關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案【關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案】為全面貫徹落實(shí)衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和深化“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的醫(yī)院管理年”等活動(dòng)精神，認(rèn)真組織實(shí)施省衛(wèi)生廳《浙江省醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃活動(dòng)方案》，按照醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。根據(jù)《浙江省醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃活動(dòng)方案》(浙衛(wèi)發(fā)【2017】162號(hào))精神，結(jié)合我市實(shí)際，特制定《溫州市醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃活動(dòng)實(shí)施方案》。一、指導(dǎo)思想堅(jiān)持“民本衛(wèi)生、和諧衛(wèi)生”發(fā)展理念，緊緊圍繞醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，深化醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)造和諧執(zhí)業(yè)環(huán)境，保障醫(yī)療安全，提高群眾滿(mǎn)意度。二、活動(dòng)目標(biāo)及范圍《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃》活動(dòng)周期：以三年為一個(gè)周期，本周期確定為2017年8月至2018年12月;活動(dòng)目標(biāo)：提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和群眾滿(mǎn)意度;活動(dòng)范圍：全市各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)在二級(jí)以上(含二級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開(kāi)展。三、組織管理市衛(wèi)生局成立《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃》暨“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“醫(yī)院管理年”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)領(lǐng)導(dǎo)小組，見(jiàn)附件)，負(fù)責(zé)制定全市《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃活動(dòng)實(shí)施方案》并組織實(shí)施。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處。各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局要成立本級(jí)《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃》活動(dòng)組織機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制定本轄區(qū)《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃》活動(dòng)工作方案并組織實(shí)施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃》領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，具體管理本院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作，制定活動(dòng)計(jì)劃，明確工作責(zé)任，落實(shí)各項(xiàng)措施。四、活動(dòng)內(nèi)容持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的更注重過(guò)程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量管理理論，是從細(xì)節(jié)著手，層層緊扣的一種質(zhì)量管理模式?！夺t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃》主要是完善和建立四大體系內(nèi)容，分別為：建立完善質(zhì)量管理組織體系、改進(jìn)質(zhì)量評(píng)估考核體系、建立質(zhì)量信息報(bào)告分析體系和創(chuàng)建質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系。(一)進(jìn)一步建立健全質(zhì)量管理組織體系各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人,成立以院長(zhǎng)為主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，全面負(fù)責(zé)本院的醫(yī)療質(zhì)量組織領(lǐng)導(dǎo)工作;要強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理科室功能，特別要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)科建設(shè)，應(yīng)按實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)≥1：100的比例配齊配強(qiáng)醫(yī)務(wù)管理工作人員，醫(yī)務(wù)科要充分行使醫(yī)療質(zhì)量綜合協(xié)調(diào)管理職能;相關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)管理科室要各司其職，全力配合，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理水平的提高。醫(yī)院要健全完善各專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)控小組，包括病歷、院內(nèi)感染、護(hù)理、藥事、設(shè)備等5項(xiàng)基礎(chǔ)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控小組，同時(shí)還應(yīng)結(jié)合已核準(zhǔn)的診療科目，建立急診、臨床檢驗(yàn)、放射、麻醉、口腔、病理、血透、腫瘤、中醫(yī)病歷、中藥飲片、中醫(yī)護(hù)理等特殊專(zhuān)業(yè)質(zhì)控小組;科主任要全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，各科室需設(shè)立兼職質(zhì)控員。進(jìn)一步建立健全市、縣、院三級(jí)醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，落實(shí)質(zhì)控機(jī)構(gòu)的管理制度，完善機(jī)構(gòu)運(yùn)作機(jī)制。