肝性腦病完整版本

病理學(xué)與病理生理學(xué)第十七章肝性腦?。╤epaticencephalopathy

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湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校：鮮于麗目錄：第一節(jié)病因與分型第二節(jié)發(fā)病機(jī)制第三節(jié)誘因和防治原則重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：

1.肝性腦病的概念及主要發(fā)生機(jī)制。

2.肝性腦病的誘因。難點(diǎn)：肝性腦病的發(fā)生機(jī)制。

肝功能不全與肝性腦病的概念肝功能不全:指各種因素引起肝臟代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能障礙，機(jī)體出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染和重要器官功能紊亂的病理生理過(guò)程。晚期主要表現(xiàn)為肝性腦病和肝腎綜合征。肝性腦?。褐冈谂懦渌阎X疾病前提下，繼發(fā)于肝功能障礙的一系列嚴(yán)重的神經(jīng)精神綜合征，可表現(xiàn)為人格改變、行為異常、撲翼樣震顫到出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷和死亡。按神經(jīng)精神癥狀分為四期：一期又稱前驅(qū)期：輕微性格行為改變、輕微撲翼樣震顫；二期又稱昏迷前期：語(yǔ)言和書寫障礙、嗜睡、明顯的撲翼樣震顫等；三期又稱昏睡期：昏睡能喚醒、語(yǔ)無(wú)倫次、明顯精神錯(cuò)亂；四期又稱昏迷期：神志喪失、昏迷不能喚醒、對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng)、無(wú)撲翼樣震顫。肝性腦病的分期第一節(jié)肝性腦病的分型與病因按肝臟病變、神經(jīng)病學(xué)表現(xiàn)及病程將肝性腦病分為三型：分型病因病變預(yù)后A型急性肝衰竭相關(guān)肝性腦病急性重癥型病毒性肝炎、急性中毒性肝病、急性藥物性肝病因肝細(xì)胞廣泛壞死，肝功能急劇障礙原稱爆發(fā)性肝性腦病，起病急，病情兇險(xiǎn)，無(wú)明顯誘因，可迅速昏迷，預(yù)后差B型無(wú)內(nèi)在肝病的門體旁路相關(guān)性肝性腦病門-體靜脈分流術(shù)后肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)正常且無(wú)器質(zhì)性肝病較少見(jiàn)C型肝硬化伴門脈高壓或門體分流相關(guān)的肝性腦病血吸蟲性、酒精性、營(yíng)養(yǎng)不良性肝硬化、肝炎后肝硬化、慢性藥物性肝病、原發(fā)性肝癌、肝豆?fàn)詈俗冃愿斡不殚T脈高壓最常見(jiàn)，分間歇型、持續(xù)型、輕微型三個(gè)亞型氨中毒假性神經(jīng)遞質(zhì)血漿氨基酸失衡γ-氨基丁酸其他神經(jīng)毒質(zhì)的毒性作用

第二節(jié)肝性腦病的發(fā)生機(jī)制一、氨中毒（一）血氨升高的原因

1.氨清除不足：

①肝功能障礙時(shí)，尿素合成減少導(dǎo)致氨清除不足；②門-體側(cè)支循環(huán)建立，來(lái)自腸道的氨未經(jīng)肝清除直接進(jìn)入體循環(huán)；

一、氨中毒2.氨的產(chǎn)生增多①腸道產(chǎn)氨增多:未經(jīng)消化吸收的蛋白質(zhì)在腸道產(chǎn)氨增多，若合并上消化道出血，血液蛋白質(zhì)也可分解產(chǎn)氨；②大量尿素彌散至胃腸道可產(chǎn)生大量氨；③肌肉活動(dòng)增強(qiáng)，使肌肉中腺苷酸分解代謝增強(qiáng)致產(chǎn)氨增多。④腸道處于酸性環(huán)境時(shí)，NH3與H+結(jié)合成不易吸收的NH4+隨糞便排出體外。一、氨中毒（二）氨對(duì)腦的毒性作用1.氨使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變①干擾腦內(nèi)興奮性遞質(zhì)谷氨酸的濃度及谷氨酸能神經(jīng)傳遞；②使中樞興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿生成減少；③使抑制性遞質(zhì)如γ-氨基丁酸、谷氨酰胺等增加，導(dǎo)致抑制性神經(jīng)元活動(dòng)增強(qiáng)。（二）氨對(duì)腦的毒性作用2.干擾腦細(xì)胞的能量代謝

