可能有脊髓損傷者，要記錄插管前后肢體的運動情況。檢查氣道以排除困難插管。準備好插管設備和吸引器。（三）氣道處理（插管）操作預先給氧、評估困難氣道1） 所有病人須預給氧，最大程度減低缺氧風險。2） 吸入100%氧3min或囑咐病人用力呼吸4一6次，可使95%-98%的肺內(nèi)氮氣排出。插管方法選擇1） 清醒病人:慢誘導經(jīng)口（鼻）清醒插管、快速序貫誘導經(jīng)口插管，經(jīng)鼻盲插、氣管切開等，可應用喉鏡或纖支鏡等2） 躁動病人:快速序貫誘導經(jīng)口插管、鎮(zhèn)靜下經(jīng)鼻盲插3） 昏迷病人:經(jīng)口插管、快速序貫誘導經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管1） 禁忌證有:無呼吸、上呼吸道異物、膿腫或血腫、鼻腔阻塞、顏面中部骨折、急性會炎炎、顱底骨折（腦脊液鼻漏或耳漏）、因抗凝治療有凝血障礙。2） 創(chuàng)傷病人通常不用。環(huán)甲膜切開:嚴重領面創(chuàng)傷病人、經(jīng)口插管失敗等，約1%的創(chuàng)傷病人需要切開或穿刺置入導管。如插管有困難或有可能延遲且病人有呼吸衰竭應立即做氣管切開。（四）麻醉誘導誘導前建立兩條粗靜脈通路?？赡軙r，開刀前備好輸血。誘導1） 所有病人以飽胃對待2） 選擇全麻時采用快速序貫誘導，壓迫環(huán)狀軟骨。3） 誘導藥物酌惜減量或不用（深昏迷反射遲鈍者），對低血壓（低血容量）者使用一kgiv誘導維持麻醉1） 對情況穩(wěn)定的病人，以阿片類鎮(zhèn)痛藥為基礎麻醉藥。不穩(wěn)定病人，以SCOPOIamin?midazolam?02?肌松藥維持麻醉。2） 顱腦傷者避免使用笑氣3） 保持體溫正常，低溫會加劇酸堿平衡紊亂、凝血障礙和心功能損害五，循環(huán)復蘇循環(huán)復蘇是在監(jiān)測的基礎上使用血管活性藥物、補充血容量。將重點介紹以IJ標導向的輸液治療在創(chuàng)傷復蘇中的應用，以及不同種類的液體是否對預后有重要的影響。（一）第一階段復蘇目標是指自發(fā)生創(chuàng)傷至送入手術室準備進行手術這段時間。此時傷員處于低血壓期，復蘇U標:將收縮壓維持在90mπιHg或稍高，不追求血壓正常。（二）第二階段復蘇目標指麻醉后至手術結束這段時間，此時的復蘇Ll標主要以CVP和PCwP,通過輸液將CVP維持8-12mmHg或PCWP于12-16mmHg°（三）循環(huán)復蘇的原則相應于兩個階段：第一階段:減輕活動性出血，保證生命和維持重要臟器功能。以收縮壓為循環(huán)維持U標，將收縮壓的維持IJ標定在90mmHgo不主張追求正常血壓，以防活動出血。第二階段:手術制止活動性出血，積極進行循環(huán)復蘇，減少不可逆休克的發(fā)生率，恢復所有器官的正常功能。除血壓外以主要以8-12mmHg或PCwP于12-16π≡Hg為維持Ll標。應盡量縮短從第一階段到第二階段的時間。（四）循環(huán)復蘇的處理方法第一階段b低壓復蘇的目標立刻開放粗靜脈，測量血壓，如果動脈壓在休克水平，立即用OOOmI晶體液快速靜脈輸入，進行沖擊輸液試驗，根據(jù)傷員的血壓反應（表1）,初步判斷傷情嚴重性和需要采取的措施。初步的輸液治療或升壓措施是將Ll標動脈壓定在收縮壓90mmHgo避免較高的血圧有利于減少活動性出血且能保證重要器官的灌注。此間需要確診是否有活動出血，準備手術止血。如果控制了出血應盡快進入第二階段的Ll標治療以進一步降低死亡率。表1,傷員對沖擊輸液試驗動脈壓的可能反應和臨床意義緊急情況下，為使SBP維持在90mmHg,可以輔助使用血管活性藥物。為什么在第一階段將維持SBP-90mmHg的偏低狀態(tài)這是因為低壓性(hypotensiveresuscitation)復蘇可以減少出血，提高傷員的生存率6動物試驗UE明，在非揑制性出血性休克(UnCOntrolIedhemorrhagicShoCk)模型中,較低的血壓有助于減少活動性出血，動物的存活率較髙；而以正常血壓為目標進行擴容復蘇，反而存活率較低。