明確質(zhì)控專(zhuān)家對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的主體地位，重視和采納質(zhì)控專(zhuān)家有效的建議，充分發(fā)揮各級(jí)各類(lèi)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的作用。同時(shí)，要加強(qiáng)各類(lèi)醫(yī)療質(zhì)控機(jī)構(gòu)的建設(shè)，衛(wèi)生行政部門(mén)要給予必要的活動(dòng)經(jīng)費(fèi)，掛靠單位要積極支持質(zhì)控中心的工作，提供必要的工作環(huán)境、器材等保障措施，不斷提升全市醫(yī)療質(zhì)量，從而形成功能完善、網(wǎng)絡(luò)健全的全市醫(yī)療質(zhì)量控制、管理和改進(jìn)體系。(二)進(jìn)一步改進(jìn)質(zhì)量評(píng)價(jià)考核體系各地各單位要認(rèn)真貫徹落實(shí)各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)制定和頒布的管理規(guī)范、診療指南和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。積極執(zhí)行《浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與診療技術(shù)規(guī)范》系列叢書(shū)的要求;積極研究臨床診療路徑和單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn);積極學(xué)習(xí)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，全面提升醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估水平。要不斷改進(jìn)和創(chuàng)新質(zhì)量評(píng)估方法。建立醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度，形成人人參與質(zhì)量管理的氛圍;鼓勵(lì)引進(jìn)相關(guān)管理工具并結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量管理特點(diǎn)，創(chuàng)新質(zhì)量管理方式;探索多種形式的檢查、評(píng)估和考核方法;實(shí)行質(zhì)量管理專(zhuān)家準(zhǔn)入制度，建立健全各級(jí)各類(lèi)質(zhì)量評(píng)估、評(píng)審專(zhuān)家?guī)?。各市?jí)質(zhì)量控制中心應(yīng)在每年初將醫(yī)療質(zhì)量控制管理及評(píng)價(jià)方法上報(bào)市衛(wèi)生局。(三)加快建立質(zhì)量信息報(bào)告分析體系建立質(zhì)量信息報(bào)告、收集、分析和研判制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題;實(shí)行質(zhì)量信息的反饋、通報(bào)制度，及時(shí)消除影響醫(yī)療質(zhì)量的各種因素。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)要全面收集本院醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)信息，針對(duì)問(wèn)題積極采取有效應(yīng)對(duì)措施，并定期將質(zhì)量信息上報(bào)至同級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén);各個(gè)質(zhì)控中心負(fù)責(zé)收集專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域質(zhì)量信息，在正確研判和分析的基礎(chǔ)上，針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的質(zhì)量問(wèn)題提出改進(jìn)建議，并及時(shí)將質(zhì)控管理信息上報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和上級(jí)質(zhì)控中心;衛(wèi)生行政部門(mén)要組織專(zhuān)家定時(shí)研判和分析本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量信息，及時(shí)制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，確定質(zhì)量控制重點(diǎn)，通報(bào)重大質(zhì)量事件。(四)建立健全質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系充分依托各級(jí)各類(lèi)質(zhì)控中心、技術(shù)指導(dǎo)中心和相關(guān)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、學(xué)會(huì)，建立質(zhì)量管理培訓(xùn)制度，開(kāi)展質(zhì)量管理培訓(xùn)工作;充分利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立質(zhì)量培訓(xùn)的數(shù)字化教育平臺(tái);培養(yǎng)和選拔一批質(zhì)量管理骨干，建立一支管理培訓(xùn)的師資隊(duì)伍，發(fā)揮其在全員培訓(xùn)中的主力軍作用。同時(shí)，要在醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)踐中，及時(shí)總結(jié)和推廣質(zhì)量管理的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，樹(shù)立典型，開(kāi)展示范教育。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分利用自身的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，有計(jì)劃組織本單位醫(yī)務(wù)人員，特別低年資醫(yī)務(wù)人員，開(kāi)展多種形式的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，養(yǎng)成一種勤學(xué)習(xí)多動(dòng)腦的好習(xí)慣，不斷豐富醫(yī)院文化建設(shè)。四個(gè)體系相互結(jié)合、相輔相成，在完善自身體系建設(shè)的基礎(chǔ)上，同時(shí)促進(jìn)其它體系的完善，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理的不斷改進(jìn)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。五、重點(diǎn)工作根據(jù)省衛(wèi)生廳要求，本周期活動(dòng)期間要緊緊圍繞《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃》活動(dòng)的主要內(nèi)容，重點(diǎn)開(kāi)展以下八方面工作。