一、氨中毒①α-酮戊二酸減少，影響三羧酸循環(huán)；②NADH減少，使呼吸鏈生成ATP減少；③丙酮酸及α-酮戊二酸脫氫酶系（αKGDH）受抑制；④谷氨酰胺合成增多，ATP消耗；⑤乙酰膽堿生成減少⑥γ-氨基丁酸生成增多（二）氨對(duì)腦的毒性作用

3.干擾神經(jīng)細(xì)胞膜的離子轉(zhuǎn)運(yùn)

血氨升高可干擾神經(jīng)細(xì)胞膜鈉-鉀-ATP酶的活性，神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外鈉、鉀的異常分布直接影響膜電位、細(xì)胞的興奮劑傳導(dǎo)活動(dòng)。一、氨中毒二、假性神經(jīng)遞質(zhì)增多

芳香族氨基酸的代謝過(guò)程及假性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生

大腦皮質(zhì)間腦腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行神經(jīng)沖動(dòng)多次更換神經(jīng)元次級(jí)神經(jīng)元神經(jīng)遞質(zhì)突觸腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是維持意識(shí)的基礎(chǔ)二、假性神經(jīng)遞質(zhì)增多正常及假性神經(jīng)遞質(zhì)CHOHCH2NH2HOHO去甲腎上腺素CH2CH2NH2HOHO多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺CHOHCH2NH2HO羥苯乙醇胺二、假性神經(jīng)遞質(zhì)增多肝功能衰竭時(shí)，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的正常神經(jīng)遞質(zhì)為假性神經(jīng)遞質(zhì)所取代，致使神經(jīng)沖動(dòng)傳遞發(fā)生障礙次級(jí)神經(jīng)元興奮真性神經(jīng)遞質(zhì)突觸次級(jí)神經(jīng)元無(wú)法正常興奮假性神經(jīng)遞質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體突觸正常肝性腦病二、假性神經(jīng)遞質(zhì)增多三、血漿氨基酸失衡1.血漿氨基酸失衡的原因：

胰島素和胰高血糖素↑蛋白質(zhì)分解代謝↑大量芳香族氨基酸由肝和肌肉釋放入血肝功能障礙肝對(duì)芳香族氨基酸降解能力↓芳香族氨基酸轉(zhuǎn)化為糖↓血漿芳香族氨基酸增多肝糖異生途徑障礙三、血漿氨基酸失衡1.血漿氨基酸失衡的原因：

胰島素↑促進(jìn)肌肉和脂肪組織對(duì)支鏈氨基酸的攝取和利用↑肝功能障礙支鏈氨基酸的氨基與α-酮戊二酸結(jié)合生成谷氨酸血漿支鏈氨基酸減少谷氨酸與氨結(jié)合生成谷氨酰胺

2.氨基酸失衡與肝性腦病

三、血漿氨基酸失衡血漿氨基酸失衡使腦內(nèi)產(chǎn)生大量假性神經(jīng)遞質(zhì)，同時(shí)抑制了正常神經(jīng)遞質(zhì)的合成，最終導(dǎo)致昏迷。四、γ-氨基丁酸的抑制作用當(dāng)肝功能不全時(shí)，血腦屏障通透性增高使血漿中γ-氨基丁酸入腦增多，并大量與γ-氨基丁酸受體結(jié)合，使γ-氨基丁酸能神經(jīng)元突觸前或突觸后抑制性活動(dòng)增強(qiáng)，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙。五、其他神經(jīng)毒質(zhì)的毒性作用許多神經(jīng)毒質(zhì)可能參與肝性腦病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，如硫醇、脂肪酸、錳等。①含硫的蛋氨酸經(jīng)腸道細(xì)菌作用后產(chǎn)生毒性較強(qiáng)的含硫化合物，可產(chǎn)生毒性作用；②硫醇可抑制尿素合成而干擾氨的解毒，并抑制線粒體的呼吸過(guò)程；③脂肪代謝障礙，使血中短鏈脂肪酸增多，從而抑制腦能量代謝，影響神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。④血錳升高甚至中毒，導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞病變，影響谷氨酸攝取及能量代謝。⑤酚、吲哚、甲基吲哚等均與肝性腦病的發(fā)生有一定關(guān)系。病例分析

