醫(yī)院培訓(xùn)課件：《妊娠期乳腺癌診治策略》

妊娠期乳腺癌

診治策略

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。在我國(guó)占全身各種惡性腫瘤的7-10%，近年來(lái)呈逐年上升趨勢(shì)。妊娠期乳腺癌定義：是指妊娠期間或產(chǎn)后一年內(nèi)確診的原發(fā)性乳腺癌。流行病學(xué)☆乳腺癌是妊娠期婦女最常見(jiàn)的惡性腫瘤?！钊焉锲谌橄侔┑陌l(fā)病率，文獻(xiàn)報(bào)道其在妊娠期婦女中為1/萬(wàn)～1/3000；在30歲以下的患者中，10%～20%是在妊娠期間或產(chǎn)后一年內(nèi)發(fā)現(xiàn)乳腺癌?！钣捎谌巳?、地域以及對(duì)妊娠期乳腺癌的定義不同，妊娠期乳腺癌的發(fā)病率也有所不同。一些研究將懷孕至分娩前診斷的乳腺癌定義為妊娠期乳腺癌，也有一部分研究將其期限延長(zhǎng)至產(chǎn)后1年或者2年。

流行病學(xué)☆近年來(lái)，乳腺癌總體發(fā)病率的升高導(dǎo)致妊娠期乳腺癌患者隨之增加?！顙D女生育年齡的延遲也是導(dǎo)致妊娠期乳腺癌發(fā)病率增高的重要因素?！铍S著年齡的增加，乳腺癌本身的患病風(fēng)險(xiǎn)也在增加。臨床表現(xiàn)

☆臨床表現(xiàn)與非妊娠期乳腺癌相似，妊娠期乳腺癌大多表現(xiàn)為乳腺腫塊或乳腺增厚區(qū)。

☆由于妊娠期及哺乳期乳房的一些生理性變化，如乳房增大、腺體增厚等，乳腺腫瘤易被掩蓋，其癥狀和體征往往被忽視，以致延誤診斷。這些生理變化在30歲以下的患者中尤為突出。

☆妊娠期的乳腺癌病期往往較晚，多數(shù)伴有腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，同時(shí)在診斷及分期上也有其特殊性。診斷

1.影像學(xué)診斷①超聲診斷由于其無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確、安全無(wú)放射性等優(yōu)點(diǎn)常作為初診階段的首選檢查手段。同時(shí)，超聲也是評(píng)價(jià)妊娠期乳腺癌新輔助化療效果的有效手段。②X線(xiàn)檢查如果腹部進(jìn)行適當(dāng)?shù)母綦x防護(hù)，則允許雙乳X線(xiàn)檢查。據(jù)估計(jì)，接受X線(xiàn)檢查時(shí)胚胎的暴露劑量約為0.4mrad。而小于5rad的暴露劑量不會(huì)增加胎兒先天畸形和發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)。③乳腺核磁共振（MRI）乳腺核磁共振的準(zhǔn)確性及安全性目前還沒(méi)有確鑿的證據(jù)。動(dòng)物模型顯示，核磁增強(qiáng)造影劑釓可穿透胎盤(pán)引起胎兒異常。迄今為止，雖然有個(gè)別研究觀察到釓在妊娠期并沒(méi)有明顯的毒性，但目前仍缺少人群對(duì)照研究，因此釓被歸類(lèi)為美國(guó)食品藥品管理局（FDA）C類(lèi)妊娠期藥物。對(duì)于鉬靶和超聲不能診斷的患者，推薦將釓增強(qiáng)乳腺M(fèi)RI盡量安排在產(chǎn)后。診斷

診斷

④其他：胸部X線(xiàn)檢查時(shí)應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)?shù)母共空趽?；非?duì)比增強(qiáng)的MRI可安全用于篩查有無(wú)肝臟、骨或腦轉(zhuǎn)移；考慮到胎兒的射線(xiàn)照射，CT和骨掃描常規(guī)不予推薦，但如果相關(guān)診斷可以幫助決定患者的治療方案或決定妊娠是否繼續(xù)，還是應(yīng)當(dāng)考慮予以應(yīng)用。診斷

