醫(yī)學(xué)教材 產(chǎn)科病人的麻醉

產(chǎn)科病人的麻醉ObstetricAnesthesia產(chǎn)科麻醉特點(diǎn)一系列生理變化，器官功能相應(yīng)改變并存?。盒呐K病、糖尿病、妊高癥、子癇術(shù)前用藥與麻醉用藥對(duì)母子的影響，麻醉方法力求簡(jiǎn)單、安全急癥手術(shù)，應(yīng)了解病理產(chǎn)程經(jīng)過，全面評(píng)估母子情況嘔吐誤吸是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，應(yīng)做好準(zhǔn)備和搶救措施妊娠期病理生理改變心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)其他系統(tǒng)血容量孕婦總循環(huán)血容量（妊娠33周達(dá)最高峰）血漿血有形成分生理性貧血循環(huán)超負(fù)荷心臟病產(chǎn)婦心力衰竭肺充血急性肺水腫心血管系統(tǒng)功能余氣量（FRC）孕婦氧耗增高（約20％）

注意通氣量的額外需要！呼吸性堿中毒（PCO2＜20mmHg、PH7.55）子宮增大膈肌上抬FRC（15～20%）氧儲(chǔ)存能力補(bǔ)呼氣量、余氣量腹式呼吸減弱、胸式呼吸為主（20%）潮氣量、肺總量基本不變?cè)袐D本身代謝增加胎兒因素呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)胃排空延遲胃內(nèi)壓增加，易返流、誤吸胎盤分泌的促胃酸激素，孕婦胃酸的分泌增加孕酮分泌增多松弛平滑肌子宮擠壓分娩時(shí)疼痛、焦慮胃排空延遲（進(jìn)食后8-24小時(shí)超聲檢查，41％的孕婦胃內(nèi)還存留固體食物）消化系統(tǒng)脊柱正常生理彎曲的改變，穿刺困難；硬膜外腔大量脂肪及曲張的靜脈；宮縮時(shí)腦脊液壓力增高。孕婦對(duì)局麻藥和全身麻醉藥的敏感性都增高；孕婦硬膜外血管怒張，硬膜外阻滯時(shí)對(duì)局麻藥的需要量減少；孕婦對(duì)吸入麻醉藥的需要量減少，氟烷和異氟醚MAC分別比正常降低25%和40%。神經(jīng)系統(tǒng)

內(nèi)分泌方面促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，BMR增加；血清皮質(zhì)醇濃度增加，孕婦腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)；腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活，可抵消大量孕酮所致的排鈉利尿及腎小球?yàn)V過率增高，防止負(fù)鈉平衡及血容量減少。其他系統(tǒng)剖宮產(chǎn)麻醉的注意重點(diǎn)1.妊娠婦女有一系列生理變化2.孕婦較常見合并心臟病，糖尿病，病毒性肝炎等或并發(fā)病理妊娠3.產(chǎn)科麻醉須全面考慮麻醉用藥與術(shù)前用藥對(duì)母子的影響4.產(chǎn)科急癥手術(shù)，麻醉醫(yī)師應(yīng)掌握病理產(chǎn)程的經(jīng)過，全面估計(jì)母子情況。5.作好各種意外急救措施。

術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)多數(shù)產(chǎn)科手術(shù)屬急癥性質(zhì)嘔吐誤吸，將給母胎造成致命后果對(duì)妊娠高血壓綜合征、先兆子癇、子痛及有大出血可能的產(chǎn)婦，麻醉前應(yīng)總結(jié)術(shù)前治療用藥情況,作好急救與異常出血的準(zhǔn)備麻醉方法的選擇應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦和胎兒情況、麻醉醫(yī)師技術(shù)熟練程度及設(shè)備條件而定產(chǎn)科手術(shù)的麻醉局部麻醉（局部浸潤(rùn)麻醉、脊麻、脊麻-硬膜外聯(lián)合阻滯、硬膜外阻滯首選）全身麻醉麻醉的選擇取決于手術(shù)的急迫程度以及產(chǎn)婦和胎兒的狀況。

（１）、局部浸潤(rùn)麻醉：適用于飽胃產(chǎn)婦，但不能完全無痛，宮縮仍存在，肌肉不夠松弛，使手術(shù)操作不方便。局麻藥用量過大有引起母胎中毒的可能，特別對(duì)子癇或高血壓產(chǎn)婦，中毒發(fā)生率較高。局部麻醉（２）、脊麻優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、快速而又可靠。缺點(diǎn)：作用時(shí)間受限；血流動(dòng)力學(xué)變化較大，仰臥位低血壓發(fā)生率高。

