人工氣道管理及新進展

人工氣道管理及新進展外科二片區(qū)馬青華2021/6/271

馬青華簡介從事臨床護理工作27年重癥監(jiān)護工作23年，護理管理17年副主任護師、本科學歷、MBA結(jié)業(yè)四川省人民醫(yī)院外科二片區(qū)科護士長四川省人民醫(yī)院ICU?？谱o士培訓基地主任四川省護理學會重癥專委會副主任委員四川省護理學會第八屆理事2021/6/272人工氣道的概念指將一導管經(jīng)口/鼻或氣管切開插入氣管內(nèi)建立的氣體通道，用以輔助患者通氣及進行肺部疾病的治療。2021/6/273人工氣道的分類復合管氣管插管氣管切開（下呼吸道氣道或高級氣道）口咽通氣管（OPA）鼻咽通氣管(NPA)喉罩（上呼吸道氣道或低級氣道）2021/6/274OPA的作用：特別適用于半清醒的因舌根后墜而導致有呼吸道梗阻的患者保持機械通氣患者的氣道開放氣道分泌物增多時便于吸引癲癇發(fā)作或抽搐時保護舌齒免受損傷2021/6/275OPA的使用方法：選擇合適的OPA（門齒至下頜角）插入通氣管（使其彎曲面面向舌面）OPA插入2／3后旋轉(zhuǎn)OPA180°

進入合適的位置2021/6/276使用OPA的注意事項保持通暢，適時清潔加強口腔護理留置時間不超過48小時觀察病人的呼吸狀況及癥狀2021/6/277NPA的作用：多用于躁狂及半昏迷狀態(tài)的病人適用于以下原因?qū)е碌牟迦隣PA困難者強烈的嘔吐反射牙關(guān)緊閉癥大面積口腔損傷插管長度：鼻尖至耳垂鼻咽通氣管禁忌用于凝血機制異常、顱底骨折、鼻咽腔感染或鼻中隔偏移解剖畸形的患者2021/6/278喉罩用于插管困難,CPR急救短時間的小手術(shù)返流、誤吸、易脫位漏氣、胃擴張氣管食道聯(lián)合導管（復合管）防返流，用于急救2021/6/279

氣管插管經(jīng)口氣管插管

經(jīng)鼻氣管插管

氣管切開常用人工氣道2021/6/2710氣管插管與氣管切開的比較

氣管插管

氣管切開

經(jīng)口

經(jīng)鼻

操作 簡單易操作較復雜復雜管徑 大，利于吸痰較小，不利于吸痰 大，便于吸痰固定 困難 容易 容易口腔護理困難 容易 容易進食 完全受限 部分受限 輕度受限耐受性 差 好 最好溝通 不容易 容易 容易并發(fā)癥 粘膜、牙齒損傷鼻腔損傷，鼻竇炎 出血，喉神經(jīng)損傷，氣胸，縱膈氣腫2021/6/2711氣管插管導管2021/6/2712氣管切開導管2021/6/2713人工氣道建立后的護理要點

確保在位氣管插管的尖端應位于氣管隆突上2～3cm，相當于第3至第4后肋水平成人氣管插管尖端距門齒約22±2cm

小兒經(jīng)口：12+（年齡÷2）cm

小兒經(jīng)鼻：12+（年齡÷2）+2cm防止誤入食道2021/6/2714氣管插管位置管理插管后拍胸片，調(diào)節(jié)插管位置使之位于左、右支氣管分叉即隆突上2-3㎝。記錄插管外露長度，經(jīng)口插管應從門齒測量，經(jīng)鼻插管者應從外鼻孔測量。固定好插管位置，外露長度應每班測量一次并交班，防止插管脫出2021/6/2715氣管切開導管位置管理切口不宜過大過低，否則易脫出固定帶以能伸入一小指為宜其松緊度應定時檢查并隨時調(diào)整2021/6/2716妥善固定，每天檢查導管位置，交班并記錄對神志不清、躁動等患者應給予適當?shù)纳现s束或應用鎮(zhèn)靜劑加強床旁監(jiān)護、注意觀察頭部、四肢活動等給患者變換體位時，應注意調(diào)節(jié)好呼吸機管路，并加強交流與溝通

防止意外脫管的措施2021/6/2717氣管插管脫管患者的處理

若確定已經(jīng)出現(xiàn)意外脫管，同時立即通知醫(yī)生立即做好插管用物準備若脫出距離≤6－8㎝

吸凈口鼻及氣囊上的滯留物，放出氣囊內(nèi)氣體，將導管插回原深度。聽診雙側(cè)呼吸音是否對稱，必要時拍胸片以確定其位置，查血氣評估其呼吸生理指標是否穩(wěn)定，以指導調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。2021/6/2718氣管插管脫管患者的處理

