人衛(wèi)版第九版兒科學(xué)呼吸系統(tǒng)疾病第一節(jié)第五節(jié)分享課件

第十章

呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)疾病第一頁，共五十頁。重點難點熟悉了解急性上呼吸道感染、急性喉炎、急性支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎的臨床表現(xiàn)、診斷(zhěnduàn)及鑒別診斷(zhěnduàn)、治療。小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫(miǎnyì)特點和檢查方法。第二頁，共五十頁。第一節(jié)小兒(xiǎoér)呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫特點和檢查方法第二節(jié)急性(jíxìng)上呼吸道感染第三節(jié)急性感染性喉炎第四節(jié)急性支氣管炎第五節(jié)毛細(xì)支氣管炎第三頁，共五十頁。小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫(miǎnyì)特點和檢查方法第一節(jié)第四頁，共五十頁。呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)以環(huán)狀軟骨下緣為界，分為上、下呼吸道。兒科學(xué)（第9版）一、解剖(jiěpōu)特點（一）上呼吸道包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭、喉。（二）下呼吸道包括氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡。第五頁，共五十頁。兒科學(xué)（第9版）（三）胸廓是由肋骨(lèigǔ)、胸骨、脊柱和肋間肌構(gòu)成的骨性籠狀支架。后方為脊柱，肋骨(lèigǔ)、肋間隙位于兩側(cè)，胸骨和肋軟骨位于前方。嬰兒胸廓前后徑略等于橫徑，生后2年內(nèi)，漸變橢圓形。胸廓(xiōngkuò)結(jié)構(gòu)

第六頁，共五十頁。兒科學(xué)（第9版）（一）呼吸頻率與節(jié)律

小兒呼吸頻率快，年齡(niánlíng)越小，頻率越快嬰幼兒易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不整、間歇、暫停等現(xiàn)象（二）呼吸類型

嬰幼兒為腹式呼吸（abdominalrespiration）二、生理特點第七頁，共五十頁。兒科學(xué)（第9版）肺活量曲線(qūxiàn)二、生理特點（三）呼吸(hūxī)功能特點

肺活量（vitalcapacity）?潮氣量（tidalvolume）?每分通氣量和氣體彌散量?氣道阻力第八頁，共五十頁。小兒呼吸道的非特異性和特異性免疫功能均較差?？人?késòu)反射及纖毛運(yùn)動功能差肺泡吞噬細(xì)胞功能不足乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素及補(bǔ)體等的數(shù)量和活性不足兒科學(xué)（第9版）三、免疫(miǎnyì)特點第九頁，共五十頁。（一）呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)體格檢查時的重要體征呼吸頻率改變發(fā)紺（cyanosis）吸氣時胸廓凹陷特殊的呼吸形式(xíngshì)：吸氣喘鳴（stridor）、呼氣呻吟（grunting）異常呼吸音兒科學(xué)（第9版）四、檢查方法第十頁，共五十頁。（一）呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)體格檢查時的重要體征杵狀指（趾）：支氣管擴(kuò)張、慢性肺炎(fèiyán)等患兒可見杵狀指（趾）兒科學(xué)（第9版）四、檢查方法第十一頁，共五十頁。兒科學(xué)（第9版）（二）

血氣(xuèqì)分析

小兒(xiǎoér)血氣分析正常值項目新生兒2歲以內(nèi)2歲以后pH7.35～7.457.35～7.457.35～7.45PaO2（kPa）8～1210.6～13.310.6～13.3PaCO2（kPa）4.00～4.674.00～4.674.67～6.00HCO3-（mmol/L）20～2220～2222～24BE（mmol/L）﹣6～+2﹣6～+2﹣4～+2SaO2（%）90～9795～9796～98四、檢查方法當(dāng)動脈血氧分壓<60mmHg（8.0kPa），動脈二氧化碳分壓>50mmHg（6.67kPa），動脈血氧飽和度（SaO2）<85%時為呼吸衰竭。第十二頁，共五十頁。兒科學(xué)（第9版）（三）胸部影像學(xué)：胸片、CT、磁共振成像。（四）兒童(értóng)支氣管鏡檢查（五）肺功能檢查四、檢查(jiǎnchá)方法第十三頁，共五十頁。急性(jíxìng)上呼吸道感染第二節(jié)第十四頁，共五十頁。

