2020惡性結(jié)直腸息肉識別和處理學(xué)習(xí)資料

2020惡性結(jié)直腸息肉識別和處理（全文）惡性結(jié)直腸息肉指腫瘤侵及黏膜下層但未達(dá)固有肌層的病變，TMN分期pT1，也稱黏膜下層浸潤性病變。黏膜下層的腫瘤浸潤可能導(dǎo)致淋巴血管轉(zhuǎn)移，結(jié)直腸息肉的癌變率約0.2%-5%。如何通過內(nèi)鏡下特征，判斷息肉應(yīng)直接交給外科手術(shù)還是予以內(nèi)鏡切除？內(nèi)鏡切除后結(jié)合病理結(jié)果，應(yīng)繼續(xù)內(nèi)鏡監(jiān)測還是追加外科手術(shù)？這些都是臨床上需要處理的關(guān)鍵問題。美國結(jié)直腸癌多學(xué)會工作組（USMSTF）于今年11月，發(fā)布了惡性結(jié)直腸息肉的內(nèi)鏡識別和管理策略建議，對以上幾個(gè)問題做了解答。

重點(diǎn)內(nèi)容搶先看！

該建議圍繞6個(gè)關(guān)鍵問題，提出以下中心觀點(diǎn)：內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉伴深層黏膜下浸潤（黏膜下浸潤深度≥1mm），應(yīng)直接提交外科手術(shù)；當(dāng)發(fā)現(xiàn)淺層黏膜下浸潤（深度<1mm）風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，應(yīng)予以最佳的內(nèi)鏡切除技術(shù)和標(biāo)本處理；當(dāng)發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下切除的息肉有黏膜下浸潤時(shí)，應(yīng)權(quán)衡外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和益處。

圖1：美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）癌癥浸潤深度分類本文總結(jié)了USMSTF共識要點(diǎn)，并結(jié)合我國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020年版），供臨床醫(yī)師參考。以下為文中所用的內(nèi)鏡及組織學(xué)分類：1、內(nèi)鏡下表面形態(tài)分型

表1：NICE分型（可無放大）表2：JENT分型（將NICE2型分為2a和2b）表3：Kudo工藤pitpattern分型（需染色、放大）

2、內(nèi)鏡下形態(tài)學(xué)分型圖2：巴黎分型

圖3：側(cè)向發(fā)育性腫瘤3、浸潤深度組織學(xué)分類完整的黏膜下層在內(nèi)鏡切除標(biāo)本中不典型，因此，用光學(xué)顯微鏡下測量黏膜下浸潤深度的方法替代。浸潤深度<1mm為淺層黏膜下浸潤，≥1mm為深層黏膜下浸潤。圖4：Kikuchi和Kitajima分類（適用于無蒂）一般內(nèi)鏡下在息肉蒂部切斷，限制了Haggitt分類對于切除息肉的評估。圖5：黏膜下浸潤深度的Haggitt分類（多適用于有蒂）最新USMSTF共識：六問六答Q:問題1a：結(jié)直腸息肉的哪些內(nèi)鏡特征可以預(yù)測癌細(xì)胞深層黏膜下浸潤？

A:推薦1a：具有NICE3型或KudoV型（VN或VI）特征的有蒂及無蒂息肉考慮有深層黏膜下浸潤（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。Q:問題1b：當(dāng)懷疑有深層黏膜下浸潤的時(shí)候，應(yīng)如何處理無蒂及有蒂息肉？

A:推薦1b：具有NICE3型或KudoV型（VN或VI）特征的無蒂息肉應(yīng)活檢（在表面形態(tài)破壞處），穿刺活檢（除非在盲腸及其附近），并移交外科手術(shù)。有以上特征的有蒂息肉應(yīng)內(nèi)鏡下切除（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）?！?/p>