臨床的研允結果也表明，低壓性復蘇較Z性(hypotensiveresuscitation)復蘇可以減少出血，提高傷員的生存率6動物試驗UE明，在非揑制性出血性休克(UnCOntrolIedhemorrhagicShoCk)模型中,較低的血壓有助于減少活動性出血，動物的存活率較髙；而以正常血壓為目標進行擴容復蘇，反而存活率較低。臨床的研允結果也表明，低壓性復蘇較Z積極的僦液補充血容量，傷員的存活率更高。TheNeWEnghndJOUrnaIOfMediCine、… <?-tC?l?J?,?H XHbnt?IMMUMATXvt∞ιDtXMXDπλ∣idBKM,?c∏AT∣θ?剛.XmnlMJlVrHnlNn*τmΠME4TOCTOMO(>n>UtΛ*n?-?XMmuMDX、TneW∣Wut.J?.M(I.thrw.MD>*≡" M∏.>κττ?urGWtM??,M.wkAAU??A.???KD*ιmlM?∏??.MD以上的研尤是迄今為止仍是最犬的、馳機對照的低壓復蘇臨床研究“研究將傷員師機分成兩組，-組是延遲輸液組，即在傷員在送到醫(yī)院前不予輸液.進入醫(yī)院后才開始輸液；另一組傷員為在送到醫(yī)院前立即輸液組。2.低壓復蘇的結局哉后結果顯示，低樂復蘇組傷員的存括率高于對照組8%o3?低壓復蘇的做法冃附認為有腳種做法：?延遲輸液直至手術室?小園輸液(250rnl∕次)維持SBP90InmHg4,低壓復蘇提髙生存率的機制?偏低的血壓冇助止血?血管收縮?避免凝血因子被稀釋第二階段傷員進入于術室，進行CVP或SWan-GanZ導管買入，監(jiān)測指標指導輸液或輸血°通過快速輸液或輸血將CVP維持于8-12mmHg或PCWP維持于12d6mmHg,Hb>l2g∕dL必要時使用心肌正性肛力藥物或擴張血管藥物改海機體的氧供。TftbieS.OJBcorTWαPtrtenttWilhPerWSttngToreofriurtβ?.

ACCOn>n?∣IoTrMDTI?πιGroup.h≡???ATl0κ?*>>KKWVT■B —8* (A2PHV?MErOM?<?>EMMEKHkM)IZ；X?9)7 加m Oll_altUnfa</?aytuΛItty— 14SH ll=l? OVAIMfU</ICV?αy—d?*H “2 仏Il0?圖1?第二階段目標導向輸液治療圖特別需要指出盡早開始(指起病6小時內(nèi))第二階段有助于提高傷員存活率，稱為EGDT(earlygoal-directedIhCraPy)>具體做法可能有所不同，以下是兩種常見的方法：方法.第一U標:50OmL林格氏液q30min,使CvP二8-12mmHg.第二U標:如果達到第一Ll標，MAP仍〈63mmHg,使用血管活性藥物使MAP>65mmHg.此外對腎上腺功能不全者，補充50mg氫化可的松q6h,連續(xù)7天方法2：如果CKnIin∕m2和/或D02<600ml∕min∕m2時，開始盡早實施：.增加靜脈輸液使PCwP12-16mmHg或CVP8-12mmHg維持HblOg/dL維持Sp02>95%.吸氧）如以上措施仍不能使D02>600ml∕min∕m2.使JTldopexaniine,kg∕min,QIOnlin增加，使HR增加但〈休息時的20%/次.維持治療使BE、血乳酸正?；蚧旌响o脈氧飽和度>70%.（五）輸入液體種類對預后影響薈萃分析結果表明：等張晶體與膠體液比較無論是等張晶體還是膠體液對全因死亡率的影響無統(tǒng)汁差異，但似乎晶體液改善存活率。對肺水腫發(fā)生的影響無統(tǒng)汁差異，似乎有利于膠體液。在創(chuàng)傷傷員，似乎有于晶體液。均無統(tǒng)計學差異高張晶體與等張晶體比較對全因死亡率，兩者的影響無統(tǒng)計學差異。在創(chuàng)傷傷員，似乎有利于高張晶體液。高張晶體與膠體比較現(xiàn)有的研究沒有發(fā)現(xiàn)對死亡率的影響有差異白蛋白液與晶體和其他膠體比較，不能降低全因死亡率，甚至還使其有所增加，但未見統(tǒng)汁學差異。輕乙基淀粉除與口蛋口比較外，與其他液體比較，不能明顯降低全因死亡率。右旋糖昔高張右旋糖普與等張晶體比較可以降低死亡率，差異有統(tǒng)計學意義。