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1老年人生活能力評(píng)估報(bào)告23A.1評(píng)估基本信息表期A.2被評(píng)估者的基本信息表A.2.10居住1獨(dú)居2與配偶/伴侶居住3與子女居住4A.2.11醫(yī)療式A.2.12經(jīng)濟(jì)4A.2.13疾病0無1精神分裂癥2雙相情感障礙A.2.14.1跌倒A.2.14.2走失A.2.14.3噎食A.2.14.4自殺A.2.14.5其他A.3信息提供者及聯(lián)系人信息表5A.4日常生活活動(dòng)評(píng)估表5分,需部分幫助(能自己穿脫,但需他人幫助整),),5分,需部分幫助(需他人攙扶去廁所、5分,需極大幫助(因肢體殘疾、平衡能力差、過6A.5精神狀態(tài)評(píng)估表(1)畫鐘測驗(yàn):“請(qǐng)您在這兒畫一個(gè)圓形的時(shí)鐘,在時(shí)鐘上標(biāo)出10點(diǎn)45分”),),7A.6感知覺與溝通評(píng)估表2分,昏睡,一般的外界刺激不能使其覺醒,給予較識(shí)清醒,醒后可簡短回答提問,當(dāng)刺激減弱3分,昏迷,處于淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激有回避和痛無反應(yīng)(若評(píng)定為昏迷,直接評(píng)定為重度失能,可不3分,辨認(rèn)物體有困難,但眼睛能跟隨物體移動(dòng)估8溝通交流:3重度受損:意識(shí)清醒或嗜睡,但視力或聽力中至社會(huì)參與評(píng)估表),2分,個(gè)人生活能自理;只有在他人幫助下才),4分,個(gè)人基本生活事務(wù)(如飲食、二便)需要部分幫助或完2分,原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作92分,脫離社會(huì),可被動(dòng)接觸,不會(huì)主動(dòng)待人,談話或日常生活活動(dòng)分級(jí)為1,精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中至或日常生活活動(dòng)分級(jí)為2,且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中或日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通或日常生活活動(dòng)分級(jí)為2,且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)老年人能力評(píng)估結(jié)果判定卡01230123012300123101232012330123注:使用結(jié)果判定卡時(shí),一般根據(jù)日常生活活動(dòng)進(jìn)行初步定位,鎖定目標(biāo)區(qū)域,然后根據(jù)1當(dāng)日常生活活動(dòng)為0,精神狀態(tài)、感知覺與溝通有2當(dāng)日常生活活動(dòng)為1,后三項(xiàng)有
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