討論無蒂病變（0-Is和0-II）深層黏膜下浸潤的特征具有高度特異性，研究表明NICE分型中的3個(gè)主要指標(biāo)（色澤、血管、腺管形態(tài)）中的任何一種都有94%的準(zhǔn)確率和96%的陰性預(yù)測值。同樣，KudoVN型表明深層黏膜下浸潤。澳大利亞一項(xiàng)前瞻性、多中心研究評估了479例≥20mm息肉患者，V型pit患者56%浸潤至深層黏膜下層，而其他類型僅為4%-5%。無蒂息肉的抬舉征陰性也與深層黏膜下浸潤有關(guān)，陽性預(yù)測值約為80%。但既往活檢、燒灼或穿刺活檢引起的黏膜下纖維化，也可能導(dǎo)致抬舉征陰性。有蒂病變（0-Ip）有蒂息肉若有深層黏膜下浸潤的特征，仍是內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)證。因?yàn)檎w的組織學(xué)特征可能仍然是有利的。有蒂息肉應(yīng)經(jīng)蒂整塊切除，準(zhǔn)確的病理診斷是分期和治療的關(guān)鍵。Q:問題2a：在無蒂息肉中，哪些內(nèi)鏡特征可以預(yù)測淺層黏膜下浸潤？

A:推薦意見2a：無蒂或伴凹陷的LST-NG或者伴明顯結(jié)節(jié)的LST-G，提示有較高的黏膜下浸潤風(fēng)險(xiǎn)（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。Q:問題2b：對于伴有淺層黏膜下浸潤的無蒂及有蒂息肉，最佳的內(nèi)鏡切除方法是什么？

A:推薦意見2b：基于當(dāng)?shù)氐募夹g(shù)能力，在可行的情況下，建議對此類病變內(nèi)鏡下整塊切除而非分塊切除。在伴明顯結(jié)節(jié)的LST-G病變中，至少結(jié)節(jié)區(qū)域應(yīng)當(dāng)整塊切除。所有有蒂息肉，即使很大也應(yīng)整塊切除（弱推薦、低質(zhì)量證據(jù)）?！?/p>

討論伴凹陷（0-IIc）的息肉，即使較小大多也和黏膜下浸潤有關(guān)。研究指出0-IIc成分對黏膜下浸潤有較高的特異性（95.9%）和診斷準(zhǔn)確率（90.3%），但敏感性較低（21%）。結(jié)合巴黎分型和大體形態(tài)學(xué)，能夠提高對隱匿性黏膜下浸潤（缺乏黏膜下浸潤的內(nèi)鏡表現(xiàn)，如凹陷或潰瘍；或者表面pit形態(tài)破壞）的預(yù)測。JENT2B型病變有較高的淺層黏膜下浸潤風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)考慮整塊切除。JENT分型在無放大內(nèi)鏡的情況下的準(zhǔn)確性尚不明確。病變大小或位置本身都沒有足夠的價(jià)值來可靠地預(yù)測黏膜下浸潤風(fēng)險(xiǎn)，但結(jié)合其他內(nèi)鏡下特征，這些因素值得納入考量。多項(xiàng)研究表明，≥20mm的病變黏膜下浸潤的風(fēng)險(xiǎn)更高。顆粒均一型LST-G傾向于生長至較大直徑，但無論大小，其發(fā)生黏膜下浸潤風(fēng)險(xiǎn)都非常低（<2%）。而結(jié)節(jié)混合型LST-G具有較高的黏膜下浸潤風(fēng)險(xiǎn)（>20mm病變38%）。LST-NG更多見于右半結(jié)腸，黏膜下浸潤的風(fēng)險(xiǎn)很高（20-29mm假凹陷型41.4%，扁平隆起型10.4%）。直腸壁相比于結(jié)腸壁更厚，部分直腸位于腹膜反折下方，切除相對更安全。此外，直腸惡性息肉切除后隨訪發(fā)現(xiàn)需要手術(shù)的比例高于結(jié)腸，淺層黏膜下浸潤的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此更支持整塊切除。綜上，在缺乏深層黏膜下浸潤內(nèi)鏡特征的情況下，與淺層浸潤風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的內(nèi)鏡特征包括LST-NG（尤其是有凹陷形態(tài)），有顯著結(jié)節(jié)的LST-G。若這類病變整塊切除后，標(biāo)本妥善處理，則可準(zhǔn)確評估黏膜下浸潤深度。由于淺層黏膜下浸潤內(nèi)鏡切除后腸壁或淋巴結(jié)殘留的風(fēng)險(xiǎn)較低，整塊切除后可避免外科手術(shù)，若分塊切除后可能需外科手術(shù)。對于有顯著結(jié)節(jié)的較大LST-G，通常將結(jié)節(jié)整塊切除，其余部分分塊切除。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）可獲得更高的整塊切除率，但也有更高的風(fēng)險(xiǎn)，因此內(nèi)鏡下切除的實(shí)際方法應(yīng)合理考慮病變大小、形態(tài)、位置，以及當(dāng)?shù)貙＜宜胶唾Y源條件。Q:問題3：有黏膜下浸潤特征的息肉整塊切除后應(yīng)當(dāng)如何處理后送檢病理？