明膠類與晶體比較，對全因死亡率影響無差異，但似乎有利于明膠液體?？傊?，基于薈萃分析結果顯示：.白蛋口、淀粉類、右旋糖配與等張晶體液比較，不能降低危重病人死亡率。.高張晶/膠體液與等張晶體液比，可以降低創(chuàng)傷傷員的死亡率。.淀粉類與口蛋口對比，較有利于改善危重病人的預后。（六）頭顱創(chuàng)傷病人的麻醉處理要點創(chuàng)傷死亡的40%是由于顱腦損傷所致。頭部創(chuàng)傷病人的處理，有創(chuàng)傷病人處理的共性，同時乂有顱腦創(chuàng)傷處理的特點。由于GCS與腦損傷程度和預后相關，須進行GCS評分（3-15分）o一般處理?按創(chuàng)傷評佔規(guī)范進行評佔，確定是否需要進行緊急診斷和治療。?所有的病人以飽胃對待。?低血壓往往預示有其他部位損傷，積極處理低血壓（收縮壓低于80≡Hg）和控制出血非常重要，決定病人的預后。.心電圖的T波、U波、ST段和QT間期往往異常，而非必為心臟病。.氣管內(nèi)插管（機械通氣維持目標:PaC0232-35mmHg,氧合良好）。?鎮(zhèn)靜復合短效的肌松藥。.在腦痛形成和神經(jīng)功能惡化時，可過度通氣和使用甘露醇并且行CT檢查。.一經(jīng)確定手術部位，復蘇完成，立即送往手術。當沒有手術指征時，應該在ICU進行顱內(nèi)壓的控制治療。降低顱內(nèi)壓的方法有：1）過度通氣（PaCO220-25mmHg）,嚴至過度通氣PaCo2〈2OmmHg會造成腦缺血。2）防治插管應激反應和咳嗽3）頭位抬咼4） 蛛網(wǎng)膜下腔或腦室置管引流腦脊液5） 使用acetazolamide（乙酰醴胺）減少腦脊液生成6） 甘露醇、速尿或類固醇激素7） 巴比妥類藥物（收縮腦血管、降低腦代謝率）8） 低體溫或低腦溫.積極的處理低血圧（收縮壓>90mmHg）保持腦灌注壓（CPP）>50mmHgo.避免高血糖，避免輸注葡萄糖液體，會加重腦損傷，但也要避免發(fā)生低血糖。.大量補充乳酸林格液或低滲液會加重腦水腫。補充生理鹽水、高張生理鹽水、膠體液可以減少補液量，減輕腦水腫。注意會有頸、胸椎復合創(chuàng)傷，引起以下問題：1） C3一C5損傷累及月融申經(jīng)會發(fā)生無呼吸，需要插管和機械通氣2） C5-C6損傷可使肺活量和降低70%,通氣和氧合下降3） T1-T4損傷使心交感神經(jīng)受累，導致發(fā)生心動過緩、房室傳導阻滯和心臟停跳。4）T7或以上平面損傷是肺泡通氣受損的臨界點。脊髓高位損傷會造成脊髄休克發(fā)生，可持續(xù)數(shù)小時到數(shù)周。特征是:損傷平面以下交感功能喪失、其支配的容量血管張力消失、低血壓、碩癱、平面以下的軀體和內(nèi)臟感覺消失、麻痹性腸梗阻、平面以下的脊髓反射消失。T5以上損傷后在脊髓功能恢復期會發(fā)生自主神經(jīng)功能反射亢進。在損傷發(fā)生的8h內(nèi)，以甲基潑尼松龍30mg∕kg負荷劑量靜注，其后以kg/h持續(xù)輸注23h有助于脊髓恢復功能?；Ｅ碾哪憠A在脊髓損傷后的48h內(nèi)使用，是安全的。慎用過度通氣.在無顱內(nèi)壓增高時，避免長時間的過度通氣(PaCO2在25mmHg或更低)。.在頭顱創(chuàng)傷發(fā)生的第一個24小時，一般不要進行預防性的過度通氣。?過度通氣僅在神經(jīng)功能急劇惡化時短時間使用，長期時間使用僅限于鎮(zhèn)靜、肌松、腦積液引流和滲透性利尿也不能控制的顱內(nèi)高壓。.頸內(nèi)靜脈的氧飽和度(SjO2),動脈-頸內(nèi)靜脈氧含量差(AVdO2),以及腦血流(CBF)監(jiān)測，可以確定腦灌注不足和是否須使用過度通氣(PaCO2<30mmHg)。巴比妥類/類固醇/抗驚厥藥使用.巴比妥類藥物控制顱內(nèi)壓:對血流動力學穩(wěn)定、可搶救的、伴有難以控制的顱內(nèi)高壓、不能手術的頭部外傷病人，可以考慮使用大劑量巴比妥類藥物。見硫噴妥鈉。.糖皮質激素：并不推薦使用大劑量。只有那些應激反應很差(AC丁日刺激試驗低下)的病人才會從補充氫化可的松中受益。.預防