超聲心動(dòng)圖對(duì)缺血性心肌病和擴(kuò)張型心肌病的鑒別診斷

超聲心動(dòng)圖對(duì)缺血性心肌病和擴(kuò)張型心肌病的鑒別診斷【摘要】目的探討超聲心動(dòng)圖對(duì)缺血性心肌病(ICM)和擴(kuò)張型心肌病(DCM)的鑒別診斷價(jià)值。方法對(duì)臨床確診的33例缺血性心肌病和29例擴(kuò)張型心肌病進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，比較兩者在心臟形態(tài)學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)及心功能方面的差異。結(jié)果①I(mǎi)CM組心臟左房室腔擴(kuò)大呈“圓拱門(mén)形”，心尖圓鈍變薄，室壁活動(dòng)呈節(jié)段性障礙；DCM組心臟多個(gè)房室腔擴(kuò)大呈“球形”，室壁變薄而心尖部不變薄，室壁活動(dòng)呈彌漫性減弱；②ICM組多為單瓣膜返流且程度較輕；DCM組多瓣膜返流發(fā)生率高且程度較重；ICM組主動(dòng)脈瓣返流高于DCM組(P＜0．05)；③DCM組以收縮功能降低為主，舒張功能可表現(xiàn)為正常；ICM組以舒張功能障礙為主，收縮功能可表現(xiàn)為正常；二尖瓣E/A：ICM組＜1或＞2，而DCM組＞1(P＜0．05)。結(jié)論超聲心動(dòng)圖是缺血性心肌病與擴(kuò)張型心肌病鑒別的一種有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)性手段?！続bstract】ObjectiveToinvestigatethedifferentdiagnosticvalueofechocardiographyforischemiccardiomyopathy(ICM)anddilatedcardiomyopathy(DCM).Methods33patientswithICMand29patientswithDCMreceivedechocardiography，Thefindingsincardiacmorphology，hemodynamicsandheartfunctionbetweenICMandDCMwascompared.Results①I(mǎi)nICMgroupleftatrioventricularcavitywasdilated，theapexofleftventriclewasthinspherical，theventricularwallmotiondecreasedsegmentally;inDCMgroupseveralatrioventricularcavitieswereglobalenlarged，normalcontractibleapexwasfounded，theventricularwallmotiondecreaseddiffusely.②SlightregurgitationofsinglevalvewascommoninICM，butsevereregurgitationofmultiplevalveswasmorecommoninDCM;aorticregurgitationinICMgroupwaslargerthanthatinDCMgroup(P＜0．05).③InDCMgroupcardiacsystolicfunctionwasmostlydecreased，whereasdiastolicfunctionmaybenormal;inICMgroupdiastolicfunctionwasmarkedlydecreased，butsystolicfunctionmaybenormal;E/Aofthemitralvalvewas＜1or＞2inICMgroup，butwas＞1inDCMgroup(P＜0．05).ConclusionEchocardiographyisavaluablenoninvasivetechnologyfordifferentiatingICMandDCM.【Keywords】Echocardiography；Dilatedcardiomyopathy(DCM)；Iscemiccardiomyopathy(ICM)；Differentialdiagnosis心肌病常導(dǎo)致心臟功能衰竭而嚴(yán)重危害公眾健康，早期診斷及早期治療是降低其死亡率的關(guān)鍵。擴(kuò)張性心肌病(DCM)和缺血性心肌病(ICM)是心肌病的兩種常見(jiàn)類(lèi)型，臨床表現(xiàn)方面具有較多交叉重疊，缺乏特異性，而超聲心動(dòng)圖是診斷心肌病首選的無(wú)創(chuàng)性檢查手段，其臨床應(yīng)用日益廣泛，因此，ICM與DCM的超聲鑒別診斷具有重要的臨床價(jià)值。