A:推薦意見3：建議以優(yōu)化標(biāo)本定位和病理評估的方式處理（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。■

討論帶蒂息肉整塊切除后不應(yīng)切開后取出。病理檢查時(shí)，應(yīng)過息肉頭部和蒂部對半切開，有利于評估癌癥浸潤位置。如蒂部收縮迅速，在放入福爾馬林之前在蒂部插入固定針。考慮有黏膜下浸潤的無蒂病變，整塊切除后，周圍用不銹鋼針固定于堅(jiān)硬表面，以免組織收縮和卷曲，影響病理定位和切片。通常間隔2mm垂直于切除平面進(jìn)行切片。標(biāo)本定位不佳可能導(dǎo)致病理檢查難以找到側(cè)切緣和垂直切緣，從而導(dǎo)致對浸潤深度的測量和對邊緣受累的評估不準(zhǔn)確。

圖6：內(nèi)鏡下切除標(biāo)本取材Q:問題4a：無蒂惡性息肉的哪些組織學(xué)特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，從而增加局部或區(qū)域復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)？

A:推薦4a：建議以優(yōu)化標(biāo)本定位和病理評估的方式處理有黏膜下浸潤風(fēng)險(xiǎn)的整塊切除標(biāo)本（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。Q:問題4b：有蒂惡性息肉的哪些組織學(xué)特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，從而增加局部或區(qū)域復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)？

A:推薦4b：有蒂惡性息肉若有以下特征之一（腫瘤分化差、淋巴血管浸潤、切除邊緣距腫瘤1mm以內(nèi)），則有較高的殘留或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）?！?/p>

討論息肉切除后的組織學(xué)特征對預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（LNM）及局部、區(qū)域或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌有價(jià)值。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）推薦以下4個(gè)特征為LNM高風(fēng)險(xiǎn)且需外科手術(shù)：切除邊緣陽性（<1mm或不確定），組織學(xué)等級3或4，淋巴血管浸潤，腫瘤出芽（tumorbudding）。對于無蒂息肉，浸潤深度與之最為相關(guān)，而對于有蒂息肉，切緣非常重要。黏膜下浸潤深度：對于無蒂惡性息肉來說，浸潤深度≥1mm（光學(xué)測微計(jì)測量）被認(rèn)為是黏膜下深層浸潤和LNM風(fēng)險(xiǎn)增加的界值。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)≥SM2或浸潤深度≥1mm者LNM風(fēng)險(xiǎn)上升（OR3.00）。

息肉的切緣：中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020年版）認(rèn)為有蒂病變分為兩種情況，當(dāng)黏膜肌層呈分支狀生長時(shí)，以兩側(cè)腫瘤和非腫瘤交界點(diǎn)之間的連線為基線，基線以上的浸潤視為頭浸潤，是內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證；基線以下的浸潤視為蒂浸潤，相當(dāng)于黏膜下層深層浸潤，結(jié)合其他因素考慮外科手術(shù)；當(dāng)有蒂病變的黏膜肌層可以定位或不是呈分支狀生長時(shí)，按扁平病變測量浸潤深度。USMSTF考慮到有蒂息肉常經(jīng)蒂部橫切，無法很好地參考Haggitt分型，應(yīng)主要參考切緣情況。對于有蒂和無蒂惡性息肉，腫瘤與切緣的距離是LNM和復(fù)發(fā)的重要組織學(xué)危險(xiǎn)因素。對于切緣距離≥1mm的惡性息肉，局部復(fù)發(fā)或LNM的比例是0%-2%，而<1mm（定義切緣陽性）并在內(nèi)鏡術(shù)后追加外科手術(shù)者為21%-33%。

