醫(yī)院培訓(xùn)課件：《腦出血患者護(hù)理》

腦出血患者護(hù)理相關(guān)知識

手術(shù)方式術(shù)前護(hù)理原則010203目錄content04術(shù)后護(hù)理原則相關(guān)知識01相關(guān)知識大腦的結(jié)構(gòu)

分為大腦半球、端腦、間腦、中腦、腦橋、延腦、小腦。腦部血管的組成供應(yīng)大腦血液的血管主要有兩對，一對是頸內(nèi)動脈，組成頸內(nèi)動脈系統(tǒng)；另一對是椎動脈，組成椎一基底動脈系統(tǒng)。腦組織的血液供應(yīng)由這4條大動脈完成，頸內(nèi)動脈供應(yīng)大腦半球所需血流量的3/5。相關(guān)知識

腦出血亦稱腦溢血或中風(fēng)、卒中，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30℅，本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血。相關(guān)知識病因大約半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小動脈硬化最常見。其他病因包括腦動脈粥樣硬化、血液病、動脈瘤、動靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。相關(guān)知識腦出血發(fā)病機(jī)制

主要是在原有高血壓和腦血管病變的基礎(chǔ)上，用力和情緒激動等外加因素使血壓進(jìn)一步驟升所致。高血壓→腦內(nèi)動脈硬化→血壓劇烈波動→血管破裂出血高血壓性腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)多見，主要是供應(yīng)此區(qū)的豆紋動脈從大腦動脈直角出發(fā)，受到壓力較高的血流沖擊后容易導(dǎo)致血管破裂。相關(guān)知識根據(jù)出血部位可分為基底節(jié)區(qū)出血丘腦出血腦干出血小腦出血腦室出血腦葉出血臨床表現(xiàn)1、基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血-輕型殼核出血量<30ml或丘腦數(shù)毫升出血對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲(三偏癥）雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視失語系豆紋動脈尤其是外側(cè)支破裂所致相關(guān)知識2、丘腦出血對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致相關(guān)知識3、腦橋出血腦干出血最常見部位。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時內(nèi)死亡。相關(guān)知識臨床表現(xiàn)4、小腦出血輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點(diǎn)）重者發(fā)病時或發(fā)病后12－24小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干所導(dǎo)致）相關(guān)知識臨床表現(xiàn)5、腦室出血輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。相關(guān)知識臨床表現(xiàn)6、腦葉出血頂葉出血最常見頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。相關(guān)知識臨床表現(xiàn)輔助檢查

2.影像學(xué)檢查：CT檢查：是臨床確診腦出血的首選檢查。MRI檢查：急性期對幕上及小腦出血的價值不如CT，對腦干出血優(yōu)于CT。MRI較CT更易發(fā)現(xiàn)血管畸形，血管瘤及腫瘤等出血原因。數(shù)字減影腦血管造影（DSA）：懷疑腦血管畸形、血管炎等可行DSA檢查。相關(guān)知識1.血液檢查重癥腦出血急性期白細(xì)胞增高明顯。血尿素氮和血糖增高，凝血活酶時間和部分凝血活酶時間異常提示有凝血功能障礙。3.腰椎穿刺檢查腦出血不宜行腰椎穿刺，以免誘發(fā)腦疝。如需排除顱內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可謹(jǐn)慎進(jìn)行。診斷要點(diǎn)50歲以上有高血壓病史者，在情緒激動或體力活動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)不同程度的意識障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀，伴偏癱，失語等體征，應(yīng)考慮本病。CT等檢查科明確診斷。相關(guān)知識手術(shù)方式02手術(shù)方式1、微創(chuàng)穿刺腦內(nèi)血腫粉碎引流術(shù)2、開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)探頭植入術(shù)手術(shù)方式顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)具有療效好、創(chuàng)傷小、安全、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，該技術(shù)是使用一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針穿刺顱內(nèi)血腫、輔以生化酶使血腫液化，不需要開顱，僅需要在頭顱相應(yīng)部位鉆一小孔，損傷小，能快速清除血腫，手術(shù)時間短，患者康復(fù)快，治療預(yù)后好。適應(yīng)癥：除腦腫脹嚴(yán)重者需要開瓣減壓以外，理論上均可以進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。禁忌癥：1、嚴(yán)重的血液病及全身大量應(yīng)用抗凝治療。2、局部頭皮嚴(yán)重感染。

