低血糖完整版本

低血糖危象主要內容332413低血糖概述低血糖病理生理低血糖危害低血糖處理血糖的來源和去路血糖水平異常低血糖高血糖糖尿病：

1型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病其他類型糖尿病應激狀態(tài)下的高血糖糖代謝障礙→血糖水平紊亂主要內容332413低血糖概述低血糖病理生理低血糖危害低血糖處理背景ICU重癥患者血糖水平異常非常常見在機體功能嚴重紊亂時，糖代謝紊亂是其表現(xiàn)形式之一血糖應激性增高是常見的血糖紊亂表現(xiàn)形式，機體處于應激狀態(tài)時，體內多種升高血糖的激素如腎上腺素、糖皮質激素、胰高糖素、生長激素等水平明顯增高，導致應激性高血糖應激性高血糖危害

更多的并發(fā)癥和感染機會留院時間更長死亡率增高需要更多的治療及藥物住院費用大大增長積極控制血糖對改善病人預后具有重要作用背景低血糖

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糖代謝紊亂少見表現(xiàn)形式ICU嚴重低血糖患者主要集中在：膿毒癥休克、嚴重創(chuàng)傷、心臟驟停、心肺復蘇術后、APACHEⅡ評分>20分的患者早期發(fā)生嚴重低血糖的患者，10.4%因接受強化胰島素治療非強化胰島素治療的ICU重癥患者發(fā)生嚴重低血糖可能的原因為：某些應激激素分泌不足，內毒素水平急劇增加可抑制糖原異生減少、內源性葡萄糖生成不足研究表明，ICU患者嚴重低血糖及血糖變異性增加均是增加患者死亡率的影響因素背景概述低血糖癥(hypoglycemia)是一種由某些病理性、生理性或醫(yī)源性因素，致血漿葡萄糖濃度低于3.0mmol/L(或2.8mmol/L)而引起的以交感神經興奮和中樞神經抑制、精神異常為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。血糖小于2.8mmol/L

非糖尿病患者血糖血糖≤3.9mmol/L

糖尿病患者血糖血糖低于正常低限低血糖的定義出生48小時內新生兒≤1.7mmol/l低血糖相關定義低血糖：生化指標正常人：血糖≤2.8-3.0mmol/L糖尿病患者：血糖≤3.9mmol/L1或＜2.8mmol/L低血糖癥：生化指標+臨床表現(xiàn)——多數患者屬于此類血糖＜2.8mmol/L（50mg/l），同時有臨床癥狀和體征低血糖反應：臨床名詞

——易發(fā)生于血糖迅速下降時指患者有與低血糖相應的臨床癥狀及體征，血糖多＜2.8mmol/L亦可不低主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關低血糖癥關鍵詞低血糖癥（Whipple三聯(lián)征）

低血糖臨床癥狀，血糖水平降低，補糖后癥狀緩解定義低血糖癥的血糖界限值：正常血糖范圍4.6-6.1mmol/L

非糖尿病患者低血糖：≤2.8mmol/L

糖尿病患者低血糖：≤3.9mmol/L

低血糖的分類ADA按癥狀及嚴重程度分類低血糖臨床分類餐后（反應性）低血糖癥餐后（反應性）低血糖癥內源性胰島素分泌過多胰島β細胞疾?。阂葝u素瘤、胰島增生胰島素分泌過多：促胰島素分泌劑如磺酰脲類、苯甲酸類衍生物所致自身免疫性低血糖：胰島素抗體、胰島素受體抗體、胰島β細胞抗體異位胰島素分泌糖類代謝酶的先天缺乏：遺傳性果糖不耐受癥、半乳糖血癥特發(fā)性反應性低血糖癥藥物性：外源性胰島素、磺酰脲類及飲酒、奎寧、水楊酸鹽等滋養(yǎng)性低血糖癥（包括傾倒綜合癥）重癥疾?。焊嗡ソ摺⑿牧λソ?、腎衰竭、膿毒血癥、營養(yǎng)不良等腸外營養(yǎng)（靜脈高營養(yǎng)）治療胰島素拮抗激素缺乏：胰高血糖素、生長激素、皮質醇及腎上腺單一或多種激素缺乏2型糖尿病早期出現(xiàn)的進餐后期低血糖癥無意識性及嚴重低血糖概念低血糖發(fā)作感知閾值下降迅速進入昏迷無低血糖前期癥狀無意識性低血糖反復hypoglycemiaunawareness誘因：神經系統(tǒng)并發(fā)癥強化血糖控制服用某些心血管藥物，如降壓藥等嚴重低血糖需要第三方干預的低血糖（搶救）主要內容332413低血糖概述低血糖病理生理低血糖危害低血糖處理食物中碳水化合物——消化吸收——葡萄糖空腹血糖：75%→肝糖原分解25%→糖異生血液中葡萄糖消耗量平均約2毫克/kg體重/min

血中葡萄糖的來源正常血糖調節(jié)