腫瘤分化程度：低分化腫瘤的LNM風(fēng)險(xiǎn)比中高分化的腫瘤更高。Meta分析顯示低分化是LNM的危險(xiǎn)因素（OR8.27）。

淋巴血管浸潤：內(nèi)鏡切除標(biāo)本中淋巴血管浸潤是LNM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Choi等人對8項(xiàng)研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)伴淋巴血管浸潤的患者LNM風(fēng)險(xiǎn)增加（OR5.47）。腫瘤出芽：腫瘤出芽是指在息肉的侵襲邊緣局灶孤立的癌細(xì)胞或者一簇<5個(gè)的癌細(xì)胞。一般以熱點(diǎn)區(qū)數(shù)量為準(zhǔn)。目前對于其界值尚無統(tǒng)一定論。Meta分析顯示腫瘤出芽是LNM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR4.59）。最近，腫瘤出芽國際共識（ITBCC）發(fā)布推薦意見，包括：腫瘤出芽定義是指散在的單個(gè)腫瘤細(xì)胞或

≤4個(gè)腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞簇；腫瘤出芽是惡性息肉LNM的獨(dú)立預(yù)測因素，且應(yīng)結(jié)合其他臨床病理特征進(jìn)行多學(xué)科評估，并作為CRC報(bào)告系統(tǒng)的一部分。

上述討論的組織學(xué)因素都與惡性息肉內(nèi)鏡術(shù)后殘留的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，是追加外科手術(shù)的指征，但需要結(jié)合患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和合并癥。此外，任何分塊切除的有蒂或無蒂息肉，或無法在病理評價(jià)時(shí)正確定位并評估的有蒂息肉，均為外科手術(shù)指征。

Q:問題5：惡性結(jié)直腸息肉病理報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)是什么？

A:推薦5：建議遵循美國病理學(xué)家學(xué)會（CAP）的結(jié)構(gòu)化模板，報(bào)告應(yīng)包括組織學(xué)類型、分化程度、腫瘤擴(kuò)散/浸潤、有無蒂和黏膜邊緣情況、是否存在淋巴血管浸潤。建議也包括標(biāo)本完整性、息肉大小、息肉形態(tài)、腫瘤出芽（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

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討論息肉切除后的組織學(xué)特征對預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（LNM）及局部、區(qū)域或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的CRC有價(jià)值。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南推薦以下4個(gè)特征為LNM高風(fēng)險(xiǎn)且需外科手術(shù)：切除邊緣陽性（<1mm或不確定），組織學(xué)等級3或4，淋巴血管浸潤，腫瘤出芽（tumorbudding）。對于無蒂息肉，浸潤深度與之最為相關(guān)，而對于有蒂息肉，切緣非常重要。良好的病理報(bào)告有助于提高息肉切除術(shù)后決策質(zhì)量。報(bào)告應(yīng)列出腫瘤位置，病理醫(yī)師應(yīng)報(bào)告標(biāo)本完整性，以便準(zhǔn)確評估切緣。還需報(bào)告息肉大小和形態(tài)（有蒂、無蒂）。組織學(xué)亞型按照世界衛(wèi)生組織（WHO）結(jié)直腸癌分型。使用4級評分系統(tǒng)報(bào)告分化程度：高分化、中分化、低分化、未分化。浸潤性成分的大小應(yīng)與腫瘤的最大范圍一起報(bào)告。測量黏膜下浸潤深度，尤其無蒂息肉。報(bào)告浸潤性癌與垂直切緣的距離，有無淋巴血管浸潤，若有腫瘤出芽應(yīng)予報(bào)告。

表4：結(jié)直腸內(nèi)鏡切除標(biāo)本結(jié)構(gòu)式報(bào)告（我國）

Q:問題6：哪些人應(yīng)當(dāng)參與惡性息肉的多學(xué)科治療？

A:推薦6：建立胃腸病學(xué)、病理學(xué)、腫瘤學(xué)、外科學(xué)醫(yī)師及患者之間的溝通方案，共同決策惡性息肉的治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

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討論惡性息肉在診斷、評估、提供治療方案過程中有諸多步驟，所以最好有多學(xué)科合作。根據(jù)患者因素（年齡、伴隨疾病、患者偏好）和息肉特征（大小、組織學(xué)）進(jìn)行個(gè)體化決策。結(jié)腸癌手術(shù)的總體死亡率約1