(一)貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全本單位醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案;對(duì)開(kāi)展的第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理，做好第二類(lèi)和第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作;醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立手術(shù)分級(jí)管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法上報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)備案，對(duì)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過(guò)后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。衛(wèi)生行政部門(mén)將對(duì)開(kāi)展以下3類(lèi)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行重點(diǎn)督查：一是尚不成熟或存在較多倫理問(wèn)題的;二是須由衛(wèi)生行政部門(mén)準(zhǔn)入但未經(jīng)過(guò)準(zhǔn)入;三是未取得相關(guān)診療科目的。督查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展以上醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，將嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)予以處罰。(二)實(shí)施單病種質(zhì)量管理和臨床路徑單病種質(zhì)量控制是規(guī)范臨床診療行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施。各地各單位要積極落實(shí)衛(wèi)生部制定的急性心機(jī)梗死，心力衰竭，肺炎(住院)，腦梗死，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等6個(gè)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)和急性單純性闌尾炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宮平滑肌瘤、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)和老年型白內(nèi)障等8個(gè)病種的臨床路徑。全市二級(jí)以上醫(yī)院要認(rèn)真推廣應(yīng)用單病種質(zhì)量控制指標(biāo)和臨床路徑這項(xiàng)工作，三級(jí)綜合性醫(yī)院要首先啟動(dòng)，衛(wèi)生行政部門(mén)要加大推進(jìn)力度。要重點(diǎn)檢查和評(píng)價(jià)三級(jí)綜合性醫(yī)院執(zhí)行6項(xiàng)單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評(píng)價(jià)指標(biāo)和8個(gè)病種的臨床路徑的情況，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步推廣應(yīng)用。(三)狠抓重點(diǎn)領(lǐng)域質(zhì)量管理工作推進(jìn)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)年度“患者安全目標(biāo)”的實(shí)施，加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域的質(zhì)量控制管理，各地各單位要加大落實(shí)的力度，不斷完善質(zhì)量管理與技術(shù)規(guī)范。重點(diǎn)抓好以下方面的質(zhì)量管理工作：1.全面加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期或不定期開(kāi)展新生兒病房、血液透析室、重癥監(jiān)護(hù)室、感染性疾病科、血液科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門(mén)的檢查，梳理重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染管理工作中存在的困難和問(wèn)題，及時(shí)消除質(zhì)量安全隱患，堅(jiān)決控制重大醫(yī)院感染事件發(fā)生。2.建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制、規(guī)范麻醉工作流程、做好麻醉術(shù)前充分準(zhǔn)備，加強(qiáng)對(duì)患者麻醉術(shù)中和術(shù)后的監(jiān)護(hù)，實(shí)施全程的、規(guī)范的麻醉復(fù)蘇監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)解決各種麻醉意外和并發(fā)癥。3.貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，嚴(yán)格控制Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。要建立完善藥事查房制度，密切藥事與臨床相結(jié)合。4.加強(qiáng)臨床用血監(jiān)管，完善血液冷鏈管理程序，分析重點(diǎn)科室用血情況，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)用血、合理用血。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視輸血科(血庫(kù))的建設(shè)，加強(qiáng)制度的落實(shí)和硬件的配置。市衛(wèi)生局要出臺(tái)臨床用血管理制度，規(guī)范臨床用血，要經(jīng)常性組織對(duì)二級(jí)以上醫(yī)院臨床用血的檢查，保證用血安全。5.加強(qiáng)急診管理，完善急診服務(wù)流程，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)急診、重危病人的處置能力，提高急診醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)水平。對(duì)從事急診的醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，制定二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診檢查標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)務(wù)人員上崗培訓(xùn)制度，采取多種形式向社會(huì)普及急救知識(shí)，提高全民自我急救能力。6.實(shí)施《手術(shù)安全核對(duì)表》制度。加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士間的有效配合與溝通，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生，確保手術(shù)安全管理制度的落實(shí)。