3、雙側(cè)瞳孔散大超過2h，單側(cè)瞳孔散大超過6h。注意：穿刺的最佳時間是12-24小時，≦2小時易出血。

相關(guān)知識開顱手術(shù)是指通過機(jī)械設(shè)備打開顱骨進(jìn)行手術(shù)治療。適應(yīng)癥：腦葉出血≧30ml

基底節(jié)出血≧30ml

小腦出血≧10ml禁忌癥：1、血小板減少，血友病等出血傾向者。

2、腦疝形成或呼吸停止30min已上。3、年齡小無高血壓病史且不能排除動脈瘤破裂者。術(shù)前護(hù)理原則03治療原則控制血壓；防止再出血；控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；使用止血藥物；維持機(jī)體功能；并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理；手術(shù)治療。術(shù)前護(hù)理原則治療原則1、控制血壓隨著顱內(nèi)壓下降血壓也降低血壓高于220/120mmHg時行降壓處理常用甘露醇+速尿靜脈滴注，硝普鈉、尼卡地平、烏拉地爾微量泵泵入，硝苯地平、卡托普利、馬來酸依拉普利口服。應(yīng)將血壓控制于較平時略高水平，急性期血壓驟然下降提示病情危重根據(jù)患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。180/105mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥術(shù)前護(hù)理原則治療原則2、控制腦水腫20％甘露醇、速尿、10％復(fù)方甘油、地塞米松、10％白蛋白。注意：甘露醇的致腎衰作用及激素的致應(yīng)激性潰瘍作用術(shù)前護(hù)理原則3、止血藥物：目前意見不一，但多數(shù)常規(guī)應(yīng)用氨甲環(huán)酸注射液、白眉蛇毒血凝酶等止血藥。術(shù)前護(hù)理原則治療原則術(shù)后護(hù)理原則04病情觀察術(shù)后意識狀態(tài)的變化是術(shù)后最早最多反映的重要標(biāo)志之一。通過GCS評分可以觀察意識有無障礙和意識障礙的程度。觀察瞳孔對判斷術(shù)后顱內(nèi)再出血的發(fā)生和發(fā)展有著重要意義。術(shù)后護(hù)理原則控制血壓術(shù)后有效地控制血壓是防止再出血的關(guān)鍵之一。接心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血壓,術(shù)后要保持血壓的穩(wěn)定。有效控制腦水腫,防止再出血。除用好脫水劑外,根據(jù)血壓的監(jiān)測數(shù)據(jù),可采用靜滴微泵推注硝普鈉、口服降壓藥,維持血壓在140～160/90～100mmHg,不宜過度降壓,否則不利于腦功能恢復(fù)。術(shù)后護(hù)理原則加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理口腔護(hù)理:保持口腔清潔、濕潤,每日口腔護(hù)理4次,預(yù)防口腔炎。壓力性損傷護(hù)理:每2小時翻身叩背1次，從下向上，由外向內(nèi)，呈”八“字型鼻飼的護(hù)理:加強(qiáng)營養(yǎng)攝入高熱的護(hù)理:對高熱患者除了用解熱藥物外,還可用氯丙嗪加物理降溫(如冰袋、溫水擦浴等),療效較好。術(shù)后護(hù)理原則密切注意呼吸變化腦出血術(shù)后,由于腦組織缺氧、腦水腫使可呼吸發(fā)生改變,部分患者可呼吸抑制甚至呼吸暫停,須密切觀察,尤其應(yīng)注意腦干繼發(fā)出血壓迫延髓導(dǎo)致呼吸驟停。