2細(xì)胞學(xué)及組織病理診斷①細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（fine-needleaspiration，F(xiàn)NA）診斷較少引起乳瘺，但由于妊娠期乳腺上皮細(xì)胞發(fā)生變化，假陽(yáng)性率較非妊娠期患者高；同時(shí)FNA多僅能提供細(xì)胞學(xué)診斷，對(duì)判斷腫瘤是否為浸潤(rùn)性或用于腫瘤相關(guān)生物免疫標(biāo)志物檢測(cè)方面的價(jià)值有限。②既往研究多認(rèn)為空心針穿刺活檢（coreneedlebiopsy，CNB）或手術(shù)活檢容易引發(fā)乳瘺，但目前認(rèn)為上述操作中乳瘺的發(fā)生機(jī)率并不高。③一項(xiàng)前瞻性研究顯示，大多數(shù)妊娠期乳腺癌患者的病理分型為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，84%為低分化癌。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，與絕經(jīng)前非妊娠期乳腺癌患者相比，妊娠期乳腺癌患者ER/PR的陽(yáng)性表達(dá)率低，HER2的擴(kuò)增比例相近或增加。手術(shù)及放療1.手術(shù)和麻醉

☆大多數(shù)研究顯示，在妊娠的任何時(shí)間，即便胎兒未滿(mǎn)3個(gè)月，手術(shù)和麻醉均不增加胎兒畸形或發(fā)育異常的風(fēng)險(xiǎn)，因此可以安全地實(shí)施。

☆目前許多患者以及外科醫(yī)生都選擇等到妊娠12周以后，以降低胎兒自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)最近的研究顯示，對(duì)于早期妊娠乳腺癌患者，推薦在孕齡的16～20周進(jìn)行手術(shù)。

手術(shù)及放療

☆關(guān)于手術(shù)方式的選擇，既往的研究多考慮到放療對(duì)胎兒的影響，對(duì)這些患者多進(jìn)行乳房切除術(shù)，但近期越來(lái)越多的數(shù)據(jù)顯示，保乳手術(shù)是可以選擇的?！顚?duì)于那些妊娠中后期的患者，可以等到分娩后再接受放療。☆隨著近年來(lái)化療藥物在妊娠期應(yīng)用的安全性數(shù)據(jù)越來(lái)越多，使新輔助化療的應(yīng)用成為可能，因而保乳手術(shù)可以推遲至妊娠晚期或分娩后，之后再進(jìn)行放療。藥物治療全身藥物治療時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題：☆在抗腫瘤的同時(shí)，全身化療藥物也會(huì)損傷正常的組織細(xì)胞，并可以透過(guò)胎盤(pán)，影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，造成先天畸形、流產(chǎn)、死產(chǎn)和早產(chǎn)等不良事件，并對(duì)兒童的神經(jīng)發(fā)育和后期患癌風(fēng)險(xiǎn)也有潛在的影響?！钊焉锲诘难萘?、肝臟和腎臟清除率及其他參數(shù)的生理性變化均可以影響化療藥物在孕婦體內(nèi)的代謝，但目前對(duì)妊娠期化療的藥物動(dòng)力學(xué)研究卻很少。因此，大多數(shù)化療藥物被FDA歸為D類(lèi)妊娠期藥物，即盡管有確鑿的證據(jù)顯示其對(duì)胎兒有危害，但是在特定情況下使用是可以接受的。藥物治療