胰島素---體內唯一降低血糖的激素胰腺對血糖調節(jié)引起低血糖的原因攝入不足：饑餓、重度營養(yǎng)不良、消化道疾病、單糖轉換為葡萄糖不足消耗過多：劇烈運動、發(fā)熱、重度腹瀉、腎性糖尿、惡性腫瘤糖原分解與糖異生不足：肝病、糖原累積癥、升糖激素缺乏糖原合成或轉換為非糖物質增多，或降血糖激素分泌過多：胰島細胞瘤、降糖藥物過量糖尿病相關低血糖癥常見原因攝入不足消耗過多降糖藥物糖原分解與糖異生不足饑餓、消化道疾病，其他單糖轉化障礙

胰島素、磺脲類和其它降糖藥物劇烈運動、發(fā)熱、重度腹瀉、腎性糖尿、腫瘤（胰島細胞瘤）

肝病、糖原積累癥、升糖激素缺乏低血糖低血糖的臨床表現(xiàn)四肢發(fā)抖心跳加快頭暈想睡焦慮不安饑餓老年患者低血糖時?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀

大汗視覺模糊四肢無力頭疼情緒不穩(wěn)低血糖的癥狀交感神經及腎上腺髓質興奮饑餓感心慌出汗面色蒼白焦急不安情緒激動手足顫抖軟弱頭痛躁動疲倦幻覺意識喪失視物不清語言遲鈍神經過敏癲癇發(fā)作話多發(fā)呆倔強運動不協(xié)調行為怪異中樞神經系統(tǒng)抑制癥狀不典型癥狀低血糖表現(xiàn)分度中度輕度重度僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解。

是在中度低血糖癥狀的基礎上出現(xiàn)中樞神經供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識（認人、認方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡。

心悸、出汗、饑餓明顯，有時可發(fā)生手抖、頭昏，需補充含糖食物方可糾正。

兒童低血糖

嬰、幼兒不會講話，所以全靠家長細心的觀察癥狀可有：

面色蒼白，出冷汗，軟弱無力、口唇麻木哭鬧、不能集中注意力、執(zhí)拗、不聽話哆嗦腹痛、惡心、嘔吐、說話含糊不清夜晚做噩夢、尿床、視物不清健康人對低血糖反應的保護性

反向調節(jié)閾值機體對低血糖防御機制正常階梯反應機體拮抗低血糖的機制抑制內源性胰島素分泌；拮抗激素釋放；

胰高血糖素腎上腺素癥狀發(fā)作（進食行為）引起機體對低血糖的感知減退原因→既往多次發(fā)生低血糖的患者對低血糖的感知差→合并糖尿病自主神經病變的人→平時血糖水平緩慢及逐漸下降的人→糖尿病史很長的人引起機體對低血糖的感知減退原因→應激狀態(tài)或抑郁狀態(tài)

→飲酒

→沒有生活自理能力或自理能力很差的人

→某些藥物影響：如β受體阻滯劑：心得安，倍他樂克、氨酰心安等藥物反饋機制正常的低血糖反應抑制內源性胰島素的分泌升糖激素釋放低血糖癥狀4.63.2-2.83.8神經生理障礙3.0-2.4廣泛的腦電圖異常3.0廣泛的腦電圖異常認知障礙難以完成復雜任務嚴重的神經組織糖缺乏<1.52.8543210低血糖癥狀:

自主神經癥狀:肌肉顫動、心悸、焦慮、出汗、饑餓感皮膚感覺異常

神經組織糖缺乏:神志改變，認知障礙，抽搐，昏迷動脈血糖mmol/LDIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER12,DECEMBER2005DM低血糖閾值上調的潛臺詞<3.9mmol/L<2.8mmol/L低血糖：血糖調節(jié)機制完整糖尿病相關低血糖：血糖調節(jié)機制缺陷DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER12,DECEMBER2005老年低血糖反應——范圍的壓縮3.03.54.02.5動脈血糖（mmol/L）老年患者年輕患者年輕患者感知低血糖癥狀老年患者嚴重低血糖老年人不僅對低血糖癥狀感知的閾值下降，而且嚴重低血糖的閾值高于年輕人內源性胰島素分泌失調胰高血糖素反應缺陷自主神經反應衰竭無意識性低血糖hypoglycemiaunawareness預后不良惡性循環(huán)糖尿病與正常血糖負反饋機制的差別內源性胰島素分泌失調DiabetesCare.2005May;28(5):1124-31高胰島素低血糖鉗夾術持續(xù)2小時40608010012040080120胰島素μU/mL血糖mg/dL060120研究對象：非糖尿病患者

N=14

內源性胰島素分泌不隨血糖下降而下降輸注生長抑素來模擬胰島素分泌不足-60胰高血糖素反應缺陷胰島素治療與口服降糖藥及非糖尿病相比，胰高血糖素分泌量顯著降低2040608010012006012018024030005101520253035pmol/Lminpg/ml非糖尿病2型糖尿病，口服降糖藥2型糖尿病，胰島素胰高血糖素P=0.0252N=28胰島素鉗夾，血糖持續(xù)下降Diabetes51:724–733,2002