術(shù)后護(hù)理原則引流管的護(hù)理腦出血術(shù)后,頭部引流管一般放置2～3天拔管,腦室外引流管最長者可達(dá)16天。要防止引流管打結(jié)、扭轉(zhuǎn)、拔脫，檢查是否通暢。注意每日引流量、顏色，并作好記錄。術(shù)后護(hù)理原則消化道的護(hù)理6腦出血術(shù)后常會導(dǎo)致消化道出血。清醒者,術(shù)后3小時可給予少量溫開水喝,無嘔吐可少量多餐進(jìn)食。術(shù)后3天未清醒可行插胃管飼流質(zhì)飲食。通過進(jìn)食可減輕胃酸對胃黏膜的刺激,減少消化道出血。同時通過對胃液的觀察了解消化道是否出血及出血量。護(hù)理上需注意保證制酸、護(hù)胃藥物及時、足量的應(yīng)用，密切觀察鼻胃管、嘔吐物和大便情況、監(jiān)測血壓和脈搏，同時做好胃管的護(hù)理。每次注藥或進(jìn)食前應(yīng)回抽胃液觀察，必要時行潛血檢查。術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)術(shù)后護(hù)理原則飲食護(hù)理輕型病人可讓其進(jìn)食粘稠食物，如稠粥、軟飯等。將蔬菜、肉末等副食煮爛切碎拌在飯里，避免過稀過干的食物，這樣容易被吞下。口服藥物如無禁忌，可研碎后拌在食物里。術(shù)后護(hù)理原則重癥病人需要鼻飼飲食，將米湯、牛奶、菜汁等食物用注射器注入胃中，以保證足夠的營養(yǎng)。同樣可將口服藥物從胃管中注入。注意所注入的食物及藥物一定不能有大的顆粒，以免堵塞胃管。保持功能位保持癱瘓肢體功能位是保證肢體功能順利康復(fù)的前提。仰臥或側(cè)臥位時，頭抬高15~30度。下肢膝關(guān)節(jié)略屈曲，足與小腿保持90度，腳尖向正上。上肢前臂呈半屈曲狀態(tài)，手握一布卷或圓形物。術(shù)后護(hù)理原則心理護(hù)理如果患者從正常人突然喪失活動能力及語言能力，以至喪失生活自理及工作能力，在感情上難以承受，故常出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒變化，喜怒無常，甚至人格改變。家屬應(yīng)積極配合醫(yī)護(hù)人員，安慰鼓勵病人配合治療及康復(fù)鍛煉。盡量避免讓病人情緒激動。給予鼓勵,調(diào)動患者積極性,積極配合治療。對患者的每一點(diǎn)進(jìn)步,做充分及時的肯定。針對不同心理狀態(tài)、年齡、職業(yè)、文化程度，做相應(yīng)心理護(hù)理。術(shù)后護(hù)理原則康復(fù)治療患者術(shù)后大多存在不同程度的肢體及語言功能障礙,做好生活護(hù)理,指導(dǎo)患者避免一切可引起顱內(nèi)壓增高的因素,：排便用力、噴嚏、情緒激動等,保持大便通暢,避免排便時用力過猛而致血壓突然上升引起再出血。便秘者多飲水,多食用蔬菜水果,以刺激腸蠕動,幫助排便,也可應(yīng)用開塞露、液狀石蠟等小劑量灌腸。給予足夠的水分和富于營養(yǎng)的高蛋白,低熱量的流質(zhì)飲食。同時向患者及家屬耐心解釋康復(fù)原理,盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,協(xié)助患者循序漸進(jìn)的鍛煉,使其樹立康復(fù)信心。術(shù)后護(hù)理原則功能鍛煉上肢功能鍛煉：護(hù)理人員站在病人患側(cè)，護(hù)一手握住患肢手腕，另一手做各指的運(yùn)動，一手握