本研究對(duì)33例ICM和29例DCM進(jìn)行了超聲心動(dòng)圖檢查，現(xiàn)分析如下。1材料與方法1．1研究對(duì)象本組62例患者均為本院2004年10月至2008年7月間因心臟增大行冠狀動(dòng)脈造影及左心室造影的患者，根據(jù)造影結(jié)果將其分為DCM組和ICM組，對(duì)兩組患者行全面的超聲心動(dòng)圖檢查。DCM組29例，其中男21例，女8例，年齡26~72歲，平均43歲，均符合WHO1995年制定的擴(kuò)張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。臨床表現(xiàn)：胸悶14例，心慌21例，夜間不能平臥13例，下肢或全身浮腫14例，高血壓5例；心電圖左心室或雙室肥大26例，ST段改變11例，病理性Q波8例，束支傳導(dǎo)阻滯2例，心房纖顫4例；胸部X線檢查普大型心臟27例，心影向左下擴(kuò)大2例。ICM組33例，其中男19例，女14例，年齡45~78歲，平均59．5歲；診斷依據(jù)：明確的冠心病證據(jù)(有心絞痛發(fā)作史及心肌梗死6個(gè)月以上，心電圖及酶學(xué)異常)；明顯的心臟擴(kuò)大；反復(fù)心衰發(fā)作；除外冠心病并發(fā)癥(如室壁瘤)所致及其他心臟疾患或原因所致。臨床表現(xiàn)：心前區(qū)疼痛23例，胸悶19例，下肢浮腫9例，呼吸困難11例，原發(fā)性高血壓13例；心電圖顯示左心室肥大17例，房性早搏或室性早搏8例，心房纖顫7例，束支傳導(dǎo)阻滯5例，病理性Q波21例；胸部X線片示主動(dòng)脈型心臟22例，普大型心臟11例。1．2方法全部患者同期行超聲心動(dòng)圖檢查，采用JEvivid7和PHILIPSie33彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2~4MHz，患者取仰臥位或45°~90°左側(cè)臥位，平靜呼吸時(shí)檢查。選用左室長(zhǎng)軸、短軸，四腔心，五腔心等多個(gè)切面，觀察各房室的形態(tài)、室壁厚薄，并評(píng)價(jià)心臟收縮期至舒張期房室大小形態(tài)的變化，各瓣膜形態(tài)及其開(kāi)關(guān)閉功能，室壁運(yùn)動(dòng)；利用多普勒技術(shù)測(cè)定左心功能，觀察瓣口反流情況。1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法兩組資料均數(shù)用t檢驗(yàn)，兩組率的比較用χ2檢驗(yàn)。2結(jié)果2．1超聲心動(dòng)圖形態(tài)學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)表1。2．2血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)見(jiàn)表2。表2顯示：DCM組多瓣膜均存在明顯返流，而ICM組瓣膜返流主要見(jiàn)于二尖瓣，且瓣膜返流程度DCM組較ICM組嚴(yán)重；另外ICM組主動(dòng)脈瓣返流明顯高于DCM組(P＜0．05)。2．3心功能指標(biāo)DCM組左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為(38±5．3)%，而ICM組為(66±6．4)%，兩組比較有顯著性差異(P＜0．001)。DCM組93．1%(27/29)的患者二尖瓣口血流頻譜VE/VA＞1，而ICM組54．5%(18/33)的患者二尖瓣口血流頻譜VE/VA＜1或E/A＞2，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。3討論缺血性心肌病是由于冠狀動(dòng)脈彌漫性狹窄或閉塞，心肌慢性缺血導(dǎo)致纖維化，進(jìn)而引起心臟收縮功能障礙，表現(xiàn)為心臟的增大。擴(kuò)張型心肌病是原發(fā)性心臟病中最常見(jiàn)的類(lèi)型，是由于不確定的心肌損害因素造成彌漫性心肌損傷，心臟收縮無(wú)力、心排血量減低，導(dǎo)致進(jìn)行性心腔擴(kuò)大，左心功能不全。臨床上兩者相互重疊，缺乏特異性，因此，擴(kuò)張型心肌病與缺血性心肌病的超聲研究有重要的臨床價(jià)值。3．