患者，男，48歲，因“便血、神志恍惚2天”入院。有乙肝病史13年，近1年來(lái)食欲減退、疲乏、消瘦，感腹脹不適。2個(gè)月前腹脹、乏力、消瘦加重，2天前發(fā)現(xiàn)解柏油樣變，全身無(wú)力，神志恍惚。查體：消瘦，面色黃，皮膚、鞏膜黃染。腹部膨隆，有移動(dòng)性濁音，腹壁淺靜脈曲張，肝未觸及，脾腫大位于肋下3cm，雙下肢輕度浮腫。輔助檢查：紅細(xì)胞：3.0×1012/L，血小板：80×109/L，大便隱血（++），血清總蛋白減少為50g/L，清蛋白減少為26g/L，球蛋白增多為38g/L，血清總膽紅素為38μmol/L高于正常，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高為130u，食管造影：食管下段靜脈曲張。試分析：該患者是否存在肝性腦?。科浒l(fā)生機(jī)制有哪些？用病理知識(shí)解釋其臨床表現(xiàn)。第三節(jié)誘因和防治原則氮負(fù)荷增加----是肝性腦病最常見(jiàn)的誘因外源性氮負(fù)荷增加：肝硬化上消化道出血、過(guò)量蛋白飲食、輸血等內(nèi)源性氮負(fù)荷過(guò)重：感染、堿中毒、氮質(zhì)血癥、尿毒癥、便秘等血-腦屏障通透性增加

腦內(nèi)能量代謝障礙、嚴(yán)重肝病、飲酒等使血-腦屏障通透性增加，神經(jīng)毒質(zhì)則可穿過(guò)血-腦屏障腦敏感性增高

止痛、麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、氯化銨等藥物易誘發(fā)肝性腦病；感染、缺氧、電解質(zhì)紊亂等可增強(qiáng)腦對(duì)毒性物質(zhì)的敏感性。第三節(jié)誘因和防治原則防治原則1.積極治療原發(fā)病針對(duì)原發(fā)病如肝炎、肝硬化等進(jìn)行治療。2.防止誘因①減少氮負(fù)荷：控制蛋白質(zhì)攝入，減少蛋白質(zhì)分解；②避免進(jìn)食粗糙質(zhì)硬的食物，防止上消化道大出血；③灌腸或?qū)a清除腸內(nèi)積食，防止便秘，減少腸道產(chǎn)氨；④注意預(yù)防因利尿、放腹水、低血鉀等誘發(fā)肝性腦病；⑤要慎用止痛藥、鎮(zhèn)靜藥和麻醉劑。第三節(jié)誘因和防治原則3.降低血氨①口服乳果糖等使腸道pH降低，抑制腸道細(xì)菌，減少產(chǎn)氨利于排氨；②應(yīng)用氨基酸制劑降血氨；③口服新霉素等，抑制腸道菌群，減少氨的產(chǎn)生；④糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防止腦水腫的發(fā)生。4.糾正遞質(zhì)用左旋多巴補(bǔ)充正常神經(jīng)遞質(zhì)，與假性遞質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)，恢復(fù)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，促進(jìn)患者清醒；口服或注射支鏈氨基酸混合液，糾正血漿氨基酸失衡。本章小結(jié)：病因發(fā)病機(jī)制急性重癥型病