若脫出距離≥6－8㎝立即放開氣囊并拔出氣管導管。根據(jù)病情，選擇鼻導管或面罩吸氧。密切觀察病情，若其呼吸生理指標SaO2、PaO2等）、血流動力學指標（如HR、BP等）持續(xù)惡化，則需重新插管行呼吸機輔助呼吸。查血氣評估其呼吸生理指標是否穩(wěn)定，以指導呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)。2021/6/2719氣管切開脫管患者的處理

出現(xiàn)意外拔管的可疑情況，應立即通知醫(yī)生若切口還未形成竇道(48小時內(nèi))給予面罩吸氧或簡易呼吸器輔助呼吸，并立即請耳鼻喉科醫(yī)生會診密切觀察病情變化，同時作好用物準備。

氣管切開包、10ml空針、導管、面罩、簡易呼吸器等2021/6/2720氣管切開脫管患者的處理

若竇道形成給予充分吸痰（先導管內(nèi)、后口腔、再鼻腔），放氣囊，插回導管，并重新固定處理后密切觀察病情變化，隨時通知醫(yī)生。2021/6/2721清除氣囊上滯留物方法

需2人配合，患者取頭低腳高位或平臥位充分吸引氣管內(nèi)、口鼻腔分泌物將簡易呼吸器與人工氣道連接。在患者吸氣末時，輕輕擠壓簡易呼吸器，以充分換氣。2021/6/2722清除氣囊上滯留物方法在患者開始吸氣時，用力擠壓簡易呼吸器，使肺充分膨脹。同時助手放氣囊并在呼氣末迅速沖氣囊。再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物。如此反復操作2—3次，直到完全清除氣囊上的分泌物為止。2021/6/2723人工氣道建立后的護理要點

妥善固定膠布固定法繩帶固定法彈力固定帶固定法支架固定法2021/6/2724膠布固定法2021/6/2725繩帶固定法2021/6/2726彈力固定帶固定法2021/6/2727支架固定法2021/6/2728人工氣道建立后的護理要點

保持通暢吸痰2021/6/2729吸痰的原則

是一種損傷性操作不應作為一個常規(guī)吸引的臨床指征盡量鼓勵咳出2021/6/2730吸痰的臨床指征頻繁咳嗽及嗆咳時，聽診有痰鳴音觀察到氣管導管內(nèi)有痰液帶機患者出現(xiàn)人機對抗，氣道壓力增高呼吸增快、困難，出現(xiàn)紫紺SPO2進行性下降，心率、血壓增高2021/6/2731吸痰方法聽診呼吸音→評估痰液積聚部位→體位排痰→扣背排痰→口鼻腔吸痰→氣管內(nèi)吸痰，同時監(jiān)測生命體征，避免低氧血癥防止氣道損傷，（吸痰管選擇、吸引負壓、插管深度、吸痰時間、吸痰次序等）更換吸痰管頻率，嚴格無菌操作2021/6/2732吸痰管的選擇

7mm(10FR)7.5mm(12FR)8mm(12FR)8.5mm(14FR)9mm(16FR)

吸痰管太粗會使肺泡塌陷，缺氧增加2021/6/2733選擇合適的吸引負壓我國衛(wèi)生部頒布標準成人吸引壓力為150-200mmHg(20kpa*7.5=150mmhg)護士在吸痰前應認真評估患者病情及痰液性狀，根據(jù)患者具體情況選擇適宜的吸引負壓吸痰壓力應該盡可能設定到能有效清除分泌物的最低值美國呼吸護理協(xié)會（AARC）推薦新生兒80-100mmHg與成人<150mmHg的負壓吸引壓力

2021/6/2734吸痰前按壓一下吸引管的末端開口，以檢查負壓，不需用生理鹽水試吸吸痰管傳統(tǒng)法吸痰在插入吸痰管時容易將痰液或痰栓人為推入下呼吸道而引起氣道阻塞2021/6/2735有研究示，采用吸痰一開始就帶有負壓，無一例黏膜損傷發(fā)生帶有負壓的吸痰管開始吸痰，可將已潴留在導管內(nèi)的痰液先吸盡，以免隨著吸痰管將其帶入氣道深部，但在預計已插入到氣管導管的尖端時要暫停負壓，以免損傷黏膜2021/6/2736合適的插管深度

深部吸痰插入吸痰管直到遇到阻力，退出1cm再開啟負壓

淺部吸痰根據(jù)預先設定的深度插入吸痰管，一般是人工氣道加上連接頭的長度推薦淺部吸痰，以避免損傷氣道粘膜有文獻報道，深部吸痰相對于淺部吸痰無明顯優(yōu)勢，可能帶來更多的不良事件2021/6/2737合適的吸痰次序