1心臟形態(tài)學(xué)的鑒別缺血性心肌病因冠狀動(dòng)脈病變多累及左室，同時(shí)心肌缺血部位與病變的冠狀動(dòng)脈分布、走行密切相關(guān)，心臟擴(kuò)大程度有限，主要表現(xiàn)為左室擴(kuò)大、心尖圓鈍，心臟形態(tài)呈圓拱門(mén)形；室壁活動(dòng)呈明顯的節(jié)段性障礙：缺血嚴(yán)重的部位，室壁活動(dòng)消失、甚至矛盾運(yùn)動(dòng)，缺血較輕的部位則呈活動(dòng)減弱，無(wú)缺血的部位則活動(dòng)正常[2]。擴(kuò)張型心肌病因心肌廣泛受累，常常多個(gè)房室擴(kuò)大，左室呈球形；室壁活動(dòng)呈彌漫性減弱[3，4]。本組資料顯示全心擴(kuò)大在DCM占69．0%，ICM占27．3%，而左房室增大在DCM占20．7%，ICM占57．6%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。另外，就室壁活動(dòng)特點(diǎn)及左室外形而言，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．001)。3．2血液動(dòng)力學(xué)的鑒別DCM因心臟普遍性顯著擴(kuò)大繼發(fā)各瓣葉結(jié)構(gòu)改變、關(guān)閉不全，從而引起多個(gè)瓣口明顯返流。ICM因心肌受累是區(qū)域性的，繼發(fā)產(chǎn)生的各瓣葉結(jié)構(gòu)改變而引起的瓣口返流程度較輕；同時(shí)因心肌缺血多累及左室，瓣膜的返流以二尖瓣多見(jiàn)。另外，本組資料還顯示ICM組主動(dòng)脈瓣返流明顯高于DCM組(P＜0．05)，這可能與主動(dòng)脈粥樣硬化，瓣環(huán)擴(kuò)大及主動(dòng)脈瓣鈣化在ICM常見(jiàn)有關(guān)。3．3心功能的鑒別ICM以局部心肌缺血、壞死為主，心肌內(nèi)存在纖維瘢痕組織，導(dǎo)致室壁硬度增加、左室順應(yīng)性降低；另外由于冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立，可改善心肌供血，加上其余心肌收縮功能尚正常，因此，ICM主要表現(xiàn)為左室舒張功能障礙[5]。上述病理生理學(xué)改變反映于超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)E峰流速減低，A峰流速增加(VE/VA≤1或VE/VA＞2)，左室射血分?jǐn)?shù)下降程度較輕。DCM因心肌廣泛彌漫性病變，左室腔明顯擴(kuò)大，心肌收縮無(wú)力，早期即可表現(xiàn)為心臟收縮功能減低，左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低。由于DCM多合并中度以上二尖瓣返流，使舒張?jiān)缙谧笮姆繅毫υ龈?，升高的左房壓掩蓋了松弛功能受損對(duì)二尖瓣前向血流速度的影響，導(dǎo)致VE增高(VE/VA＞1)，呈現(xiàn)為“假性正?；钡念l譜。本組顯示DCM組左室射血分?jǐn)?shù)(38±5．3)%明顯低于ICM組(66±6．4)%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．001)；DCM組二尖瓣口血流頻譜VE/VA＞1占93．1%，而ICM組占54．5%(P＜0．05)。綜上所述，超聲心動(dòng)圖能夠詳細(xì)提供心臟形態(tài)學(xué)、血液動(dòng)力學(xué)、功能學(xué)方面的客觀信息，對(duì)ICM和DCM的診斷及鑒別診斷具有重要的臨床價(jià)值，值得臨床進(jìn)一步推廣。參考文獻(xiàn)［1］楊英珍,王齊兵.擴(kuò)張型心肌病的診斷和治療研究進(jìn)展.中華心血管病雜志,2003,31(9):646-648.［2］TenenbaumA，F(xiàn)ismanEZ，MotroM.Towardaredefinitionofischemiccardiomyopathy:isitanindivisibleentity.JAmCollCardiol，2002,40(1):205-206.［3］侯躍雙,何亞樂(lè),黃新勝,等.缺血性心肌病與擴(kuò)張型心肌病超聲形態(tài)學(xué)對(duì)比分析.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,1999,19(9):530-532.［4］SchaperJ，F(xiàn)roedeR，HeinS，etal.Impairmentofthemyocardialultrastruc