病歷質(zhì)量把控管理制度

病歷質(zhì)量把控管理制度1.前言病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心的工作和文書記錄，對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量、病案管理、醫(yī)療糾紛等方面具有緊要的意義。為了規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，特訂立本《病歷質(zhì)量把控管理制度》。2.目的和適用范圍目的：本制度的目的是為了規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫行為、提高病歷質(zhì)量、保護(hù)患者隱私信息、加強(qiáng)病案管理工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。適用范圍：本制度適用于本醫(yī)院全部臨床科室、醫(yī)務(wù)人員，包含醫(yī)生、護(hù)士等。3.病歷書寫規(guī)范3.1醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫時(shí)應(yīng)使用規(guī)定的電子病歷系統(tǒng)，確保信息的準(zhǔn)確和完整。不得使用紙質(zhì)書寫或其他未被醫(yī)院認(rèn)可的電子記錄方式。3.2病歷第一頁應(yīng)包含以下內(nèi)容：—患者基本信息，包含姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系電話等；—就診日期和時(shí)間；—就診科室、醫(yī)師姓名、護(hù)士姓名等；—主訴，病史摘要等；—患者或家屬的知情同意。3.3病歷記錄應(yīng)包含以下要素，并依照以下次序書寫：1.；2.；3.；4.；5.；6.；7.；8.；9.；10.。3.4醫(yī)務(wù)人員在書寫病歷過程中應(yīng)遵守以下要求：1.，準(zhǔn)確明白，不得模糊不清，不得使用縮寫、俚語等。2.、誹謗或羞辱性語言。3.，依照醫(yī)學(xué)術(shù)語和規(guī)范規(guī)定的格式進(jìn)行。4.、易讀，不得涂改，如有修改應(yīng)用直線劃掉并注明原因。5.，記錄醫(yī)囑、處方等必需信息。6.，不得夸大病情或虛報(bào)治療效果。3.5醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守患者隱私保護(hù)的相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定，確保患者隱私信息的安全。4.病歷質(zhì)量把控4.1醫(yī)院將定期對(duì)各臨床科室的病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包含但不限于：病歷完整性、病歷書寫規(guī)范性、病歷內(nèi)容準(zhǔn)確性等，評(píng)估結(jié)果將作為科室考核和評(píng)優(yōu)的緊要依據(jù)。4.2醫(yī)院將每月抽查不少于10%的病歷進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。問題嚴(yán)重者將進(jìn)行紀(jì)律處分，并進(jìn)行相應(yīng)的再培訓(xùn)。4.3醫(yī)院將定期對(duì)已出院的患者病歷進(jìn)行審核，確保病歷的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)矯正，并予以必需的處理和引導(dǎo)。5.病案管理5.1醫(yī)院將對(duì)病歷進(jìn)行規(guī)范的歸檔管理，確保病案的完整性和安全性，避開病歷的丟失或損壞。5.2醫(yī)院將定期統(tǒng)計(jì)和分析病案信息，對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和改進(jìn)，為醫(yī)療質(zhì)量管理供應(yīng)參考依據(jù)，并及時(shí)報(bào)送相關(guān)部門。6.附則6.1醫(yī)院將定期組織病歷質(zhì)量教育和培訓(xùn)活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫水平和質(zhì)量意識(shí)，確保醫(yī)生、護(hù)士等有良好的病歷書寫習(xí)慣和規(guī)范。6.2本制度的修訂和解釋權(quán)歸本醫(yī)院管理層全部，修訂后將及時(shí)通知并執(zhí)行。6.3對(duì)于嚴(yán)重違反本制度的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將依照相關(guān)紀(jì)律規(guī)定進(jìn)行處理，包含但不限于口頭警告、書面警告、記過、降級(jí)、開除等。7.生