急性上呼吸道感染（acuteupperrespiratoryinfection，AURI）系由各種病原引起的上呼吸道的急性感染，俗稱“感冒(gǎnmào)”，是小兒最常見的疾病。兒科學(xué)（第9版）第十五頁，共五十頁。兒科學(xué)（第9版）90%以上為病毒感染病毒感染(gǎnrǎn)后可繼發(fā)細(xì)菌感染(gǎnrǎn)肺炎支原體也可引起上呼吸道感染一、病因(bìngyīn)第十六頁，共五十頁。兒科學(xué)（第9版）（一）?一般類型急性上呼吸道感染1.癥狀局部癥狀：鼻塞、流涕、噴嚏、干咳、咽部不適和咽痛等。全身癥狀：發(fā)熱、煩躁不安、頭痛、全身不適、乏力等。2.體征咽部充血、扁桃體腫大?？梢娤骂M(xiàhé)和頸淋巴結(jié)腫大。腸道病毒感染者可見不同形態(tài)的皮疹。二、臨床表現(xiàn)第十七頁，共五十頁。兒科學(xué)（第9版）（二）兩種特殊類型的急性上呼吸道感染1.皰疹性咽峽炎（herpangina）：病原體為柯薩奇病毒A組。好發(fā)于夏秋季。起病急驟，臨床表現(xiàn)為高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等。2.咽結(jié)膜熱（pharyngo-conjunctivalfever）：病原體為腺病毒3、7型。以發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎為特征。好發(fā)于春夏季，散發(fā)或發(fā)生小流行。臨床表現(xiàn)為高熱、咽痛、眼部刺痛，有時(yǒushí)伴消化道癥狀。二、臨床表現(xiàn)第十八頁，共五十頁。兒科學(xué)（第9版）（二）兩種特殊類型的急性(jíxìng)上呼吸道感染1.皰疹性咽峽炎（herpangina）咽腭弓、軟腭、腭垂的黏膜上可見(kějiàn)多個2~4mm大小灰白色的皰疹，周圍有紅暈，1~2日后破潰形成小潰瘍，皰疹也可發(fā)生于口腔的其他部位。病程為1周左右。

皰疹性咽峽炎二、臨床表現(xiàn)第十九頁，共五十頁。兒科學(xué)（第9版）（二）兩種特殊類型的急性上呼吸道(shànghūxīdào)感染2.咽結(jié)膜熱（pharyngo-conjunctivalfever）咽部充血，可見白色點塊狀分泌物，周邊無紅暈，易于(yìyú)剝離；一側(cè)或雙側(cè)濾泡性眼結(jié)膜炎，可伴球結(jié)膜出血；頸及耳后淋巴結(jié)增大。病程1~2周。咽結(jié)膜熱二、臨床表現(xiàn)第二十頁，共五十頁。兒科學(xué)（第9版）中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、扁桃體周圍(zhōuwéi)膿腫、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、支氣管炎及肺炎等。急性腎小球腎炎和風(fēng)濕熱。三、并發(fā)癥第二十一頁，共五十頁。兒科學(xué)（第9版）

血常規(guī)病毒分離和血清學(xué)檢查可明確病原咽拭子培養(yǎng)(péiyǎng)C-反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）有助于鑒別細(xì)菌感染四、實驗室檢查(jiǎnchá)第二十二頁，共五十頁。兒科學(xué)（第9版）診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)即可診斷鑒別診斷：急性傳染病早期流行性感冒(gǎnmào)過敏性鼻炎五、診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷第二十三頁，共五十頁。兒科學(xué)（第9版）（一）一般治療(zhìliáo)：注意休息，居室通風(fēng)，多飲水（二）抗感染治療1.抗病毒治療2.抗細(xì)菌治療（三）對癥治療六、治療(zhìliáo)第二十四頁，共五十頁。兒科學(xué)（第9版）加強(qiáng)體格鍛煉以增強(qiáng)抵抗力提倡母乳喂養(yǎng)避免被動吸煙防治佝僂病及營養(yǎng)不良避免去人多擁擠、通風(fēng)(tōngfēng)不暢的公共場所七、預(yù)防(yùfáng)第二十五頁，共五十頁。急性(jíxìng)感染性喉炎第三節(jié)第二十六頁，共五十頁。