7、嚴(yán)格按照《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，積極開(kāi)展院內(nèi)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不合要求，要與績(jī)效考核相掛鉤，加大獎(jiǎng)懲力度，保證病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)水平。(四)努力實(shí)施《浙江省醫(yī)院門(mén)診管理暫行辦法》醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《浙江省醫(yī)院門(mén)診管理暫行辦法》要求，堅(jiān)持以病人為中心，優(yōu)化門(mén)診服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境和服務(wù)體驗(yàn)，合理安排出診醫(yī)務(wù)人員，確保門(mén)診工作的正常運(yùn)行;明確門(mén)診管理部門(mén)職責(zé),落實(shí)門(mén)診管理核心制度、質(zhì)量管理監(jiān)控和獎(jiǎng)懲制度。推行門(mén)診實(shí)名掛號(hào)制度，特別是專(zhuān)家門(mén)診和專(zhuān)家特需門(mén)診必須實(shí)行實(shí)名掛號(hào);推行電話(huà)預(yù)約、網(wǎng)上預(yù)約、雙向轉(zhuǎn)診預(yù)約等多種掛號(hào)形式，方便群眾就醫(yī)。三級(jí)醫(yī)院要完善各項(xiàng)制度，年內(nèi)全面實(shí)行，逐步向二級(jí)醫(yī)院推廣。衛(wèi)生行政部門(mén)將對(duì)《辦法》執(zhí)行情況進(jìn)行督查，并邀請(qǐng)社會(huì)人士和媒體參與監(jiān)督，以進(jìn)一步推進(jìn)門(mén)診服務(wù)流程改善，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率。(五)落實(shí)《護(hù)士條例》，重視護(hù)理安全管理認(rèn)真貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》、《浙江省實(shí)施<中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2015-2020年)>方案》，切實(shí)維護(hù)護(hù)士合法權(quán)益，保障病人安全。衛(wèi)生行政部門(mén)要對(duì)《護(hù)士條例》的落實(shí)情況進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)督查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照要求，增加護(hù)士數(shù)量，達(dá)到護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)。貫穿“以病人為中心”的整體護(hù)理理念，重視基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，為病人提供全方位、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。加強(qiáng)病情觀察，正確實(shí)施各種治療、護(hù)理措施，強(qiáng)化護(hù)患溝通，同時(shí)為病人提供良好的生活護(hù)理服務(wù)和康復(fù)、健康指導(dǎo)。完善醫(yī)院內(nèi)部護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)機(jī)制，及時(shí)反饋整改，達(dá)到促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。努力提高醫(yī)院基礎(chǔ)護(hù)理合格率等各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理指標(biāo)的實(shí)現(xiàn)度，切實(shí)降低護(hù)理并發(fā)癥及以護(hù)理為主要原因所致醫(yī)療事故的發(fā)生率。實(shí)施《浙江省專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)方案(試行)》，通過(guò)專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)，探索建立以崗位需求為導(dǎo)向的護(hù)理人才培養(yǎng)模式，形成較為完善的在職護(hù)士培養(yǎng)體系，提高護(hù)理人員專(zhuān)科業(yè)務(wù)素質(zhì)，適應(yīng)診療技術(shù)的發(fā)展，為病人提供專(zhuān)業(yè)化服務(wù)，提高對(duì)疑難癥、急危重癥患者的.護(hù)理水平。三級(jí)醫(yī)院和部分二級(jí)甲等醫(yī)院要積極選送護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)，力爭(zhēng)在3年內(nèi)達(dá)到每科室至少有1名專(zhuān)科護(hù)士。(六)強(qiáng)化對(duì)各級(jí)各類(lèi)質(zhì)控中心的管理貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法(試行)》的要求，各質(zhì)控中心要在職責(zé)范圍內(nèi)，每年至少2次對(duì)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)質(zhì)量考核，各市級(jí)質(zhì)控中心負(fù)責(zé)二級(jí)以上(含二級(jí))醫(yī)院的專(zhuān)業(yè)質(zhì)控督查，各縣級(jí)質(zhì)控分中心負(fù)責(zé)二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)質(zhì)控督查，各質(zhì)控中心要客觀、公正地出具質(zhì)控報(bào)告并對(duì)報(bào)告負(fù)責(zé)。督查情況、質(zhì)控報(bào)告應(yīng)以書(shū)面形式告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)抄報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)依據(jù)。質(zhì)控體系不健全的縣(市、區(qū))，應(yīng)加快完善建立相應(yīng)的質(zhì)控中心。對(duì)我市已成立的16個(gè)市質(zhì)控中心所涉及的專(zhuān)業(yè)，如在縣(市、區(qū))衛(wèi)生局所轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有超過(guò)3所(含3所)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置該專(zhuān)業(yè)的，縣(市、區(qū))衛(wèi)生局應(yīng)組建該專(zhuān)業(yè)的質(zhì)控分中心。對(duì)沒(méi)有達(dá)到3所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)，可統(tǒng)一納入市質(zhì)控中心的質(zhì)控范疇。各縣(市、區(qū))務(wù)必于2017年11月30日前成立相應(yīng)質(zhì)控分中心。各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局應(yīng)將本轄區(qū)組建專(zhuān)業(yè)質(zhì)控分中心的完成情況(或成立專(zhuān)業(yè)質(zhì)控分中心的文件)于2017年12月15日前上報(bào)至市衛(wèi)生局醫(yī)政處。