病歷保管與歸檔制度

病歷保管與歸檔制度1.背景與目的1.1背景：病歷是醫(yī)院醫(yī)療服務的緊要構(gòu)成部分，記錄了患者的個人信息、病史、診斷和治療過程等緊要醫(yī)療信息。有效的病歷保管與歸檔制度對于醫(yī)院的正常運作和患者的醫(yī)療安全特別緊要。1.2目的：本規(guī)章制度的目的是確保病歷的安全、完整、準確，并建立規(guī)范的病歷保管與歸檔流程，以提高醫(yī)院的工作效率和服務質(zhì)量。2.適用范圍2.1本制度適用于本醫(yī)院全部醫(yī)務人員、護理人員及相關工作人員。2.2全部與病歷保管與歸檔相關的過程和操作均遵守本制度。3.病歷保管流程與要求3.1病歷書寫要求3.1.1醫(yī)務人員應使用規(guī)范的書寫工具（如黑色簽字筆或電子病歷系統(tǒng)等）進行病歷記錄，確保書寫清楚、準確、完整。3.1.2醫(yī)務人員在書寫病歷時，應遵從患者信息保密的原則，嚴禁泄露患者隱私。3.2電子病歷管理3.2.1醫(yī)務人員應依照醫(yī)院規(guī)定的電子病歷管理系統(tǒng)操作流程，及時錄入患者的相關信息。3.2.2醫(yī)務人員不得私自更改或刪除已經(jīng)錄入的電子病歷信息，如需修改應依照規(guī)定流程進行，并需記錄修改時間、原因及修改內(nèi)容。3.3紙質(zhì)病歷管理3.3.1患者的紙質(zhì)病歷應依照科室和患者病案號進行分類、整理、編號和封裝。3.3.2每個科室應設立特地的病歷保管區(qū)域，確保病歷的安全。3.3.3錄入電子病歷后，紙質(zhì)病歷應妥當保管，保管期限為病歷書寫時間起計，成年患者保管30年，未成年患者保管至其成年后30年。3.3.4紙質(zhì)病歷的外借、復印、查閱需經(jīng)過申請和審批程序，并由相關人員負責記錄借閱情況。3.3.5患者轉(zhuǎn)科或出院后，其紙質(zhì)病歷應及時歸還病歷保管區(qū)域。4.病歷歸檔流程與要求4.1病歷歸檔要求4.1.1醫(yī)院應設立特地的病歷歸檔室，并配備專職人員負責病歷歸檔工作。4.1.2歸檔人員應依照規(guī)定的流程和標準，對已經(jīng)完成的病歷進行歸檔整理，確保病歷的準確性和真實性。4.1.3病歷歸檔室應有充分的存儲空間和安全設施，以確保病歷的安全性和完整性。4.2病歷歸檔流程4.2.1歸檔人員應依照病歷的時間次序進行歸檔，先歸檔早期病歷，后歸檔近期病歷。4.2.2歸檔人員應依照病歷的分類進行歸檔，如按科室、按病案號等，確保病歷的查閱和檢索方便和快速。4.2.3病歷歸檔室應定期進行病歷整理和清理工作，清理已過期的病歷，并做好相應記錄。4.3病歷檢索與借閱4.3.1醫(yī)務人員和其他工作人員如需查閱病歷，應經(jīng)過正式申請并供應相應的理由。4.3.2歸檔人員應依據(jù)申請人的需求，快速準確地檢索并供應相應的病歷。4.3.3病歷借閱后，借閱人員應妥當保管病歷，并定時歸還，不得進行私自復制、竄改或泄露病歷信息。5.病歷保密與安全管理5.1保密意識5.1.1全部與病歷保管與歸檔相關的人員應具有嚴格的保密意識和職業(yè)道德，確?；颊唠[私的安全。5.1.2醫(yī)務人員接受入職時，需進行保密協(xié)議的簽署，并接受相關保密培訓。5.2病歷安全管理5.2.1全部醫(yī)務人員需對電子病歷和紙質(zhì)病歷的安全進行嚴格管理，不得私自泄露或外傳患者醫(yī)療信息。5.2.2醫(yī)院應建立完善的信息安全管理系統(tǒng)，保證病歷信息的安全和完整性。5.2.3病歷電子數(shù)據(jù)和紙質(zhì)病歷應設有安全權(quán)限管理，限制不同級別人員對病歷的訪問和修改。5.2.4病歷的傳輸和存儲應采用加密和備份措施，確保病歷信息不會丟失和被損壞。6.監(jiān)督與違規(guī)處理6.1監(jiān)督機制6.1.1醫(yī)院應設立病歷保管與歸檔的監(jiān)督機構(gòu)，負責對病歷的保管和歸檔工作進行監(jiān)督和檢查。6.1.2監(jiān)督機構(gòu)應定期對病歷保管與歸檔工作進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改和矯正。6.2違規(guī)處理6.2.1對于違反本制度規(guī)定的人員，將依照醫(yī)院相關規(guī)定進行相應的紀律處分，并承當相應的法律責任。6.2.2對于嚴重違規(guī)行為，醫(yī)院有權(quán)采取停職、開除等嚴格措施，確保病歷保管與歸檔工作的正常進行。7.附則7.1本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行，如有必需進行修訂或增補，將依據(jù)實際情況進行調(diào)整。7.2本制度解釋權(quán)歸醫(yī)院管理負責人全部，如有疑