神經遞質分泌降低

——自主神經反應衰竭060120180240300min20040060080010001200非糖尿病2型糖尿病，口服降糖藥2型糖尿病，胰島素腎上腺素pg/ml糖尿病患者低血糖時腎上腺素分泌顯著降低，意味著自主神經功能調節(jié)缺陷胰島素鉗夾，血糖持續(xù)下降危險是這樣煉成的---低血糖與HAAF惡性循環(huán)先前低血糖的程度越嚴重，對下一次低血糖的反調節(jié)作用受損越明顯前次低血糖拮抗調節(jié)激素反應的血糖水平降低嚴重低血糖未察覺低血糖HAAF：低血糖相關的自主神經功能衰竭主要內容332413低血糖概述低血糖病理生理低血糖危害低血糖處理低血糖的危害1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖心血管系統(tǒng)神經系統(tǒng)其它：眼睛、腎臟社會活動（學習、就業(yè)等）低血糖患者各種死亡率均偏高以色列14670例冠心病患者的8年死亡率隨訪研究低血糖增加患者經濟負擔低血糖年人均醫(yī)藥費用：3241美元非糖尿病糖尿病N=2664，2.5年隨訪平均嚴重低血糖發(fā)生次數心率增加脈壓增加靜息期心肌缺血心絞痛心肌梗死低血糖影響心血管系統(tǒng)功能糖尿病心肌微循環(huán)改變心肌細胞

心肌細胞體積

心肌纖維密度線粒體體積毛細血管床

毛細血管密度

容量

表面體積血流彌散障礙

血管外周及間質膠原蛋白堆積，并纖維化基底膜增厚Bailey2008心臟自主神經病變導致大血管供血減少，進而影響微循環(huán)血供低血糖時進一步使心肌血供減少誘發(fā)心肌缺血數據來源：2008年EASD年會低血糖導致神經缺糖性損害低血糖影響大腦能量供應、導致自主神經代償性反應和神經缺糖性腦損害糖尿病患者產生低血糖，其神經損害遠較非糖尿病患者為多，且損害程度較重嚴重低血糖時，由于氨基酸脫氨基形成氨離子、代謝性酸消耗增加及乳酸形成減少，使腦內pH值增加，并引起嗜酸性神經元細胞死亡>6h永久性腦損害大腦中血糖水平

遠遠低于循環(huán)中血糖水平低血糖對腦損害的Himwich分期TIA腦梗死低血糖嚴重低血糖可逆縱向橫向反復次數少反復次數多不可逆一步之遙

——低血糖與缺血性腦血管病低血糖對眼的影響加劇缺血視網膜的損傷低血糖顯著減少玻璃體中的葡萄糖水平嚴重低血糖可出現(xiàn)

眼壓突然下降，引起動脈破裂、出血低血糖對腎臟的影響腎小球濾過率降低19％腎功能不全急性低血糖減少約22％的腎血流低血糖帶來的負面情緒對低血糖的恐懼應激和焦慮低血糖影響糖尿病患者生活中的各個方面：包括工作、駕駛、旅行等等進一步加重自主神經衰竭主要內容332413低血糖概述低血糖病理生理低血糖危害低血糖處理

處理原則

盡快糾正低血糖來自ADA的聲音：睡眠低血糖危險因素腎功能不全近期中等強度以上的運動低血糖病史過度的降糖治療內源性胰島素缺乏ADA在《糖尿病患者低血糖定義及報導》聲明中闡述應對低血糖早期干預胰島細胞功能減低中樞敏感性下降安全平穩(wěn)尤其對老年人血糖控制要“解壓縮”強化降糖警惕低血糖因人而異個體化治療方案糖尿病患者低血糖治療目標：預后良好神經內分泌失調BASE急性低血糖癥的臨床分級輕度有癥狀，可自行處理，不影響生活中度有癥狀，可自行處理，明顯影響生活重度

經常（并非總是）無癥狀，但病人由于認知受損不能自行處理

（通常省去對生活影響的評估，只剩下輕度和重度）1、需要他人幫助，但不需要腸外治療2、需要腸外治療（肌注胰高血糖素或靜注葡萄糖）3、合并昏迷或抽搐治療原則

預防：提高警惕，及時發(fā)現(xiàn)，有效治療

急癥處理：盡快脫離低血糖狀態(tài)

病因治療：如胰島素瘤切除

藥物治療：用于病因治療困難者低血糖癥搶救流程：1、初步懷疑低血糖，有條件及時監(jiān)測2、緊急評估

有無氣道阻塞：清除氣道異物，保持氣道通暢：有無呼吸、呼吸頻率和程度：氣管插管或切開；神志是否清楚，有無脈搏，循環(huán)是否充分：心肺復蘇術。3、用藥

無上述情況或經處理解除危及生命的情況后

A、可口服者，口服50%葡萄糖液100～200ml；甚至可給予糖類飲食飲料（如牛奶）

B、選取大靜脈建立靜脈通道：給予50%葡萄糖液60～100ml靜脈注射，繼而10%葡萄糖持續(xù)靜脈滴注

C、無效或無法建立靜脈通道者：胰高血糖素mg皮下或靜脈注射、肌肉注射，無效重復D、靜脈滴注氫化可的松（200mg）或地塞米