急性感染性喉炎（acuteinfectiouslaryngitis）是指喉部黏膜的急性彌漫性炎癥。以犬吠(quǎnfèi)樣咳嗽、聲嘶、喉鳴、吸氣性呼吸困難為臨床特征。冬春季節(jié)多發(fā)，且多見于嬰幼兒。兒科學(xué)（第9版）第二十七頁，共五十頁。病原體：病毒：副流感病毒、流感病毒和腺病毒。細(xì)菌(xìjūn)：金黃色葡萄球菌、鏈球菌和肺炎鏈球菌。可并發(fā)于麻疹、百日咳和流感等急性傳染病。由于小兒喉部解剖特點，炎癥時易充血、水腫。兒科學(xué)（第9版）一、病因(bìngyīn)第二十八頁，共五十頁。發(fā)熱、犬吠樣咳嗽、聲嘶、吸氣性喉鳴和三凹征。嚴(yán)重時可出現(xiàn)發(fā)紺、煩躁不安、面色蒼白、心率加快(jiākuài)。咽部充血，聲帶有不同程度的充血、水腫。一般白天癥狀輕，夜間入睡后加重，喉梗阻者若不及時搶救，可窒息死亡。兒科學(xué)（第9版）二、臨床表現(xiàn)第二十九頁，共五十頁。分度臨床表現(xiàn)Ⅰ度活動后出現(xiàn)吸氣性喉鳴和呼吸困難，肺部聽診呼吸音及心率無改變Ⅱ度安靜時亦出現(xiàn)喉鳴和吸氣性呼吸困難，肺部聽診可聞及喉傳導(dǎo)音或管狀呼吸音，心率加快Ⅲ度除上述喉梗阻癥狀外，因缺氧而出現(xiàn)煩躁不安、口唇及指（趾）發(fā)紺、雙眼圓睜、驚恐萬狀、頭面部出汗，肺部呼吸音明顯降低，心率快，心音低鈍Ⅳ度漸顯衰竭、昏睡狀態(tài)，由于無力呼吸，三凹征可不明顯，面色蒼白發(fā)灰，肺部聽診呼吸音幾乎消失，僅有氣管傳導(dǎo)音，心律不齊，心音鈍、弱兒科學(xué)（第9版）二、臨床表現(xiàn)喉梗阻(gěngzǔ)分度第三十頁，共五十頁。診斷：犬吠樣咳嗽聲嘶喉鳴吸氣(xīqì)性呼吸困難兒科學(xué)（第9版）鑒別診斷：白喉急性會厭炎喉或氣管(qìguǎn)異物喉痙攣三、診斷和鑒別診斷第三十一頁，共五十頁。（一）?一般治療：缺氧者給予吸氧（二）?糖皮質(zhì)激素：能及時減輕喉頭水腫，緩解喉梗阻(gěngzǔ)（三）?控制感染（四）對癥治療（五）氣管插管兒科學(xué)（第9版）四、治療(zhìliáo)第三十二頁，共五十頁。

喉炎臨床急救首要任務(wù)為保持患兒呼吸道通暢，同時應(yīng)盡快減輕喉頭水腫。如患兒呼吸道有分泌物，應(yīng)立即予吸引器吸出，采取面罩(miànzhào)吸氧或者鼻導(dǎo)管吸氧；同時予靜脈糖皮質(zhì)激素，減輕患兒喉頭水腫，如有煩躁不安，應(yīng)予鎮(zhèn)靜，同時合理應(yīng)用抗病毒及抗菌藥物。經(jīng)上述治療后，患兒呼吸往往于30分鐘內(nèi)好轉(zhuǎn)；假如呼吸沒有好轉(zhuǎn)甚至加重，加大糖皮質(zhì)激素應(yīng)用劑量，還應(yīng)請麻醉師到場會診，應(yīng)用氣管內(nèi)插管，以保證患兒呼吸道的通暢；假如插管未能成功，應(yīng)立即予氣管切開術(shù)。緊急情況下，可先以粗針頭于患兒環(huán)甲膜處進(jìn)行穿刺后用手來固定，在進(jìn)行高流量吸氧，從而挽救患兒生命，并予氣管切開術(shù)。兒科學(xué)（第9版）小兒(xiǎoér)喉炎伴喉梗阻急救處理（擴(kuò)展閱讀）第三十三頁，共五十頁。急性(jíxìng)支氣管炎第四節(jié)第三十四頁，共五十頁。

