臨床腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑等慢性腎病治療用藥適應(yīng)癥

臨床腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑等慢性腎病治療用藥適應(yīng)癥一、腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑適應(yīng)癥①推薦白蛋白尿重度升高（G1~G4，A3）的非糖尿病

CKD

患者開始腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）治療，包括

ACEI

或ARB。②推薦白蛋白尿中度升高（G1-G4，A2）的非糖尿病CKD患者開始RASi（ACEI或ARB）治療。③推薦白蛋白尿中至重度升高（G1-G4，A2和A3）的糖尿病CKD患者開始RASi（ACEI或ARB）治療。④如果存在特殊指征（如治療高血壓或射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭），推薦使用RASi（ACEI或ARB）治療白蛋白尿正常至輕度升高的CKD患者。二、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑1.適應(yīng)癥①推薦使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）治療合并2型糖尿?。═2D）且估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）≥20mL/min/1.73㎡的CKD患者（推薦等級(jí)：1A）。一旦開始SGLT2i治療，即使eGFR降至20mL/min/1.73㎡

以下，也可繼續(xù)SGLT2i治療，除非患者不耐受或開始腎臟替代治療。②eGFR≥20mL/min/1.73㎡

且尿白蛋白/肌酐（ACR）≥200mg/g（≥20mg/mmol），或心力衰竭（無(wú)論白蛋白尿水平如何）推薦使用SGLT2i治療CKD成人患者。③建議使用SGLT2i治療eGFR20~45mL/min/1.73㎡

且尿ACR＜200mg/g（＜20mg/mmol）的成人患者。SGLT2i治療開始時(shí)或治療期間無(wú)需改變CKD監(jiān)測(cè)頻率，開始治療時(shí)eGFR的可逆性降低通常不是停止治療的指征。下列CKD患者因目前無(wú)循證證據(jù)支持，暫不適用前述推薦，建議評(píng)估使用SGLT2i的潛在風(fēng)險(xiǎn)和獲益：①1型糖尿病患者；②腎移植患者；③正在使用大劑量激素或免疫抑制劑的患者；④大量白蛋白尿患者（UACR≥5000mg/g）；⑤多囊腎患者。3.聯(lián)合用藥①建議在ACEI/ARB治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用SGLT2i。②建議對(duì)ACEI/ARB不能耐受的患者使用SGLT2i。③對(duì)伴T2D的CKD患者，SGLT2i可與ACEI/ARB、非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（nsMRA）聯(lián)用。三、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）最適用于CKD進(jìn)展和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高（盡管接受其他標(biāo)準(zhǔn)治療但仍持續(xù)存在白蛋白尿）的T2D成人患者。2024年KDIGO指南建議使用已證實(shí)具有腎臟或心血管獲益的非甾體類MRA治療eGFR＞25mL/min/1.73㎡、血清鉀濃度正常、接受最大耐受劑量RASi后仍然存在白蛋白尿［＞30mg/g（＞3mg/mmol）］的T2D成人患者。《中國(guó)慢性腎臟病早期評(píng)價(jià)與管理指南》也推薦：糖尿病合并蛋白尿的CKD患者，在已使用最大耐受劑量ACEI/ARB和（或）SGLT2i治療時(shí)，可酌情加用MRA。選擇MRA時(shí)，建議優(yōu)先考慮非甾體類MRA用于治療糖尿病合并蛋白尿的CKD患者。選擇非甾體類MRA時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮已證實(shí)具有腎臟或心血管獲益的藥物。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)2022年發(fā)表的慢性腎臟病風(fēng)險(xiǎn)管理：糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)治療推薦，對(duì)心血管事件或CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加，或不能使用SGLT2i的CKD患者，建議使用非奈利酮以減少CKD進(jìn)展和心血管事件的發(fā)生。非奈利酮用法用量：片劑/口服。用于與2型糖尿病相關(guān)的慢性腎臟病成人患者（伴白蛋白尿），以減少腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值（eGFR）持續(xù)下降、終末期腎病、心血管死亡和因心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)eGFR以確定推薦起始劑量，參見表；目標(biāo)劑量為20mg，每日一次。在開始治療后4周內(nèi)檢測(cè)血清鉀并調(diào)整劑量。四、胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑對(duì)于使用二甲雙胍和SGLT2i治療后仍未達(dá)到個(gè)體化血糖目標(biāo)或無(wú)法使用這些藥物的T2D合并CKD成人患者，2024年KDIGO指南推薦使用長(zhǎng)效胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）。選擇GLP-1RA時(shí)，優(yōu)先考慮已證實(shí)具有心血管獲益的藥物。五、血管緊張素受體一腦啡肽酶抑制劑ARNI，沙庫(kù)巴曲纈沙坦1.ARNI用于非透析CKD患者①適應(yīng)證推薦ARNI用于伴有心力衰竭的非透析CKD患者。推薦ARNI用于伴有高血壓的非透析CKD患者。②ARNI用于腎功能減退的患者時(shí)的劑量滴定。2.ARNI用于維持性透析（血液透析和腹膜透析）患者①適應(yīng)證對(duì)于伴有心力衰竭的維持性透析患者，建議使用ARNI改善心肌重構(gòu)、控制心力衰竭癥狀、保護(hù)殘余腎功能及降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（推薦等級(jí)：1，證據(jù)等級(jí)：B）。對(duì)于伴有高血壓的維持性透析患者，可使用ARNI降