如無禁忌，脊麻是剖宮產(chǎn)術(shù)簡(jiǎn)便、快捷而又可靠的麻醉方法。局部麻醉

（3）、硬膜外麻醉：為我國(guó)剖腹產(chǎn)常用的麻醉方法。剖宮產(chǎn)麻醉首選。麻醉阻滯平面：T8-S4

局部麻醉優(yōu)點(diǎn)：作用持續(xù)時(shí)間不受限制；血流動(dòng)力學(xué)變化比較徐緩，有一定代償余地；仰臥位低血壓綜合癥發(fā)生率較脊麻低。其止痛效果可靠，麻醉平面和血壓的控制較容易，控制麻醉平面不超過T8，宮縮痛可以解除宮縮無明顯抑制，腹壁肌肉松弛，對(duì)胎兒呼吸循環(huán)無抑制。缺點(diǎn)：顯效較慢，不適用于急癥手術(shù)；阻滯不全，肌松欠佳發(fā)生率較高；需使用大量局麻藥，增加局麻藥中毒的危險(xiǎn)。穿刺點(diǎn)：Ｌ１－２或Ｌ２－３亦可Ｔ12－Ｌ１和Ｌ３－４間隙分別向上和向下置管。麻醉藥多選用1.5％-２％利多卡因或卡波卡因。0.5%丁吡卡因，20ml內(nèi)加入1：1000腎上腺素2-3滴。用藥量比非孕婦少30%。

值得注意的是：產(chǎn)婦雖然血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)但行硬膜外置管而誤入硬膜外靜脈叢的發(fā)生率可高達(dá)18%。是非妊娠時(shí)的3倍。

（4）、脊麻-硬膜外聯(lián)合阻滯（CSEA）：此方法起效快，可以減少局麻藥用量，作用可靠，也可以滿足長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)需要。已越來越普遍使用。局部麻醉優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)迅速，可以立即手術(shù)；可確保呼吸道通暢及通氣最佳控制；減少血容量不足病人低血壓的發(fā)生。全身麻醉缺點(diǎn)：氣管插管不順是產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥和死亡的重要原因。產(chǎn)科病人插管困難發(fā)生率是非妊娠病人的8倍；增加了反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)；全麻可造成胎兒的抑制；但藥物選擇適當(dāng)全麻和局麻后新生兒Apgar評(píng)分無區(qū)別。但淺全麻且誘導(dǎo)后即切皮手術(shù)術(shù)中可有知曉。仰臥位低血壓綜合征

SupineHypotensionSyndrome

主要臨床表現(xiàn)是產(chǎn)婦在仰臥位時(shí)出現(xiàn)血壓急驟下降，伴隨頭暈、惡心、胸悶、出冷汗、打哈欠、脈率加快、面色蒼白等癥狀發(fā)生率約為2％~30％一般發(fā)生在妊娠28周之后，特別是32~36周時(shí)最易發(fā)作多數(shù)人癥狀發(fā)生在仰臥后1~10分鐘，6~7分鐘開始出現(xiàn)者最多病生：妊娠晚期子宮用血量約占全身的16.67％壓迫下腔靜脈，血液回流受阻壓迫橫隔，迷走神經(jīng)興奮對(duì)產(chǎn)婦和胎兒不利防治加強(qiáng)監(jiān)測(cè)左側(cè)傾斜30

體位，或墊高產(chǎn)婦右髓部，使之向左傾斜30

，子宮推向身體左側(cè)開放上肢靜脈擴(kuò)容升壓藥應(yīng)用新生兒窒息與急救新生兒窒息是指出生時(shí)呼吸抑制或無呼吸，是新生兒死亡及致殘的主要原因之一，常為胎兒宮內(nèi)窘迫的延續(xù)。新生兒窒息的評(píng)估癥狀出生后無規(guī)律性自主呼吸。Apgar評(píng)分系用五項(xiàng)指標(biāo)（心率、呼吸、肌張力、神經(jīng)反射、皮膚色澤）作為窒息程度的判斷：7~10分為正常，4~6分為輕度窒息，0~3分為重度窒息1分鐘評(píng)分表示窒息程度，5分鐘評(píng)分為判斷預(yù)后的指標(biāo)血?dú)夥治鲂穆?、呼吸和肌張力的評(píng)分意義超過Apgar總評(píng)分，故該三項(xiàng)的情況是決定復(fù)蘇的重要指標(biāo)新生兒復(fù)蘇術(shù)A(Airway)建立通暢的呼吸道B(Breathing)建立呼吸C(Circulation)建立正常循環(huán)D（Drug)藥物治療E（Evaluation）評(píng)價(jià)與監(jiān)護(hù)復(fù)蘇步驟初步復(fù)蘇：保暖，肩部墊高，吸痰，刺