在操作中都習慣先抽吸氣管內(nèi)分泌物，后抽吸口鼻腔分泌物，這樣常會引起嗆咳，口鼻腔分泌物嗆入氣道，需再次吸痰，反復吸痰會加重黏膜損傷

2021/6/2738吸痰的并發(fā)癥

低氧血癥心率紊亂肺不張氣道損傷顱內(nèi)壓增高感染、出血、疼痛氣管導管移位或堵塞2021/6/2739吸痰的注意事項按需吸痰定時進行肺部聽診，以判斷吸痰時機吸痰前加大氧濃度需重復吸痰時，在兩次吸痰之間要充分給氧，并監(jiān)測血壓、心率持續(xù)監(jiān)測SpO2的變化2021/6/2740注意要吸引聲門下分泌物吸不同的部位的痰液要更換吸痰管吸引前可不試吸吸痰管吸引完后用生理鹽水或滅菌注射用水沖洗管道2021/6/2741每2h或吸痰前為患者翻身、拍背1次使用一次性吸痰管有嚴重呼吸道感染或肺結(jié)核者，最好使用密閉式吸痰管2021/6/27422021/6/27432021/6/2744吸痰效果評價

呼吸音改善氣道峰值壓力降低呼吸道的阻力降低潮氣量增加SpO2或SaO2改善血壓/心率改善病員安靜，呼吸平穩(wěn)2021/6/2745人工氣道建立后的護理要點防止漏氣呼吸機管道系統(tǒng)氣管導管套囊2021/6/2746C(cuff)卡弗目的：保證所有氣體進入肺部，固定插管，減少誤吸的發(fā)生推薦:氣管套囊壓力20-30CmH2O

小容量高壓氣囊：誤吸發(fā)生率56%

大容量低壓氣囊：誤吸發(fā)生率20%

當氣囊內(nèi)壓>組織灌注壓----粘膜損傷氣管粘膜組織灌注壓30-35cmH2O2021/6/2747最小漏氣技術(shù)：氣囊充氣后，吸氣時允許有少量氣體漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處，聽取漏氣聲。向氣囊內(nèi)緩慢注氣直到聽不見漏氣聲，然后從0.1ml開始抽出氣體，直到吸氣時能聽到少量漏氣聲為止。2021/6/2748最小閉合技術(shù)：即氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處，邊向氣管內(nèi)注氣邊聽漏氣聲，直到聽不到漏氣聲，然后抽出0.5ml氣體時，又可聽到少量漏氣聲，再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。2021/6/2749氣囊的壓力專用套囊測壓計安全范圍危險范圍2021/6/2750目前認為氣囊放氣是不必要的

主要依據(jù)是氣囊放氣后，1h內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細血管血流也難以恢復。氣囊放氣5min就不可能恢復局部血流。對于MV條件較高的危重患者，氣囊放氣將導致肺泡通氣不足，因此，危重患者往往不能耐受氣囊放氣。常規(guī)的定期氣囊放氣-充氣，往往使醫(yī)護人員忽視充氣容積或壓力的調(diào)整，反而容易出現(xiàn)充氣過度或壓力過高的情況。2021/6/2751人工氣道建立后的護理要點合適的體位如果病情允許，抬高床頭30-45°（包括轉(zhuǎn)運時），減少誤吸，可顯著降低VAP的發(fā)生適時變換頭位，以免頸項強直、體表壓傷及咽喉損傷2021/6/2752人工氣道建立后的護理要點口腔護理當吸氣的時候牙菌斑和口咽部的細菌易移植到下呼吸道引起VAP日常觀察和評估口腔情況口腔擦洗推薦Q2-4h必要時沖洗口腔2021/6/2753人工氣道建立后的護理要點氣道濕化：常用的氣道濕化方法蒸汽加溫加濕霧化吸入器給藥濕熱交換器（人工鼻）氣管內(nèi)滴入濕化液恒溫濕化器：溫度32-370C，氣體相對濕度95%±2021/6/2754恒溫濕化器：2021/6/2755關(guān)于氣道內(nèi)滴入生理鹽水

循證證據(jù)表明：沒有確切的證據(jù)顯示吸引前氣道內(nèi)滴入生理鹽水可以增加人工氣道的排痰量確?；颊咦銐虻臋C體水分是護士促進病人氣道分泌物排除的一種方法反復的吸引操作可導致成倍的細菌進入下呼吸道，引起呼吸道細菌定植和醫(yī)院獲得性肺炎，尤其是吸引操作中常規(guī)滴入生理鹽水2021/6/2756關(guān)于氣道內(nèi)滴入生理鹽水

國內(nèi)外研究證明導致SpO2下降、患者刺激性咳痰、VAP的發(fā)生率升高等生理鹽水不能和分泌物混合生理鹽水對稀釋/溶解分泌物是無效的易引起患者的嗆咳，甚至