我局將采取多種形式全面評(píng)估市級(jí)質(zhì)控中心的質(zhì)控管理工作，建立質(zhì)控中心退出機(jī)制，對(duì)質(zhì)控工作開(kāi)展不力或不能充分發(fā)揮中心對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量指導(dǎo)作用的，停止其質(zhì)控工作資格，限期整改或取消其資格，重新選定。并根據(jù)相關(guān)要求，考慮通過(guò)公開(kāi)競(jìng)聘的方式，在全市范圍內(nèi)重新選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)市級(jí)質(zhì)控工作(市級(jí)技術(shù)指導(dǎo)中心參照管理)。各縣(市、區(qū))衛(wèi)生行政部門(mén)也要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)所屬質(zhì)控中心的管理，建立制度、規(guī)范運(yùn)行、發(fā)揮作用。(七)創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度醫(yī)療質(zhì)量觀察員是指經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)、參與醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)和管理工作、能對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中存在的問(wèn)題提出改進(jìn)的建議和意見(jiàn)、推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理水平提高的員工。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度，制定醫(yī)療質(zhì)量觀察員的入選、考評(píng)和退出機(jī)制，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量觀察員進(jìn)行培訓(xùn)，并逐步發(fā)揮其醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督的作用。三級(jí)醫(yī)院在年內(nèi)要開(kāi)始建立醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度，對(duì)入選的醫(yī)療質(zhì)量觀察員報(bào)市衛(wèi)生局，并逐步向二級(jí)醫(yī)院推廣。衛(wèi)生行政部門(mén)將依靠這支隊(duì)伍開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和安全的檢查評(píng)估工作，對(duì)通過(guò)培訓(xùn)、具有較強(qiáng)業(yè)務(wù)能力、管理評(píng)估能力的觀察員推薦為省、市級(jí)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估員、檢查員和等級(jí)醫(yī)院評(píng)審員。(八)充分利用各項(xiàng)醫(yī)院評(píng)價(jià)工作載體各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要充分利用執(zhí)業(yè)驗(yàn)收、定期校驗(yàn)、日常評(píng)價(jià)及等級(jí)評(píng)審等各項(xiàng)工作載體，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院評(píng)價(jià)工作，提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平。要嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及實(shí)施細(xì)則，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)驗(yàn)收;要貫徹實(shí)施衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)管理辦法(試行)》和省衛(wèi)生廳《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)管理工作的通知》，充分發(fā)揮校驗(yàn)職能，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)、診療科目，把好機(jī)構(gòu)、科目準(zhǔn)入關(guān)。有效發(fā)揮醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的推動(dòng)作用和對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合能力的評(píng)價(jià)作用，活動(dòng)周期內(nèi)根據(jù)省衛(wèi)生廳要求，做好三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的督查和預(yù)評(píng)工作，完成第三輪二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審;同時(shí)做好專(zhuān)科醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備工作。六、活動(dòng)步驟(一)動(dòng)員部署階段(2017年8月-9月)完成《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃》活動(dòng)的準(zhǔn)備、動(dòng)員和組織發(fā)動(dòng)工作。(二)組織實(shí)施階段(2017年10月-2018年12月)1.貫徹落實(shí)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“醫(yī)院管理年”活動(dòng)，全面實(shí)施《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃》。2.年度重點(diǎn)。根據(jù)方案的總體要求，結(jié)合年度醫(yī)政工作重點(diǎn)，確定年度質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)內(nèi)容，切實(shí)抓緊、抓實(shí)、抓深、抓透。3.檢查指導(dǎo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極實(shí)施，迎接考查。三級(jí)醫(yī)院要每年接受省衛(wèi)生廳對(duì)開(kāi)展活動(dòng)情況的督查、評(píng)價(jià)，市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)院的督查、評(píng)價(jià)、檢查和指導(dǎo)，確保實(shí)施效果。(三)總結(jié)交流1.年度總結(jié)?？h(市、區(qū))衛(wèi)生局、市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年要及時(shí)將活動(dòng)進(jìn)展情況、檢查結(jié)果和活動(dòng)總結(jié)上報(bào)市衛(wèi)生局《醫(yī)療質(zhì)量持