☆目前，研究者不推薦在妊娠前三個(gè)月內(nèi)應(yīng)用化療藥物，而其在妊娠中后期的應(yīng)用被認(rèn)為是相對(duì)安全的?！钅壳暗难芯恳脖砻?，直接導(dǎo)致細(xì)胞死亡而不抑制細(xì)胞分裂或生長(zhǎng)的藥物（如蒽環(huán)類(lèi)藥物等）是妊娠期化療的首選藥，特別是妊娠的前3個(gè)月?！羁谷~酸藥物（如甲氨蝶呤）有著已知的致畸和墮胎風(fēng)險(xiǎn)，含該類(lèi)藥物的化療方案（如環(huán)磷酰胺/甲氨蝶呤/氟尿嘧啶方案，即CMF方案）一般不主張用于妊娠期患者藥物治療

☆以蒽環(huán)類(lèi)為基礎(chǔ)的化療☆妊娠期化療藥物安全性研究的大量報(bào)道多基于以蒽環(huán)類(lèi)為基礎(chǔ)的化療方案。

藥物治療☆含紫杉類(lèi)藥物的化療☆紫杉類(lèi)藥物（紫杉醇和多西他賽）用于妊娠期乳腺癌患者的安全性數(shù)據(jù)尚缺乏，這些藥物的應(yīng)用往往被推遲到分娩以后。紫杉類(lèi)藥物對(duì)于妊娠期患者有著潛在的利用價(jià)值?！畋M管目前仍存在爭(zhēng)議，但隨著關(guān)于紫杉類(lèi)藥物應(yīng)用于妊娠期患者數(shù)據(jù)的不斷增加，其對(duì)于妊娠期腫瘤的應(yīng)用價(jià)值將會(huì)得到進(jìn)一步體現(xiàn)。藥物治療生物靶向治療藥物：☆曲妥珠單抗是治療HER2陽(yáng)性乳腺癌患者的重要藥物，然而目前其在妊娠期患者中應(yīng)用的安全性數(shù)據(jù)有限，文獻(xiàn)報(bào)道其可導(dǎo)致孕婦羊水過(guò)少，同時(shí)也有孕婦心力衰竭及新生兒并發(fā)癥的報(bào)道，目前NCCN指南將其列為孕婦禁忌。內(nèi)分泌藥物治療：☆盡管一些病例報(bào)道顯示妊娠期應(yīng)用他莫昔芬對(duì)胎兒不產(chǎn)生有害影響，但由于內(nèi)分泌藥物可擾亂孕婦體內(nèi)的激素環(huán)境，或可導(dǎo)致流產(chǎn)和新生兒先天畸形的發(fā)生，因此相關(guān)藥物（如他莫昔芬等）通常需要在分娩及化療完成后才開(kāi)始應(yīng)用。關(guān)于終止妊娠的問(wèn)題☆終止妊娠是具有醫(yī)學(xué)意義和社會(huì)意義的，對(duì)不同患者和不同病情應(yīng)當(dāng)區(qū)別對(duì)待。我們既要考慮到繼續(xù)妊娠對(duì)孕婦疾病的不利影響，也要考慮到治療（手術(shù)、放療、化療和激素治療）對(duì)胎兒的危害作用。早期的資料認(rèn)為妊娠期乳腺癌是致命的，一旦確診必須終止妊娠，甚至認(rèn)為終止妊娠可以改善患者的生存期。關(guān)于終止妊娠的問(wèn)題

☆然而，近年的多項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示終止妊娠并未改善患者的預(yù)后，甚至認(rèn)為終止妊娠可能縮短患者的生存期。終止妊娠并不能改善患者的生存期，也不能增加對(duì)化療藥物的敏感性?！钤谌焉镌缙谠\斷的乳腺癌患者，或一些病期較晚及腫瘤生長(zhǎng)迅速的患者，則有可能需要終止妊娠，因?yàn)槿舻鹊饺焉锏闹泻笃谠僦委熆赡軙?huì)延誤全身治療的最佳時(shí)機(jī)。母乳喂養(yǎng)☆大多數(shù)的化療藥物都可經(jīng)乳汁分泌，因此，在母親接受化療期間不建議進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。此外，在接受生物治療、內(nèi)