急性支氣管炎（acutebronchitis）：是指由于各種致病原引起的支氣管(qìguǎn)黏膜感染，由于氣管(qìguǎn)常同時受累，故稱為急性氣管(qìguǎn)支氣管(qìguǎn)炎（acutetracheobronchitis）。兒科學(xué)（第9版）第三十五頁，共五十頁。病原為各種病毒或細(xì)菌，或為混合感染(gǎnrǎn)。免疫功能低下、特應(yīng)性體質(zhì)、營養(yǎng)障礙、佝僂病和支氣管結(jié)構(gòu)異常等。兒科學(xué)（第9版）一、病因(bìngyīn)第三十六頁，共五十頁。以咳嗽為主要癥狀，開始為干咳，以后(yǐhòu)有痰。嬰幼兒癥狀較重，常有發(fā)熱、嘔吐及腹瀉等。雙肺呼吸音粗糙，可有不固定的散在的干啰音和粗中濕啰音。嬰幼兒有痰常不易咳出，可在咽喉部或肺部聞及痰鳴音。兒科學(xué)（第9版）

二、臨床表現(xiàn)第三十七頁，共五十頁。（一）一般治療（二）控制(kòngzhì)感染（三）對癥治療兒科學(xué)（第9版）三、治療(zhìliáo)第三十八頁，共五十頁。毛細(xì)支氣管炎(zhīqìɡuǎnyán)第五節(jié)第三十九頁，共五十頁。

毛細(xì)支氣管炎(zhīqìɡuǎnyán)（bronchiolitis）是一種嬰幼兒較常見的下呼吸道感染，多見于2～6個月的小嬰兒，以喘息（wheezing）、三凹征和氣促為主要臨床特點。兒科學(xué)（第9版）第四十頁，共五十頁。主要由呼吸道合胞病毒引起，其他包括(bāokuò)：副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、人類偏肺病毒、博卡病毒。肺炎支原體也可引起本病。兒科學(xué)（第9版）呼吸道合胞病毒病毒結(jié)構(gòu)由被膜、核衣殼和核心組成(zǔchénɡ)，被膜上有G、F和小疏水糖蛋白3種跨膜蛋白，Ｆ蛋白和Ｇ蛋白是病毒主要抗原一、病因第四十一頁，共五十頁。（一）病毒對氣道的直接損傷（二）免疫學(xué)機(jī)制（三）具有特應(yīng)質(zhì)（atopy）者更易于(yìyú)引起毛細(xì)支氣管炎兒科學(xué)（第9版）二、發(fā)病(fābìng)機(jī)制第四十二頁，共五十頁。病變主要侵犯直徑75~300μm的毛細(xì)支氣管。如右圖：毛細(xì)支氣管通常指肺部的細(xì)小支氣管（第5～13級）。病變會造成毛細(xì)支氣管管腔狹窄甚至堵塞，導(dǎo)致肺氣腫和肺不張。炎癥還可波及(bōjí)肺泡、肺泡壁及肺間質(zhì)，出現(xiàn)通氣和換氣功能障礙。兒科學(xué)（第9版）

支氣管樹示意圖三、病理(bìnglǐ)第四十三頁，共五十頁。本病常發(fā)生于2歲以下小兒，多數(shù)(duōshù)在6個月以內(nèi)。喘息和肺部哮鳴音為其突出表現(xiàn)。嚴(yán)重發(fā)作者，可見面色蒼白、煩躁不安，口周和口唇發(fā)紺。兒科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)第四十四頁，共五十頁。呼吸淺而快，60~80次/分，甚至100次/分，伴鼻翼扇動(shāndòng)和三凹征。心率加快，可達(dá)150~200次/分。肺部可聞及呼氣相哮鳴音，亦可聞及中細(xì)濕啰音，叩診可呈過清音，可觸及肝和脾。重度喘憋者可有PaO2降低，PaCO2升高。兒科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)第四十五頁，共五十頁。（一）血常規(guī)、咽拭子（二）胸部X線檢查(jiǎnchá)（三）血氣分析兒科學(xué)（第